Переломы пяточной кости монографии научные статьи работы

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Кононова К.Ю. 1 Глухов Д.В. 1 Бердюгин К.А. 1 Челноков А.Н. 1

1 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздрава России

Статья посвящена оригинальной авторской методике оперативного лечения внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости. Традиционно данная патология относится к категории тяжелых повреждений, лечение которых связано с наличием множества осложнений, самым серьезным из которых является местное воспаление, приводящее в ряде случаев к тяжелым нагноениям. Предложенная методика заключается в проведении первым этапом дистракционного остеосинтеза нижней трети голени и стопы, направленного на устранение смещения отломков пяточной кости. Вторым этапом выполняется закрытая элевация импрессированной суставной поверхности и окончательная репозиция пяточной кости через минидоступ и фиксация отломков стержнем с блокированием. У всех прооперированных пациентов (33 больных, 39 операций) в срок 2,5-3 мес. достигнута консолидация пяточной кости с восстановлением опорной функции конечности, сохранена коррекция положения отломков кости, достигнутая во время операции. Ни в одном случае инфекционных осложнений в виде нагноений, краевых некрозов кожи не зафиксировано.

перелом пяточной кости

оперативное лечение

1. Asik M., Sen C. Surgical management of intraarticular fractures of the calcaneus // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2002. – Vol.122, № 6. – P. 354-359.

2. Coughlin M. J., Mann R.A., Salzmann C.L. Surgery of the foot and ankle. – 8th ed. – 2007. – Vol. 11. – 2061 p.

3. Ebraheim N.A., Mehalik J.N., Rezcallah A.T. Internal Architecture of the Calcaneus: Implication for Calcaneus Fractures // J.foot and ankle surgery. – 2000. – Vol. 21., № 1. – Р. 323-325.

4. Hutchinson F., Huebener M.K. Treatment of the os calcis fracture by open reduction and internal fixation // Clin. Orthop. – 1993. – Vol. 290. – P. 41-46.

5. Sanders R. [et al.] Results using a prognostic computed tomography scan classification // Clin. Orthop. – 1993. – Vol. 290. – P. 87-95.

Переломы пяточной кости составляют 1,1-2,9 % от всех повреждений костей скелета и 40-60 % от всех переломов костей стопы (M.J. Coughlin, 2007). Около 75 % из них являются внутрисуставными (R. Sanders, 1993). По данным различных авторов первичный выход на инвалидность при переломах пяточной кости составляет от 15 до 78 % (F. Hutchinson, 1993). Около 90 % больных данной категории – это люди молодого и трудоспособного возраста от 18 до 55 лет (F. Hutchinson, 1993). Даже при использовании современных методов репозиции и фиксации неудовлетворительные исходы лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости варьируют от 13 до 80,5 % (N.A. Ebraheim et al., 2000; M. Asik, 2002). Это ставит перед травматологами-ортопедами проблему поиска более эффективных методов лечения различных типов переломов пяточной кости.

Материалы и методы исследования

По представленной методике в травматологическом отделении ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздрава РФ в 2013-2014 гг. выполнено 39 операций у 33 пациентов в возрасте от 22 до 62 лет с внутрисуставными оскольчатыми переломами пяточной кости. Операции выполнялись в срок от 5 до 45 суток после получения травмы.

Операция состоит из двух этапов. Первый этап заключается в наложении дистракционного аппарата. Проводятся две спицы 1,8 мм во фронтальной плоскости: первая через нижнюю треть диафиза большеберцовой кости, вторая через бугор пяточной кости. Спицы фиксируются в дистракционном аппарате, выполненном из двух полуколец, соединенных между собой двумя телескопическими тягами. Особое расположение полуколец, фиксация спиц на концах полуколец, крепление кронштейнов для телескопических тяг обеспечивает тракцию пяточной кости в необходимом направлении с использованием минимального количества спиц и внешних опор при сохранении необходимого поля обзора для проведения рентгенологического и визуального контроля репозиции и фиксации. Второй этап – закрытая элевация импрессированной суставной поверхности и окончательная репозиция пяточной кости. Через разрез длиной до 1 см по латеральному краю ахиллова сухожилия в месте его прикрепления к пяточной кости под соответствующий фрагмент подводится элеватор, манипуляцией которым устраняется смещение, и выполняется провизорная фиксация спицами 1,5 мм. При сагиттальном раскалывании суставной фасетки целесообразно проведение одного-двух винтов субхондрально. Стержень вводится с дорзальной поверхности пяточной кости по ее оси через разрез до 2 см по предварительно сформированному остеотомом каналу. Далее через проколы кожи с помощью кондуктора выполняется запирание винтами с латеральной поверхности.

При закрытой технике репозиции ни у одного пациента не выполнялось замещение костных дефектов после элевации суставной поверхности, даже при значительных разрушениях пяточной кости.

В послеоперационном периоде внешняя иммобилизация не применялась. ЛФК голеностопного и подтаранного суставов назначалась с первых суток после операции. Двигательный режим – без опоры на поврежденную стопу до 2,5-3 месяцев после операции.

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом относительно небольшого срока применения метода, оценка результатов может носить лишь предварительный характер. Достоверно можно утверждать только то, что у всех прооперированных пациентов в срок 2,5-3 мес. достигнута консолидация пяточной кости с восстановлением опорной функции конечности. У всех пациентов сохранена коррекция положения отломков кости, достигнутая во время операции. Ни в одном случае инфекционных осложнений в виде нагноений, краевых некрозов кожи не зафиксировано.

Клинический пример

Пациент М., 1976 г.р., госпитализирован по поводу оскольчатых импрессионных переломов обеих пяточных костей (ОТА/АО 82-С2), травма получена при падении с высоты 3 м (рис. 1). Через 20 дней после травмы выполнена репозиция с использованием мини-доступов и закрытый внутрикостный остеосинтез пяточной кости. Первым этапом выполнена предварительная тракция (рис. 2). Из иллюстрации следует, что устройство не затрудняет доступ к задней и латеральной поверхностям пяточной кости, обеспечивая при этом постоянную тягу с заданным усилием.

Рис. 1. На рентгенограммах обеих стоп в боковой проекции и рентгенограмме пяточной кости в прямой проекции определяются оскольчатые импрессионные переломы обеих пяточных костей (ОТА/АО 82-С2)

Рис. 2. На стопу наложен дистракционный аппарат, операционное поле не перекрывается фрагментами конструкций

Под контролем ЭОПа из разреза длиной до 1 см латеральнее места прикрепления ахиллова сухожилия выполнена элевация суставной поверхности пяточной кости. Через разрез длиной до 2 см по дорсальной поверхности остеотомом сформирован канал, введен стержень на кондукторе и фиксирован проведенными через кондуктор винтами, после чего аппарат демонтирован.

Рис. 3. Элевация импрессированной суставной фасетки, формирование канала и введение фиксатора после элевации суставной поверхности

Кровопотеря составила 10 мл. Все выполненные операционные доступы не превысили 2 см, что позволило снять швы на 8 сутки при достижении первичного заживления раны.

Рис. 4. Внешний вид стопы при введении конструкций, вид стопы после демонтажа дистракционного аппарата

Рис. 5. На рентгенограммах обеих стоп в боковой проекции и рентгенограмме пяточных костей в аксиальной проекции определяются сросшиеся переломы обеих пяточных костей (ОТА/АО 82-С2)- срок после операции 3 месяца

Разработка движений в голеностопных суставах начата с первых суток после операции. В послеоперационном периоде пациент принимал только обезболивающие препараты в течение трех дней, дополнительной медикаментозной терапии не требовалось. Ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность начата с первых суток после операции до 2,5 месяцев. Дозированная нагрузка с доведением до полной назначена к 3 месяцам после оперативного лечения. Пациент реабилитирован полностью, исходом оперативного лечения доволен, приступил к труду по основному месту работы.

Вывод

Предлагаемый авторами способ оперативного лечения переломов пяточной кости является малотравматичным эффективным вариантом хирургического вмешательства, позволяющего профилактировать возможные типичные осложнения, такие как нагноения, и достигать сращения кости в физиологические сроки консолидации.

Рецензенты:

Герасимов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Екатеринбург;

Борзунов И.В., д.м.н., зам. декана лечебно-профилактического факультета, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Екатеринбург.

Работа поступила в редакцию 09.09.2014.

Библиографическая ссылка

Кононова К.Ю., Глухов Д.В., Бердюгин К.А., Челноков А.Н. НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-2. – С. 294-297;

URL: https://fundamental-re.ru/ru/article/view?id=35335 (дата обращения: 08.05.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

• Авторы
• Файлы
• Литература

Гарбуз И.Ф. 1

1 Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко

1. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. – изд. 2-е перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. – 328 с.

2. Бабоша В.А., Бодня А.И., Кривенко С.Н. Лечение больных с раздробленными переломами пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза // Вісн. ортопедії травматології та протезування, 2002. – № 1. – С. 11-14.

3. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология европейские стандарты диагностики и лечения, Москва, Книга плюс, 2002. – С. 397-408.

4. Корышков Н.А. Травма стопы: монография. – Ярославль, 2006. – 170 с.

5. Рахимов Д.С. Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков: дисс. … канд. мед. наук. – М., 2006. – С. 67-75.

6. Маслов В.В. Диагностика и лечение переломов пяточной кости: дисс. … канд. мед. наук: Нижний Новгород, 2007. – 154 с.

7. Халилов Рамазан Гамзат оглы. Лечение переломов пяточных костей у пострадавших при тяжелой механической и шокогенной травме. Дисс.… канд. мед. наук.: Санкт-Петербург, 2014. – 172 с.

8. Гарбуз И.Ф. Применение пластины с угловой стабильностью при лечении перелома пяточной кости // Вестник Приднестровского университета, 2016. – № 2. – С. 27-32.

9. Alexandr Vistovschii, Iurii Stavinschii, Vadim Madan, Eduard Hadirca, Gheorghe Croitor. Results of thalamic calcaneal fracture treatment. Al VIII-lea Congres national de ortopedie si traumatologie cu participare internationala. 12-14 octombrie 2016, Chisinau. p. 25.

Падение на ноги в зависимости от высоты и массы тала почти всегда заканчивается повреждением пяточной кости. Перелом пяточной кости происходит при падении в вертикальном положении вследствие удара о землю пяткой, и как следствие раздавливание и раздробление последней с разрушением суставных поверхностей [3, 4]. Одновременно может произойти повреждение других анатомических образований, которые выдерживают вес всего тела, как позвоночник, но часто в клинической картине доминирует один из полученных переломов, а другие выявляются в более поздние сроки.

Целью настоящей работы была детализация биомеханики перелома пяточной кости и основные этапы репозиции костных отломков пяточной кости с их остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 19 больных с диагнозом закрытый перелом пяточной кости со смещением отломков, которым было выполнено хирургическое лечение. Все больные были со свежими повреждениями. У 8-ми пострадавших были сломаны обе пяточные кости. У 11 была повреждена только одна пяточная кость. В 3-х случаях переломы пяточных костей сочетались с компрессионным переломом тел поясничных позвонков.

Биомеханика перелома пяточной кости. При падении с высоты сила тяжести тела, тянущая вниз, передается по оси через большеберцовую и таранную кости проходит через угол Гиссана, заднюю суставную фасетку пяточной кости, раздавливая её образует переднемедиальные и задне-латеральные фрагменты [6].

Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков. В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Травматическая энергия в дальнейшем приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессивного перелома с депрессией задней суставной фасетки. 75 % переломов пяточной кости являются внутрисуставными [1, 7].

С целью диагностики переломов пяточной кости производили рентгенологическое исследование голеностопного сустава в переднезадней и боковой проекции (с захватом пяточной кости), а в аксиальной проекции – только пяточной кости. В случаях, когда боли и припухлость распространялись в дистальную сторону стопы, делали еще две дополнительные проекции: переднезадней для таранно-ладьевидного сочленения, при этом стопа находилась в положении подошвенного сгибания и вторую проекцию, когда рентгеновский луч был направлен на пяточно-кубовидное сочленение, при этом стопа и голень ротировалась внутрь до 45 °.

На переднезадней проекции голеностопного сустава определялось наличие повреждений этого сустава, а также смещение отломков пяточной кости кнаружи или внутрь. Боковая проекция позволяла увидеть степень смещения суставных поверхностей и фрагментов пяточной кости. На рентгенограмме, выполненной в аксиальной проекции, визуализировались обе лодыжки, основание пятой плюсневой кости, боковые поверхности пяточной кости, в том числе и толстый отросток – опора таранной кости и задняя суставная поверхность пятки. На дополнительных двух проекциях, мы могли увидеть переломы в пяточно-кубовидном суставе и подвывих в таранно-ладьевидном, а также наличие или отсутствие перелома переднего отростка пяточной кости.

У всех пострадавших со свежей травмой при клиническом исследовании имели место боли и деформации контуров стопы, которые были обусловлены наличием гематомы и смещением костных фрагментов пяточной кости [3, 4, 6, 9]. Данные рентгенологического исследования были самые разнообразные.

После рентгенологического обследования и после оценки состояния отломков пяточной кости, мягких тканей зоны повреждения определяли тактику хирургического лечения больного с переломом пяточной кости.

Показания к оперативному лечению: смещение суставных поверхностей пяточной кости более 2 мм (или их ротация); открытые переломы пяточной кости; дисконгруентность в суставе; нарушение осевых взаимоотношений фрагментов пяточной кости; отсутствие медицинских противопоказаний (сахарного диабета, заболеваний сосудов нижних конечностей и др.); пациент в возрасте до 60 лет; пациент активно сотрудничающий с врачом; пациент не курит [1, 2, 5, 8].

Выбор метода остеосинтеза – остеосинтез отломков пяточной кости с металлической пластиной с угловой стабильностью.

Сроки операции открытой репозиции и фиксацией отломков металлической пластиной определяются в зависимости от состояния мягких тканей.

Хирургический доступ – наружный. Необходимо знать, что сурральный нерв, который встречается при выполнении доступа, а также 2 сухожилия малоберцовых мышц могут быть повреждены при разрезе. Во время рассечения тканей до надкостницы скальпель нужно держать строго перпендикулярно кости, чтобы не повредить перфорантные артерии. Затем лоскут отсепаровывается параллельно надкостнице. Лоскут откидывается в проксимальную сторону и пришивается к нижней трети голени, что обеспечивает хорошую визуализацию поврежденных анатомических структур стопы.

Репозиция отломков производится в следующем порядке: после освобождения наружной стенки пяточной кости определяется зона ее разрушения, выкраивается окошко и в него вводятся лапки дилататора. В обратном порядке, как произошла компрессия пяточной кости, раздвигая лапки дилататора, отодвигаем вверх таранную кость с верхней стенкой пяточной кости.

Паточная кость принимает обычную форму и положение, а костные отломки без особого усилия принимают правильное положение. При таком движении устраняется и смещение по ширине. Образовавшаяся пустота в пяточной кости, с целью профилактики последующего проседания «пустота» заполняется костным аутотрансплантатом, который вводится туго и плотно заполняет образовавшуюся полость (Изобретение, удостоверение № 1332). После всего произведенного адаптируется металлическая пластина с угловой стабильностью и фиксируются костные отломки.

Необходимость применения металлической пластиной с угловой стабильностью имеется всегда, так как это является еще одним подспорьем в отношении посттраматической деформации пяточной кости – шурупы пластины с угловой стабильностью не дают возможность просесть пяточной кости до максимального сращения костных отломков и реструктуризации костных трабекул пяточной кости.

Результаты. У всех (19) пациентов с переломами пяточной кости использовалась методика репозиции, которая повторяла в обратной последовательности биомеханику перелома с заполнением полости костным аутотрансплантатом и фиксацией костных отломков металлической пластиной с угловой стабильностью.

Выводы

1. При переломе пяточной кости репозиция костных отломков осуществляется при помощи дилататора, повторяя раздавливание пяточной кости в обратном направлении (приподымая таранную кость к верху с костной пластинкой пяточной кости) осуществляется репозиция костных отломков.

2. Операция открытой репозиции костных отломков пяточной кости с заполнением полости аутотрансплантатом и фиксацией металлической пластиной с угловой стабильностью эффективная, и патогенетична по механизму травмы.

3. Важна в послеоперационном периоде ранняя и корректная реабилитация, поздняя нагрузка.

Библиографическая ссылка

Гарбуз И.Ф. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ // Международный журнал экспериментального образования. – 2017. – № 5. – С. 14-16;

URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=11519 (дата обращения: 08.05.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник