Переломы нижних конечностей актуальность
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Травмы опорно-двигательного аппарата и, в частности, переломы длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей являются одной из причин временной нетрудоспособности, а в ряде случаев и инвалидности больных. Кчислу наиболее тяжелых повреждений костей конечностей, сопровождающихся значительными функциональными нарушениями, относятся переломы бедра, голени и плеча. Работы ряда авторов [3, 14, 25, 26, 63, 67, 148, 154, 353, 387] свидетельствуют о том, что, как правило, на восстановление физической работоспособности больного после прекращения иммобилизации при переломах длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей требуется столько же времени, сколько и на сращение перелома. По данным ряда авторов [135, 142, 143], инвалидность после травм и ортопедических заболеваний достигает 25 %. Р.И.Снегирь [310] отмечает, что при средней продолжительности лечения переломов трубчатых костей нижних конечностей 6–8 месяцев 14–15 % больных остаются инвалидами. А.П.Ефимов [119] в своих исследованиях показал, что после травм верхних конечностей имеют неудовлетворительные исходы и инвалидность из-за посттравматических нейродистрофических синдромов 10–40 % пострадавших. По данным автора, у 38 % больных инвалидность от травм опорно-двигательного аппарата обусловлена не анатомическими дефектами, а функциональными нарушениями и вряде случаев могла бы быть предотвращена в результате проведения реабилитации.
В то же время в связи с введением системы обязательного медицинского страхования,разработкой медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества оказания медицинской помощи и профилактических мероприятий, нельзя отрицать необходимостьразработки более эффективных подходов в использованииразличных средств лечения и профилактики травм опорно-двигательного аппарата.
Как показал анализ специальной литературы [3, 62, 94, 141, 152, 222, 298, 300, 340, 360, 379, 401], на сегодняшний день одним из оптимальных методов лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей, с функциональной точки зрения, является компрессионно-дистракционный остеосинтез. Вто же время, если учесть, что продолжительность лечения данной категории больных исчисляется месяцами, то становится очевидным, что восстановление физической работоспособности после оперативного лечения переломов бедра, голени и плеча остается актуальной проблемой.
Клинические наблюдения как отечественных [36, 58, 75, 84, 111, 145, 163, 173, 253, 335], так и зарубежных авторов [378, 383, 392, 396, 407] с убедительностью показывают, что комплексный подход с использованием физиотерапии, массажа, физических упражнений положительно сказывается на течении репаративных процессов и восстановлении функции поврежденной конечности.
Имеется немало данных, указывающих на благотворное влияние физических упражнений в процессе восстановления организма как послеразличных видов (физического, психического, интеллектуального) утомления, так и впроцессе посттравматической реабилитации [27, 33, 77]. Как ни важны эти сведения, необходимо учесть, что они недостаточны для использования физических упражнений в реальных условиях двигательной реабилитации, которая связана с многократным повторением движений в каждом из восстановительных занятий. Известно, что физическая активность человека в зависимости от характера травмы, состояния организма, вида, объема и интенсивности движений оказываетразличный оздоровительный эффект. Ясно, что изменяющаяся в процессе двигательной деятельности динамика обменных процессов может существенно преобразовать характер влияния упражнений на динамику реабилитации травмированного органа. Отдельные факты, подтверждающие это положение, были известны давно, однако систематическому исследованию они подвергнуты не были. Указанные соображения определили замысел настоящей работы.
На современном этапе в большей степени освещены вопросы медицинской реабилитации, где акцент делается на использование физиопроцедур, определяются сроки назначения лечебной физкультуры, сроки начала выполнения движений с осевой нагрузкой (при переломах костей нижних конечностей) [54, 96, 100, 174, 214, 215]. Большинство авторов [97, 217, 316, 381], занимаясьразработкой реабилитационных мероприятий после оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, считают, что наиболее эффективным является комплексное использование физических средств восстановления, однако их рекомендации в основном относятся к отдельным методикам физиопроцедур, лечебной физкультуре, и неразработан системный комплексный подход с использованием всех средств реабилитации, включая ручной массаж и вибровоздействия, особенно в иммобилизационном периоде.
Анализ работ [97, 274, 276, 334], посвященных проблеме восстановления физической работоспособности, показал, что основой для в реабилитации травматологических больных является борьба с травматической болезнью, которая сопровождается вторичными общими и местными патологическими изменениями. Однако только в незначительном количестве работ [274, 276] предлагаются методы реабилитации с использованием физических упражнений и массажа, технологические режимы которых позволяют одновременно воздействовать на общие и местные проявления травматической болезни.
Таким образом, несмотря на то, что в литературе имеется информация об использовании физических средств восстановления после лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом КДО [54, 97, 316], выявление эффективных подходов повышения функциональных возможностей как НМА поврежденной конечности, так и общей работоспособности больных с переломами бедра, голени и плеча продолжает оставаться актуальной проблемой. Атакие вопросы как адекватность тренировочных нагрузок, использование конкретной методики ручного массажа и вибростимуляции в соответствии с уровнем функционального состояния организма больного на определенных этапах восстановления физической работоспособности, требуют дальнейшейразработки.
Актуальность работы обусловлена наличием существенных противоречий:
1.Введение системы обязательного медицинского страхования,разработка медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества оказания медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствие эффективных подходов в использованииразличных физических средств восстановления после лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза, с другой стороны.
2.Совершенствование методов оперативного лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей, с одной стороны, и недостаточностьразработанной методологии моделирования средств физической реабилитации после технически сложных оперативных вмешательств, с другой стороны.
3.Потребность в возрастании функциональной активности травматологических больных, с одной стороны, и недостаток знаний и конкретных условий, которые обеспечивают успешное проведение реабилитационных мероприятий, с другой стороны.
В экспериментальной работе участвовали лица трудоспособного возраста после лечения переломов голени, бедра и плеча методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Исследование проводилось с соблюдением требований Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека (ст.5, 6, 7). Сбор личной информации осуществлялся в соответствии с требованиями ФЗ «О персональных данных» №152-ФЗ (вредакции №261-ФЗ от 25.07. 2011).
Теоретико-методологической базой проведенного исследования явились: учение И.М.Сеченова (1902–1903) о физиологических основах взаимодействия процесса восстановления с процессом физической тренировки, научные исследования, посвященные восстановлению работоспособности (Э.Г.Булич, С.И.Крапивинцева, И.В.Муравов, Л.Н.Нифонтова, E.A.Müller, A.Govaerts) с использованием двигательной деятельности, в основе которых лежит ускорение метаболических процессов, стимулирующих функциональное и органическое восстановление органа, ресинтез энергетических субстратов в утомленных мышцах и улучшение функции кардиореспираторной системы (Н.Амосов, С.Летунов, Ю.В.Верхошанский, В.К.Гитан, Л.С.Глузман, И.В.Муравов, В.Н.Платонов, С.А.Танин, Ш.А.Чахнашвили, E.Asmussen, B.Mazin, S.Molnar, W.Hollmann, T.Hettinger, J.Berger et al., P.-O.Astrand, K.Rodahl, H.A.DeVries, T.J.Hous,); положение диалектики о взаимосвязи теории и практики, субъективных и объективных факторах, о соотношении стихийного и управляемого в процессеразвития индивида (В.В.Давыдов, В.Н.Келасьев), учение о единстве структуры и функции (В.Х.Василенко), положения теории двигательных способностей (Л.В.Волков, Ю.В.Верхошанский, Е.П.Ильин, Л.П.Матвеев, В.С.Фарфель, N.Wolanski, J.Parizkova, S.Čelikovsky и др.); учение о закономерностяхразвития двигательных функций (В.К.Бальсевич, А.А.Гужаловский, Й.Янкаускас, Э.Логвинов, З.И.Кузнецова, М.И.Семенов, L.Prokop и др.); современные представления о дифференциальном подходе при оценке и коррекции физического состояния (В.К.Бальсевич, В.А.Ермаков, Е.А.Климов, Е.А.Коновалова, В.В.Костюченко, А.К.Москатова, В.А.Таймазов, В.Б.Шварц и др.).
Цель исследования:разработать и экспериментально обосновать принципы моделирования процесса физической реабилитации после переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Предполагалось, что в процессе восстановления физической работоспособности травматологических больных комплексное использование физических упражнений в тренирующем режиме, массажаразличной направленности и вибростимуляции позволит более эффективно провести цикл реабилитации, что выразится в снижении сроков временной нетрудоспособности на фоне высокого уровня функционального состояния нервно-мышечного и суставного аппаратов поврежденной конечности и общей физической работоспособности.
Теоретическая значимость проведенного исследования обусловлена установлением новых научных фактов и их причинно-следственных связей, расширяющих представление о возможностях комплексных реабилитационных мероприятий, стимулирующих восстановление физической работоспособности после переломов. Полученный материал существенно дополняет сведения о тактике и методике использования физических средств (физических упражнений и массажа) в процессе двигательной реабилитации больных после лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Полученные данные включены в теоретическийраздел программы подготовки специалистов по адаптивной физической культуре в СПбГУФК им.П.Ф.Лесгафта, СибГУФК г.Омска, БашИФК г.Уфы.
На основе экспериментальных данныхразработана методика комплексного использования ручного массажа, вибростимуляции и тренировочных занятий на тренажерных устройствах, руководствуясь которой можно направленно воздействовать на рост функциональных возможностей поврежденной конечности и общей работоспособности.
Использованиеразработанных методик в условиях центров реабилитации и поликлиник позволяет повысить эффективность процесса реабилитации, которая выражается в более высоком уровне общей работоспособности и функционального состояния поврежденной конечности на фоне значительного снижения сроков временной нетрудоспособности.
Результаты исследования широко апробированы на многочисленных научно-методических конференциях и вреальных условиях процесса реабилитации больных в МСЧ №1 г.Омска, ГУЗОмской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации» г.Омска, ГУЗ РВФД г.Уфы, МУ Поликлиника №1 г.Уфы, что подтверждено актами внедрения.
Источник
Министерство здравоохранения РФ
ЗМУ
Реферат по хирургии,
на тему: «Переломы нижних конечностей».
Выполнила студентка
Группы 3 м/с:
Тимергалеева И.
Проверила:
Шарыпова А. Г.
2006 г.
Содержание:
1.
Переломы бедра
· Переломы шейки бедра
· Переломы диафиза бедра
· Переломы дистального отдела бедренной кости
2.
Переломы голени
· Перелом диафиза малоберцовой кости.
· Перелом диафиза большеберцовой кости
· Диафизарный перелом обеих костей голени.
3.
Переломы лодыжек
4.
Перелом костей стопы.
· Перелом таранной кости
· Перелом пяточной кости
· Перелом костей предплюсны.
· Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев.
5.
Список литературы.
Переломы бедра.
Переломы бедра составляют 6,4% всех переломов.
Классификация:
1.
Перелом проксимального отдела бедра .
2.
Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным .
3.
Капитальный перелом (перелом головки)
4.
Субкапитальный перелом (у основания головки)
5.
Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом
6.
Латеральный (вертельный) перелом
7.
Межвертельный перелом
8.
Чрезвертельный перелом
9.
Изолированный перелом малого вертела и изолированный перелом большого вертела
10.
Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети)
11.
Переломы дистального отдела бедренной кости.
Переломы шейки бедра
Частота – 25% от общего числа переломов бедренной кости. Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет.
1.
Причины:
непрямая травма – падение на область большого вертела.
2.
Клиническая картина
: Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой. Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации. Укорочение конечности. Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в область большого вертела). Симптом прилипшей пятки – больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.
3.
Диагноз подтверждают:
рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка.
4.
Осложнения:
ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра
5.
Лечение:
переломов шейки бедра преимущественно оперативное – остеосинтез металлическим штифтом, пучком спиц. По показаниям производят аллопластику головки бедренной кости. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез.
Переломы диафиза бедра
1.
Причины:
прямая травма
2.
Патоморфология.
При переломе верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается вперёд и кнаружи, дистальный – кнутри и кзади; для перелома в средней трети характерно смещение по длине. Клиническая картина: боль, нарушение функций, укорочение конечности, деформация, ротация стопы кнаружи, патологическая подвижность.
3.
Осложнения:
травматический шок, жировая эмболия, значительная кровопотеря.
4.
Лечение.
Иммобилизацию применяют при родовых травмах у детей; вытяжение по Шеде. Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра -основной метод лечения. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей).
Переломы дистального отдела бедренной кости
1.
Причины:
прямая травма по боковой поверхности коленного сустава, падение на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленные ноги.
2.
Патоморфология.
Переломы мыщелков -внутрисуставные повреждения, сопровождающиеся гемартрозом. При надмыщелковых переломах короткий дистальный фрагмент вследствие тяги икроножной мышцы смещается кзади, что создаёт угрозу сдавления или повреждения подколенной артерии.
3.
Клиническая картина:
припухлость, деформация, болезненность, патологическая подвижность отломков. Рентгенография подтверждает диагноз.
4.
Лечение:
При гемартрозе – пункция коленного сустава. Переломы без смещения – гипсовая лангетная повязка. При смещениях отломков – одномоментная репозиция на скелетном вытяжении, по показаниям – чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Оперативное лечение при неэффективности консервативных методов. Раннее назначение физиотерапии (УВЧ, магнитотерапии), ЛФК.
Переломы костей голени.
Перелом диафиза малоберцовой кости.
1.
Причины:
удар по наружной поверхности голени.
2.
Клиническая картина:
боль в месте перелома, усиливающаяся при пальпации. Других характерных симптомов перелома не отмечают из-за анатомических особенностей малоберцовой кости (отсутствие нагрузки, фиксация верхнего и нижнего концов к большеберцовой кости, развитые мышцы). Отличие от ушиба – появление боли в месте травмы при боковом сжатии вдали от него.
3.
Осложнения:
перелом малоберцовой кости в области шейки может сочетаться с повреждением малоберцового нерва или капсулы коленного сустава.
4.
Лечение –
гипсовая лонгета на 3-4 нед.
Перелом диафиза большеберцовой кости
1.
Причины:
прямая или непрямая травма
2.
Патоморфология:
при переломах без повреждения межкостных мембран смещения по длине не бывает, характерны смещения по ширине и угловое смещение.
3.
Клиническая картина:
деформация и искривление оси голени, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, невозможность опоры на ногу.
4.
Диагностика
– рентгенография в двух проекциях.
5.
Лечение:
репозиция, гипсовая повязка на 2 мес, при интерпозиции мягких тканей – остеосинтез.
Диафизарный перелом обеих костей голени
.
1.
Причины:
прямая (например, бамперный перелом} и непрямая (сгибание или скручивание) травма
2.
Патоморфология.
Бамперный перелом – многооскольчатый перелом верхней или средней трети диафизов. При сгибательном действии травмирующей силы – перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления. При скручивающем действии травмирующей силы возникает винтообразный перелом – переломы костей расположены на противоположных концах (большеберцовая кость ломается в нижней трети, малоберцовая – в верхней). Смещение отломков зависит не от тяги мышц, а от направления и силы травмирующего воздействия.
3.
Клиническая картина:
резкая боль, деформация и изменение кожных покровов, ротация стопы наружу, деформация оси голени, усиление боли при осевой нагрузке.
4.
Дополнительные исследования – рентгенография в двух проекциях.
5.
Лечение:
При переломах без смещения, репонируемых и легко удерживаемых переломах – скелетное вытяжение на 4 нед, затем гипсовая повязка протяжённостью от пальцев стопы до середины бедра (переломы средней или нижней трети) или до ягодичной складки (переломы верхней трети) • При поперечных переломах со смещением – одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 мес. Скелетное вытяжение применяют при неудерживаемых без дополнительной трак-ции переломах (винтообразные, оскольчатые, косые), обширных повреждениях мягких тканей, заболеваниях кожи. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Хирургическое лечение показано при открытых переломах, невозможности репозиции.
Переломы лодыжек
Частота – 60% всех переломов голени
1.
Причины:
прямая и непрямая (форсированный поворот, приведение, отведение стопы) травмы.
2.
Классификация:
· Пронационный перелом
· Классический завершённый перелом Дюпюшпрена
· Перелом типа Дюпюитрена (незавершённый пронационный перелом)
· Супинационный перелом(завершённый или незавершённый)
Перелом Потта-Дес-то
– сочетание пронационного или супинационного перелома с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. Возникает при сочетании пронации или супинации с дополнительным сгибанием (тыльным или подошвенным).
Переломовывихи
– сочетание перелома лодыжек с вывихом стопы
3.
Патоморфология.
Завершённый пронационный перелом содержит следующие компоненты (незавершённый перелом содержит не все компоненты завершенного перелома): Перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связкию Перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Подвывих или вывих стопы, кнаружи. Завершённый супина-ционный перелом содержит следующие компоненты: Отрывной перелом латеральной лодыжки или разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. Косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости
Подвывих или вывих стопы кнутри
1.
Клиническая картина:
боль и отёчность в области голеностопного сустава, нарушение опоры при переломовывихах; при пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи, над дистальным отделом большеберцовой кости пальпируется отломок кости; при супинационном переломе стопа смещена кнутри; при переломе Потта-Десто стопа находится в положении подошвенного сгибания; для переломов без вывихов характерна болезненность проксимальнее верхушек лодыжек, при разрыве межберцового синдесмоза – спереди над берцовыми костями, болезненность усиливается в большей степени при боковых движениях, чем при осевых.
2.
Дополнительные исследования
– рентгенография в двух проекциях, при разрыве дистального межкостного синдесмоза в дополнительной полукосой проекции.
3.
Лечение.
Одномоментная репозиция с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки протяжённостью до коленного сустава. Скелетное вытяжение проводят при невозможности репозиции. Остеосинтез применяют при интерпозиции мягких тканей, повороте вокруг оси сломанной лодыжки.
Перелом костей стопы.
Перелом таранной кости
1.
Причины:
непрямая травма -падение с высоты на ноги, резкое торможение автомобиля при упоре ступнями в его пол – происходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями, резкое разгибание стопы.
2.
Клиническая картина:
увеличение голеностопного сустава в объёме, невозможность движений в нём, усиление боли при перкуссии пятки.
3.
Дополнительное исследование
– рентгенография в двух проекциях.
4.
Лечение:
гипсовая повязка от пальцев стопы до коленного сустава.
Перелом пяточной кости
1.
Причина:
падение с высоты на пятки.
2.
Клиническая картина:
боль, невозможность ходьбы, увеличение пятки в объёме, уплощение продольного свода стопы.
3.
Дополнительное исследование
– рентгенография в двух (переднезадней и боковой) проекциях.
4.
Лечение:
репозиция, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, гипсовая повязка на 10 нед, скелетное вытяжение.
Перелом костей предплюсны.
1.
Причина:
прямая травма – падение тяжёлого предмета на тыл стопы.
2.
Клиническая картина:
пациенты ходят, опираясь только на пятку, припухлость на тыле стопы, болезненность ротационных и боковых движений стопы.
3.
Дополнительное исследование
– рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях.
4.
Лечение:
лонгетная гипсовая повязка протяжённостью до коленного сустава.
Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев
.
1.
Причина:
прямая травма
2.
Клиническая картина: боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, патологическая подвижность, симптом Якобсона – усиление боли при надавливании на головку плюсневой кости
3.
Дополнительное исследование – рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях.
4.
Лечение: гипсовая повязка вплоть до коленного сустава на 4-6 нед, при смещении – ручная репозиция или скелетное вытяжение, оперативное лечение при неэффективности консервативного.
Список литературы:
1.
Клиническая хирургия: Справочное пособие по анестезиологии, хирургии, травматологии-ортопедии, онкологии, нейрохирургии (под ред. Усенко Л.В., Березницкого Я.С.),Усенко Л. В., Березницкий Я. С., Белый И. С.: Изд. «Нева», 2001.-496 стр.
2.
А. Ф. Краснов, В. М. Аршин, В. В. Аршин. Травматология. Справочник. Изд.: Феникс, 1998 г.
3.
Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб- М., ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 608 с.
4.
Общая хирургия. Под ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова Учебник для мед. Вузов Изд – во «Спецлит» С-Пб, 2002 480
Источник