Переломы пилона презентации
Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом Пилона)
В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.
СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
+
Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
+
На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПИЛОНА
+
Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.
Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.
Больше информации о лечении переломов большеберцовой кости.
Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.
ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ «ПИЛОНА» В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Пример 1
Пациент Н., 32 года, доставлен в клинику с места работы. С его слов, травма при падении со строительных лесов, с высоты около 2,5 метров. Приземлился на ноги. При осмотре определялись деформация и выраженный отек обеих конечностей. По внутренней поверхности левой голени была рана размером 3 на 6 см. Выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза обеих костей правой голени. Открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением отломков. Gustilo-Anderson II».
Следует обратить внимание, что переломы пилона чаще всего являются результатом так называемой «высокоэнергетической травмы», например, при падении с высоты, ДТП, занятиях экстремальными видами спорта.
Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.
VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.
На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.
На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.
Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.
Пример 2
Пациент, 36 лет, во время пожара выпрыгнул из окна второго этажа. Был доставлен в нашу клинику. После осмотра травматологом и выполнения рентгенограмм установлен диагноз: «Закрытый фрагментарный внутрисуставной перелом левой большеберцовой и малоберцовой кости со смещением отломков».
У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.
Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.
Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений. В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными. Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.
Пример 3
Пациентка, 36 лет, получила травму в результате ДТП. Сидела на переднем пассажирском кресле автомобиля, который врезался в отбойник на МКАД. При осмотре обращал на себя внимание выраженный отек правой ноги, деформация правого голеностопного сустава. Кожа багрово-синюшного цвета. После осмотра врача и рентгенографии был установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением отломков. Закрытый надсиндесмозный перелом нижней трети правой малоберцовой кости со смещением отломков».
В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.
Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.
Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.
На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Хирургическое лечение внутрисуставных переломов большеберцовой кости — от 49500 рублей до 99500 в зависимости от сложности перелома
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (эпидуральная анестезия)
- Остеосинтеза внутрисуставного перелома большеберцовой кости
- Расходные материалы и импланты (пластины и винты от ведущих мировых производителей)
* Анализы и послеоперационный ортез в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязка, снятие послеоперационных швов
- Введение препаратов гиалуроновой кислоты в коленный сустав при необходимости
Источник
1
Травмы дистального отдела голени и голеностопного сустава
2
Классификация повреждений: Повреждение связок голеностопного сустава Переломы дистального отдела большеберцовой кости Перелом лодыжек Вывих/подвывих таранной кости (вывих/подвывих стопы) Перелом таранной кости
3
Повреждение связок Механизм травмы: супинация, пронация или ротация. Клиника: возникает боль в голеностопном суставе. Отек более выражен в области наружной лодыжки. Симптом подвывиха свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок, при частичном повреждении волокон связок этот симптом отсутствует. Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях позволяет исключить перелом костей.
4
5
Лечение: При частичном разрыве волокон связок голеностопного сустава лечение проводят иммобилизацией сустава восьмиобразной повязкой на 5-14 суток. При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету (после спадания отека ее заменяют циркулярной гипсовой повязкой). В тяжелых случаях осуществляют хирургическое восстановление таранно- малоберцовой связки.
6
7
Переломы дистального отдела большеберцовой кости Внутри- и околосуставные переломы Около 1 % среди переломов всех локализаций и до 9 % среди всех переломов большеберцовой кости. Применение термина «перелом пилона» обусловлено тем, что pilon в переводе с французского обозначает «булава» или «трамбовка», а механизм травмы при данных повреждениях характеризуется ударом блока таранной кости, как булавой, о дистальный отдел большеберцовой кости.
8
Ошибки в диагностике и лечебной тактике переломов дистального отдела костей голени остаются достаточно частым явлением и обусловливают длительный период нетрудоспособности, а в ряде случаев приводят к инвалидизации.
9
Стандартом хирургического лечения при закрытых переломах является оперативное вмешательство, выполняемое из 2 доступов. Производятся отдельные доступы к малоберцовой и большеберцовой костям. Ключевыми моментами и задачами вмешательства являются: восстановление длины сегмента, осевых взаимоотношений, целостности суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости, стабильный остеосинтез. Технология стандартного оперативного вмешательства подразумевает следующую последовательность действий: 1. Реконструкция малоберцовой кости и ее стабильный остеосинтез. 2. Восстановление суставной поверхности большеберцовой кости. 3. Замещение образовавшегося костного дефекта костным аутотрансплантатом. 4. Фиксация фрагментов большеберцовой кости с использованием накостной пластины в качестве опорной
10
Перелом лодыжек Классификация: Пронационный (абдукционно- эверсионный) перелом: завершенный и незавершенный переломы Дюпюитрена; Супинационный (аддукционной- инверсионный) перелом: завершенный и незавершенный; перелом Потта-Десто (перелом заднего или переднего края большеберцовой кости).
11
Механизм травмы: непрямой. Диагностика: жалобы на боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги полностью нарушена при переломовывихе. При пронационном переломовывихе находится в вальгусном положении, при супинационом – в варусном положении. При переломе Потта-Десто определяется вывих стопы кзади или кпереди.
12
Клиника перелома Выраженный отек, гематома в области перелома Боль в области перелома Наличие деформации конечности Патологическая подвижность отломков Костная крепитация Болезненная нагрузка по оси конечности
13
Перелом наружной лодыжки со смещением по ширине и длине, разрыв дистального межберцового синдесмоза, разрыв дельтовидной связки с подвывихом стопы кнаружи
14
Перелом наружной, внутренней лодыжек, заднего края tibia – трехлодыжечный перелом
15
16
Лечение: Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномоментной. При переломах заднего края большеберцовой кости проводят скелетное вытяжение по Каплану. Хирургическое вмешательство показано при открытых переломах и при неэффективности закрытой репозиции (остеосинтез с помощью винтов и спиц).
17
Полимерный гипс Турбокаст и жёсткий пластиковый ортез
18
скелетное вытяжение по Каплану
19
Вывихи стопы Различают следующие виды вывихов с участием таранной кости: вывих таранной кости – вывих таранной кости происходит в голеностопном суставе, тараннопяточном и таранно-ладьевидном суставах, подтаранный вывих – вывих таранной кости происходит в таранно-пяточном и таранноладьевидном суставах, в то время как конгруэнтность голеностопного сустава сохранена.
20
21
Лечение: Для уточнения уровня повреждения, своевременного обнаружения сопутствующих переломов обязательно выполнение рентгенографии пораженной конечности в двух перпендикулярных проекциях. Вправление вывиха может проводиться под проводниковой анестезией или общим наркозом – от тог, насколько тщательно будет выполнена репозиция вывиха. После вправления выполняют контрольный снимок голени и стопы, а также накладывают гипсовую повязку или лонгету. Больному запрещают наступать на травмированную конечность на все время лечения – срок иммобилизации составляет от 2 до 12 недель (зависит от типа вывиха и уровня его расположения). В периоде реабилитации назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, комплекс ЛФК.
22
Вывихи таранной кости могут осложняться развитием нескольких серьезных нарушений. 1. Аваскулярный некроз таранной кости часто осложняет длительное лечение этих повреждений. 2. Потеря движений в голеностопном суставе и травматический артрит обычные явления после вывихов таранной кости. 3. Возможен ишемический некроз кожи вследствие давления подлежащей таранной кости
23
Источник