Переломы позвоночника смэ

Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга. Клиническая картина переломов позвоночника зависит от их расположения и от того, сопровождаются ли они повреждением спинного мозга. Наиболее опасны для жизни переломы в верхнем шейном отделе позвоночника, поскольку травмирование спинного мозга в этом отделе приводит к отключению регуляции витальных функций организма. Диагностика переломов позвоночника включает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ позвоночника, электронейрографию и пр.

Общие сведения

Анатомия позвоночника

Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках. Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).

Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.

Причины

Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).

Классификация

Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.

Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.

Переломы шейного отдела

Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.

Переломы первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.

Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков. О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).

Переломы второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.

При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.

Травматический спондилолистез II шейного позвонка

Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло).

Обычно в результате такой травмы происходит перелом дуги II шейного позвонка в сочетании со смещением его тела кпереди. Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.

Переломы III-VII шейных позвонков

Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.

Диагностика переломов шейных позвонков

Для подтверждения перелома первого шейного позвонка выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков производится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях.

Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника

При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызывать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо предельно бережно и аккуратно. Пациента укладывают на спину на носилки. Шею фиксируют специальным воротником. Голову пострадавшего нельзя тянуть или поворачивать.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.

Переломы грудных и поясничных позвонков

Компрессионные переломы позвоночника

Самая распространенная разновидность переломов позвоночника. Возникает в результате сдавления позвонка (при прыжке с высоты, падении на ягодицы). Характеризуется уменьшением высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонка.

Риск возникновения компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин в возрасте старше 80 лет на рентгенограммах выявляются признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом больные травмируются во время незначительного падения и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.

Патологические компрессионные переломы позвоночника нередко возникают при метастазировании злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазом позвонок ломается в результате минимальной травмы.

Оскольчатые переломы позвоночника

Наблюдаются реже. Самый тяжелый вид оскольчатого перелома позвоночника – взрывной перелом, при котором происходит раскалывание тела позвонка на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы являются следствием падения со значительной высоты, производственной или автодорожной травмы.

Симптомы переломов позвоночника

При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) больной предъявляет жалобы на боль в спине, усиливающуюся при движениях корпуса. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров спинной борозды, незначительный отек или некоторая выпуклость в области повреждения. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвоночника наблюдается иррадиация болей в живот, симулирующая картину «острого живота».

Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение промежутка между ними. Характерный симптом перелома позвоночника – боль в месте перелома при осторожном надавливании на голову больного. Самостоятельно этот признак проверять не следует, поскольку излишнее давление при нестабильном переломе позвонков может стать причиной смещения отломков.

Нарушения движений, чувствительности или функции тазовых органов свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно становятся оскольчатые переломы позвонков и достаточно редко – тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением высоты позвонка.

Осложнения

Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.

У пожилых пациентов возможно возникновение «старческого горба» – характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.

Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.

Диагностика

Диагноз подтверждается результатами рентгенографии в переднезадней и боковой проекции. При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводят КТ (компьютерную томографию), которая позволяет увидеть как переломы костей, так и повреждения мягкотканных структур. Для диагностики повреждений корешков и спинного мозга используют МРТ позвоночника.

КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничного позвонка без смещения.

Лечение

При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев.

Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятся операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов.

Источник

Перелом – нарушение анатомической целости кости. Переломы образуются в результате разрыва костной ткани от растяжения, вызванного сгибанием, сжатием, сдвигом, скручиванием, отрывом. Признаками перелома являются деформация части тела и необычная подвижность, в случае открытого перелома – костные осколки в ране и кровотечение.

Виды переломов плоских костей:

линейные (криволинейные) трещины;
вдавленные – дырчатые, террасовидные, оскольчатые. Виды переломов трубчатых костей:
линейные (криволинейные) трещины;
вколоченные (сплющивание кости);
винтовые;
отрывные;
поперечные;
косые;
продольные;
оскольчатые.

Судебно-медицинское значение переломов заключается в возможности установления факта травмы и тупого характера воздействия, места приложения травмирующей силы, формы и размеров ударяющей поверхности тупого предмета по переломам плоских костей.

Прямые переломы возникают в точке приложения травмирующего предмета и связаны с местными (локальными) деформациями костей.

Непрямые переломы образуются на некотором расстоянии от точки приложения силы и обусловлены отдаленными деформациями. Переломы длинных трубчатых костей чаще всего образуются от сдвига, изгиба, сжатия и кручения.

Перелом от сдвига (среза) обычно возникает при резких поперечно направленных центростремительных ударах значительной силы (удар ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета). Такой перелом всегда локальный (прямой); характеризуется поперечным смещением одного фрагмента костной ткани относительно другого.

Перелом от изгиба (или, в случае свода черепа, от уплощения) может формироваться от поперечно направленных динамических и статических нагрузок, особенно при условии фиксации кости, в результате продольного давления на нее, а также при сгибании кости. Переломы от изгиба могут быть прямыми и непрямыми. Изгиб кости приводит к изменению механических напряжений: на выпуклой стороне изгиба кость испытывает растяжение, на вогнутой – сжатие. Перелом начинает формироваться со стороны растяжения и далее, направляясь к зоне сжатия, раздваивается, формируя отломок треугольной формы.

По расположению зон растяжения и сжатия можно установить направление и точку приложения травмирующей силы, что определяет особое экспертное значение этих признаков.

Со стороны растяжения плоскость перелома расположена отвесно, поперечно к длиннику кости, она ровная, мелкозернистая или гладкая; линия перелома всегда одинарная, может быть поперечной или косопоперечной, но при этом остается прямолинейной; края перелома ровные или мелкозубчатые, без дефектов и расщепления, плотно сопоставляются при сведении отломков; костных фрагментов и дополнительных трещин нет.

Со стороны сжатия плоскость перелома косая, поверхность ее зубчатая или ступенчатая; зубцы наклонены в сторону приложения травмирующей силы; линия перелома проходит ниже либо выше линии растяжения, может быть расположена в косопродольном направлении, но чаще зигзагообразная; края перелома крупнозубчатые, с участками выкрашивания и мелкими дефектами костной ткани с отломками.

В результате продольной нагрузки на кость в зоне сжатия компактное костное вещество обоих фрагментов может валикообразно вспучиваться с продольным расщеплением, отгибанием и смятием краев или, наоборот, желобовидно погружаться в губчатое вещество; могут обнаруживаться свободные отломки и дополнительные продольные трещины (цв. вклейка).

Перелом от сжатия возникает в случае сжатия кости по длине, когда силы приложены к концам. В центре поперечник кости увеличивается, приводя к смятию и вспучиванию компактного и губчатого костного вещества. Такие переломы всегда отдаленные, обозначаются как «вколоченные». Обычно встречаются при падении на плоскости на выпрямленную руку и при падении с большой высоты на ноги.

Перелом от кручения формируется при вращении кости вокруг продольной оси с фиксацией одного ее конца. Этот механизм лежит в основе винтообразных (спиралевидных) переломов.

Переломы ребер могут возникать вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания.

Прямые переломы ребер, как правило, возникают от удара тупым пред- метом с ограниченной поверхностью. В зоне контактного воздействия ребро разгибается. При этом наружная компактная пластина испытывает сжатие, а внутренняя – растяжение с формированием соответствующих признаков. Нередко при разгибании ребра отломки кости могут вызвать разрыв реберной плевры и легкого. В проекции прямых переломов ребер на коже, в подкожной жировой клетчатке и поверхностных мышцах, как правило, определяются повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний.

Непрямые переломы ребер образуются в результате сдавления грудной клетки преимущественно в переднезаднем направлении. Ребра повреждаются в местах наибольшего сгибания вследствие растяжения наружной компактной пластинки и сжатия внутренней. В проекции переломов ребер повреждения мягких тканей, как правило, не определяются.

Переломы грудины и лопаток чаще возникают в результате непосредственного травматического воздействия.

Таз. Для перелома тазовых костей необходима очень сильная внешняя нагрузка. При ударных воздействиях наибольшие разрушения костей происходят непосредственно в месте приложения силы (прямые переломы). Сдавление таза характеризуется образованием двусторонних двойных прямых (в зонах приложения силы) и непрямых переломов.

Переломы позвоночника. От непосредственного воздействия травмирующего предмета формируются местные оскольчатые переломы тел и отростков отдельных позвонков. Отдаленные компрессионные переломы тел позвонков связаны с действием сил по оси позвоночника. Чрезмерно резкое сгибание (разгибание) позвоночника в шейном отделе («хлыстовая травма») может сопровождаться смещением позвонков, разрывами связочного аппарата и повреждением спинного мозга.

Переломы черепа. По морфологическим особенностям различают линейные (криволинейные) трещины и вдавленные переломы. Переломы формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. В результате местной деформации в точке приложения силы происходит уплощение кости с растяжением внутренней компактной пластины (ВКП) и сжатием наружной. Перелом начинается с ВКП и направляется к наружной, формируя сквозную трещину. Продолжающееся давление увеличивает площадь местной деформации, формируя вдавленный перелом, по которому можно определить травму и размеры ударяющего

предмета:

при ударе удлиненным предметом (с ребром или боковой поверхностью предмета удлиняющейся формы) продолжающееся после формирования линейной трещины давление вызывает образование двух (или более) дуговидных выпуклых трещин, формирующих два и более обломка, которые погружаются в полость черепа;
при ударе предметом с широкой травмирующей поверхностью в результате уплощения большого участка кости образуется несколько линейных пересекающихся (радиальных) трещин. Продолжающееся давление вызывает прогибание разделенных радиальными трещинами участков кости с образованием циркулярных трещин, формирующих костные обломки треугольной и трапециевидной формы (паутинообразный перелом).
при ударе предметом с ограниченной ударяющей поверхностью (площадью менее 16 см3) формируются дырчатые переломы, форма и размеры которых соответствуют форме и размеру травмирующей поверхности. Если удар направлен под острым углом, то вследствие неравномерного давления ограниченной поверхности травмирующего предмета образуются террасы – осколки, расположенные один над другим в виде ступенек (террасовидный перелом).

Переломы основания черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а переломы его свода – при ударах в лобную область. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении перелом одинаково часто определяется в костях свода и основания черепа.

В прямой связи с переломами свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета чаще сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными, иногда с диффузным аксональным повреждением мозга.

Образования трещин черепа:

1 – от уплощения; 2 – от перегиба; 3 – от распора; 4 – от сгиба;

5 – от растрескивания.

Источник