Переломы нижней челюсти двухсторонние история болезни

Скачать бесплатно историю болезни:
«Двусторонний перелом нижней челюсти в области ветвей слева и справа.»

2. Время поступления: 11.09.2002 г.
3. Время выписки: 16.09.2002 г.
4. Пол: мужской
5. Возраст: 19.08.1951 г. (51 год)
6. Профессия и место работы: моторист, инвалид II группы
8. Семейное положение: вдовец, детей нет
9. Диагноз направления: двусторонний перелом нижней челюсти слева и справа
10. Диагноз при поступлении: двусторонний перелом нижней челюсти в области ветвей слева и справа
11. Клинический диагноз:
 Основное заболевание: двусторонний перелом нижней челюсти в области ветвей слева и справа
 Осложнения: нет
 Сопутствующие заболевания: сотрясение головного мозга

II . Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi):
1. Жалобы при поступлении:
Основные жалобы:
– Боли в нижней челюсти
– Болезненная припухлость мягких тканей лица
– Кровоподтеки
– Невозможно полноценно пережевывать пищу
Дополнительные жалобы:
– Головная боль
2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
Со слов больного, в районе Спичечной фабрики в 20:30 11 ентября избит неизвест-ными. Потерял сознание, обстоятельства травмы не помнит. Обратился в городскую боль-ницу №1, оттуда направлен на госпитализацию в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы №3.

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae):
Пациент — родился в Томске, первый ребенок ребенок в семье, беременность и ро-ды проходили без осложнений. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — не помнит.
Окончил школу в 17 лет. После окончания школы пошел в армию. После армии окончил техникум и стал работать мотористом.
Инфекционные болезни (гепатит, туберкулез, венерические заболевания) отрицает. Оперативным вмешательствам не подвергался. Нервно-психических заболеваний не наблюдалось
1. Социально-бытовой
Пациент материально обеспечен плохо, длительное время проживает в неблаго-устроенном жилье (удобства во дворе). Питается нерегулярно. Вредные привычки – зло-употребляет алкоголем, курит.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
2. Семейный.
Родители умерли в пожилом возрасте, причины не знает. Наличие у близких род-ственников сахарного диабета, психических заболеваний отрицает.
3. Аллергологический анамнез:
Не отягощен – аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно.

IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (Status praesens).
Рост – 175 см
Вес – 72 кг
Температура тела – 36.5 С
Тип телосложения – нормостеник
Положение – активное.
Пропорциональность развития – пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности
Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита умеренно, отека – нет
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических об-разований. Окраска склер – субиктеричная
Волосы – нормальные, седые, не жирные.
Выражение лица – обычное
Сознание – ясное
Поведение – без особенностей, пациент неохотно идет на контакт
Лимфатические узлы – периферические не увеличены, при пальпации – подвиж-ные, безболезненные, овальной формы.
Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная; пульс сосудов шеи не выявляется.
Череп – деформаций нет
Грудная клетка – нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0
Позвоночник – обычной конфигурации.
Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигура-ции, безболезненны, подвижность достаточная
Ногти – умеренной прозрачности, прочные
Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации
Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) – безболезненны, то-нус не изменен

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
1. Форма грудной клетки – обычная.
2. Частота дыхания – 16 движ/мин, отношение вдоха к выдоху = 4/5, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.
3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено.
4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.
5. Гамма звучности
– над задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук – под ло-патками; между лопатками, над ними, под лопатками – звук становится тише, короче, вы-ше
– над передними отделами: самый ясный звук – во II и III межреберьях; в I межре-берье, над верхушками – звук становится короче, тише, выше.
– в моренгеймовской ямке – звук наиболее тихий

6. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме

7. Аускультация легких:
– при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соот-ветствует норме.
– над всеми отделами легких тип дыхания — жесткое, в базальных отделах наличие единичных мелкопузырчатых хрипов.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи – видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется
2. Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости
Левая V м/р по левой ср.ключичной линии
Правая  ребро, 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии
Высота правого атриова-зального угла 3 реберный хрящ справа
Ширина сосудистого пучка 6 см
Длинник 15 см
Поперечник 14 см
3. Аускультация сердца:
А. Тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено
Б. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:
– акцент II тона на аорте
В. В области верхушки сердца — изолированный систолический шум (не проводится в подмышечную область), не изменяется в положении пациента лежа на спине, на левом боку
1. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено
2. Пульс:
– на лучевой артерии – ритмичный, частота — 68 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
– на тыльных артериях стоп – пульсация сохранена
6. Артериальное кровяное давление:
На правой руке
Систолическое 120 мм.рт.ст.
Диастолическое 70 мм.рт.ст.
Пульсовое 80 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
1. Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыха-тельные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания
2. Желудок:
Видимой перистальтики – нет
Определение нижней границы:
– перкуторно – 3 см выше пупка
– пальпация большой кривизны – расположена на 3 см выше пупка, ровная, эластич-ной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
4. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восхо-дящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.
5. Поджелудочная железа не пальпируется
6. Печень:
– нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
– при пальпации – нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
– границы печени:
1. верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверх-ностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см
– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
7. Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.
8. Селезенка:
– верхняя граница – IX ребро (по средней лопаточной линии)
– нижняя граница – XI ребро (по средней лопаточной линии)
– задний верхний полюс – по лопаточной линии
– передний нижний полюс – 1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
• поперечник (верхняя — нижняя граница) — 8 см
• длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 10 см

МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный
Пальпация почек – не пальпируются
Дизурические явления – не выявлены

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект – не снижен
Настроение – устойчивое
Реакция на окружающее – адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение – не отмечено
Сон – глубокий
Речь – без нарушений
Координация движений – сохранена
Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа – не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ (Status localis).
Наружный осмотр
Асимметрия лица, припухлость в области угла нижней челюсти за счет посттрав-матического отека мягких тканей лица. Кровоподтеки подглазничной области справа и слева. Кожа синюшного оттенка. Симптом нагрузки резко положителен в области ветви справа и слева. Припухлость при пальпации болезненна. Рубцов нет.
Пальпаторно: кожа с подкожной клетчаткой подвижны. Регионарные лимфатиче-ские узлы увеличены. Открывание рта невозможно из-за наложения шины Тигерштетта.
Исследование полости рта:
Губы: розовый, сухие, изъязвлений и трещин нет.
Язык: недоступен для осмотра.
Слизистые оболочки полости рта: розовый, дефектов слизистой не обнаружено.
Десны: розовые, нормальной плотности.
Слюнные железы: нормальных размеров, безболезненны.
Зубы: прикус нарушен (прогнатия)

8 0 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 0
0 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 0

Зев: не доступен для исследования.
Речь: обычная.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови:
11.09.2002 Норма
Гемоглобин 140 130 – 160 г/л
Эритроциты 4,58 4,0 – 5,1*1012/л
Цветной показатель 0,9 0,86 – 1,05
Лейкоциты 6,4 4,0 – 8,8*109/л
СОЭ 42 1 – 10 мм/ч
Лейкоцитарн.ф-ла:
Нейтрофилы:
палочко-ядерные 0 1 – 6%
Сегментоядерные 81 47 – 72%
Базофилы 0 0 – 1%
Эозинофилы 2 0 – 5%
Лимфоциты 11 18 – 40%
Моноциты 6 2 –9%
Плазмоциты 0 Отсутствуют
Заключение: СОЭ увеличена, повышенное количество с/я нейтрофилов, что связано с патологичеким процессом.

Общий анализ мочи: (11.09.2002)
11.09.2002 Норма
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Удельный вес 1025 1008 – 1026
Белки Отр Отр
Микроскопия:
• лейкоциты Единичные 0 – 3
• эпителиальные клетки Единичные, плоские Незначительное количество
Заключение: соответствует норме.

Проба по Раппопорту – отрицательная
Рентгенография: на рентгенограмме нижней челюсти определяется фрактура соб-ственной ветви нижней челюсти справа и слева.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, данных внешнего осмотра, объективных данных данных рент-генографии челюстно-лицевой области можно поставить диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти в области ветвей слева и справа.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику перелома нижней челюсти необходимо дифферен-цировать со следующими заболеваниями:
1. Ушиб. При ушибе нижней челюсти будут боль и отек, но значительнее менее вы-раженные, чем при переломе нижней челюсти. Не будут смещаться костные отломки, кре-питация костных отломков при пальпации, нарушение речеобразования и открывания рта менее выражены, чем при переломе. Ушиб нижней челюсти лечится консервативно (хо-лод, покой, давящая или иммобилизирующая повязка типа пращевидной) за гораздо более короткий срок.
2. Вывихи нижней челюсти, как и переломы, бывают одно- и двусторонним. Обыч-но наблюдается передний односторонний вывих, при котором подбородок смещается в сторону здорового сустава, нарушается правильное смыкание зубов. Патологической по-движности, крепитации отломков, как при переломе, не наблюдается. Под скуловой дугой пальпируется головка нижней челюсти, значительно смещенная кпереди. Функция жевания резко нарушается. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки нижней челюсти не определяются, чего не бывает при переломе. При двустороннем вывихе, наряду с указанным, наблюдается выпячивание головки нижней челюсти под краем скуловой дуги с двух сторон и отсутствие их пальпаторного ощущения по передней стенке наружного слухового прохода. Вследствие несмыкания челюстей рот открыт. Речь, прием пищи невозможны. Выраженный болевой синдром.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб, данных внешнего осмотра, объективных и рентгенографиче-ских данных челюстно-лицевой области, дифференциального диагноза можно поставить диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти в области ветвей слева и справа.

X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Переломы нижней челюсти встречаются чаще, чем переломы других костей лицево-го скелета. Этому способствует анатомо-физиологические особенности костей нижней челюсти. Расположение нижней челюсти в нижнем отделе лица делает ее более уязвимой для механических повреждений.
Причиной двустороннего перелома нижней челюсти послужило ее механическое повреждение вследствие нанесенных телесных повреждений.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
План лечения:
1. Стол челюстной, режим стационарный
2. Шинировать
3. Антибиотикотерапия, десенсибилизация, общеукрепляющая терапия
4. ОАК, ОАМ, RW, t-кривая

Хирургическое лечение:
12.09.2002 г. операция: межчелюстное лигатурное скручивание. Зубы сомкнуты по прикусу.
Местная анестезия – раствор новокаина 2% – 40ml

ДНЕВНИК
Было назначено курсовое лечение следующими препаратами:
Sol Lyncomycini hydrochloridi 30% – 1,0 В/м 1 мл 3 р/д
Sol Dimedroli 1% – 1,0 В/м по 1 мл при болях
Sol Analgini 50% – 4,0 В/м по 2 мл при болях

Дата Состояние больного
12.09 Удовлетворительное, актив-ных жалоб не предъявляет
13.09 Удовлетворительное

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Баженов Н. Н. Стоматология. М., М-на, 1990
2. Кабаков Б. Д. Переломы челюстей. М., М-на, 1981.
3. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М., М-на, 1985.
4. Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. М., М-на, 1985.