Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти

    По данным Всемирной организации здравоохранения, процент переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) в структуре общего количества травматических переломов нижней челюсти составляет 35%. До 30% от этой доли приходится на переломы головки МОНЧ. Несмотря на небольшой процент встречаемости данного вида травмы, проблема лечения этой патологии остается актуальной для челюстно-лицевых хирургов как в нашей стране, так и за рубежом [1–13]. Это обусловлено сложностью клинической и рентгенологической диагностики, неоднозначностью показаний к хирургическому лечению, а также особенной сложностью хирургического вмешательства при переломах головки МОНЧ.
    Стоит отметить неуклонную тенденцию к увеличению доли травматических повреждений челюстно-лицевой области в целом, и головки МОНЧ в частности, связанную с ростом дорожно-транспортного и бытового травматизма [4, 5 12, 13]. Переломы головки МОНЧ неминуемо сопряжены с повреждением других структур височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что также негативно влияет на прогноз лечения и сроки реабилитации [2]. Все вышеизложенные особенности проблемы накладывает особую ответственность на исследователей, занятых разработкой диагностики и лечения переломов головки МОНЧ. 
    Диагностические трудности при обследовании пациентов с подозрением на перелом головки МОНЧ связаны с тем, что использование традиционных рентгенологических методик представляет определенные трудности как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Рекомендуемые методы рентгенологической диагностики – рентгенография черепа в прямой (носолобной) проекции, рентгенография нижней челюсти в боковых проекциях, ортопантомография – не всегда позволяют диагностировать переломы головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Так, по данным Н.А. Рабухиной, повреждения мыщелкового отростка не распознаются по обзорным снимкам почти у 25% больных [6].
    В последнее время перед челюстно-лицевыми хирургами открываются новые возможности диагностики повреждений МОНЧ, связанные с активным внедрением в практику мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяющих с высокой степенью достоверности изучить состояние мягкотканных компонентов височно-нижнечелюстного сустава, в состав которого входит головка МОНЧ. Несмотря на указанные трудности, вопросы диагностики высоких переломов головки МОНЧ и повреждений ВНЧС в последнее десятилетие нашли свое отражение в работах отечественных исследователей, чего нельзя сказать о проблеме выбора тактики хирургического лечения [1, 2, 6].
    В настоящее время трудности хирургического лечения высоких переломов МОНЧ не позволяют исследователям выработать консолидированную тактику оказания помощи пациентам с данной патологией. Ряд клиницистов, в особенности в нашей стране, придерживаются консервативной тактики лечения, в сочетании с ранней функциональной нагрузкой на поврежденный ВНЧС. Однако такой подход не может обеспечить полного анатомо-функционального восстановления структур ВНЧС, что приводит к посттравматическим нарушениям вплоть до развития анкилоза [3]. Другие исследователи отдают предпочтение хирургическому методу лечения с целью не только точной репозиции костных фрагментов головки МОНЧ, но и восстановления функционально значимых взаимоотношений мягкотканных структур ВНЧС [1–3, 7–13].
    Челюстно-лицевые хирурги за последние 50 лет активно совершенствовали методики хирургического лечения переломов головки МОНЧ. Так, вплоть до 1970-х годов в качестве основной хирургической методики лечения данной патологии использовалась кондилэктомя, приводившая к выраженным функциональным нарушениям не только на стороне поражения, но и контралатерально. В.А. Малышевым была разработана методика реплантации головки МОНЧ с применением в качестве фиксатора спицы Киршнера в комбинации со стальной проволокой. В.М. Безруковым предложена методика, предусматривающая вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти с последующим извлечением фрагмента головки МОНЧ, остеосинтез вне раны и реплантацию остеотомированного фрагмента из подчелюстного доступа [1, 2].
    В различных модификациях данная методика остеосинтеза, выполняемая из подчелюстного или зачелюстного доступов, широко применяется в практике отечественных челюстно-лицевых хирургов, несмотря на отсутствие возможности полноценной визуализации внутрисуставных структур, а также риск асептического некроза реплантата.
    А.А. Никитиным предложена методика замещения поврежденного (в результате перелома головки МОНЧ) ВНЧС ортотопическим аллотрансплантатом. Несмотря на хорошие результаты применения данного метода, использование его ограничено в связи со сложностью забора аллотрансплантата у спецдонора и его лабораторной подготовки, а также законодательными препятствиями, сопровождающими отечественную трансплантологию. 
В своих современных работах отечественные авторы в большинстве случаев предпочитают доступ к головке МОНЧ из разреза, окаймляющего угол последней, что является по сути сочетанием подчелюстного и зачелюстного хирургических доступов, с последующей остеотомией ветви нижней челюсти и реплантацией головки МОНЧ. Данные об использовании предушного доступа к головке МОНЧ в отечественной литературе носят единичный характер, несмотря на неоспоримые преимущества подобного подхода, позволяющего в большинстве случаев отказаться от извлечения из раны малого фрагмента головки МОНЧ, что позитивно сказывается на питании последнего и снижении риска асептического некроза [2]. Ряд авторов также указывают на возможность некроза малого фрагмента ввиду отсутствия компрессии между отломками головки. С целью достижения компрессии костных фрагментов в отечественной науке в последние десятилетия активно разрабатываются фиксаторы с эффектом термомеханической памяти. Однако использование большинства существующих устройств для фиксации с эффектом памяти формы не представляется возможным без реплантации малого фрагмента головки МОНЧ [3]. В зарубежных источниках однозначно указывается на целесообразность применения предушного доступа к головке МОНЧ [12]. Также по причине отсутствия необходимой компрессии между фрагментами зарубежные авторы отказываются от применения мини- и микропластин для остеосинтеза, отдавая предпочтение винтам длиной не менее 15 мм, располагаемым по направлению от наружнего мыщелка головки МОНЧ к внутреннему [11]. Однако применение в данной методике стандартного самонарезающего винта от системы остеосинтеза «пластина – винт» не позволяет достичь достаточной силы компрессии.
    Нерешенные трудности указывают на актуальность проблемы хирургического лечения переломов головки МОНЧ, заставляющую клиницистов продолжать исследования в целях улучшения результатов лечения данной патологии. 
   В клинике челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» разработана и успешно внедрена в клиническую практику новая методика остеосинтеза головки нижней челюсти.
    После обработки кожи выполняется разрез в предушной области с продолжением на височную область, тупым и острым путем ткани расслаиваются до капсулы ВНЧС. Производится артротомия и расширение полости сустава инструментом, разработанным в клинике. Расширение полости ВНЧС позволяет визуализировать и репонировать смещенные фрагменты головки МОНЧ, при необходимости частично отделив ее от латеральной крыловидной мышцы. После репозиции фрагментов выполняется остеосинтез компрессионным канюлированным винтом (рис. 1). Двойная резьба компрессионного винта позволяет добиться компрессии фрагментов. Диск ВНЧС репонируется и фиксируется к тканям биламинарной зоны. Ткани ушиваются послойно. Рана дренируется.

    С применением описанной методики было выполнено 15 операций. В контрольной группе из 15 пациентов выполнялась реплантация головки МОНЧ из подчелюстного доступа. Результаты оценивались в сроки 1, 3 и 6 мес. после хирургического лечения. Критерием оценки эффективности лечения служил объем физиологических движений нижней челюсти. В качестве рентгенологического контроля использовали МСКТ с анализом изменений суставной высоты, определением денситометрической плотности костной мозоли в области перелома, а также измерением размеров головки мыщелкового отростка в сравнении с ранее проведенными исследованиями (рис. 2, 3).


    В контрольной группе отмечено 3 случая некроза реплантата с выраженными функциональными нарушениями: ограничением открывания рта, выраженной девиацией нижней челюсти на сторону поражения более чем на 5 мм, невозможностью полноценного приема пищи, формированием свищевых ходов на коже. В одном случае отмечено формирование анкилоза ВНЧС на 5-м месяце наблюдений. Межчелюстная фиксация, сопровождавшая все операции в контрольной группе, не позволяла проводить раннюю функциональную реабилитацию, что отразилось на сроках ограничения открывания рта, которые составили 1,5–2 мес. у всех пациентов. Дисфункция ВНЧС, проявляющаяся хрустом и болевыми ощущениями в зоне ВНЧС, отмечена у 5 пациентов. При проведении МРТ ВНЧС у данных пациентов определялся вентральный вывих диска ВНЧС без репозиции. Стойких парезов краевой ветви лицевого нерва в контрольной группе не отмечено. Сроки временного пареза достигали 3–4-х месяцев у 2-х пациентов. Рентгенологическое снижение суставной высоты более чем на 3 мм отмечено у 9 пациентов из 15 на 6-м месяце после операции, за счет уменьшения размеров головки МОНЧ в результате ее частичного лизиса.
    В исследуемой группе значимой резорбции малого фрагмента головки МОНЧ не отмечено. Уменьшение суставной высоты более чем на 3 мм определялось у 4-х пациентов, что было связано с неполным ее восстановлением во время операции. При контрольных МСКТ через 1, 3 и 6 мес. этот показатель в исследуемой группе не менялся, тогда как в контрольной группе имелась тенденция к прогрессирующему уменьшению суставной высоты с течением времени. У данных пациентов отмечалась девиация нижней челюсти в сторону поражения не более чем на 2–4 мм. Отсутствие необходимости межчелюстной фиксации после операций с применением описанной методики положительно сказалось на функциональных возможностях – открывание рта на 3 см и более пациенты из исследуемой группы демонстрировали при проведении функциональных проб в сроки 1,5–2 нед. после операции. Стойких парезов лицевого нерва в исследуемой группе не отмечено.
    В послеоперационном периоде пациентам проводилась активная антибактериальная терапия – внутримышечное введение антибактериальных препаратов группы линкозамидов и цефалоспоринов. Продолжительность антибактериальной терапии индивидуальна, зависит от особенностей течения послеоперационного периода и варьирует от 5 до 8 сут. В качестве противовоспалительного препарата и с целью купирования болевого синдрома в течение 5 сут после операции применялся препарат лорноксикам (Ксефокам). Из череды НПВС мы остановили свой выбор на лорноксикаме, т. к. он ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в сравнимых концентрациях,    таким образом, индекс воздействия на данные ферменты составляет единицу. Лорноксикам повышает уровень динорфина и β-эндорфина в плазме, что говорит о центральном механизме действия. Благодаря сбалансированному ингибированию ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Ксефокам сочетает выраженную анальгетическую и противовоспалительную активность с низким риском возникновения нежелательных явлений [14]. Влияние на механизмы воспалительной реакции определяет целесообразность применения НПВС (лорноксикама) у больных в стоматологии. Лорноксикам (Ксефокам, Ксефокам рапид) занимает важное место в алгоритме стартовой терапии острой боли; доказана эффективность и безопасность его парентерального и перорального применения, включая форму рапид. В плацебо-контролируемом слепом исследовании N. Bölükbasi et al. (2012) по изучению эффекта лорноксикама в хирургической стоматологии у больных, которым устанавливали до 3-х имплантатов в 1 квадрант, показано, что лорноксикам в форме таблеток с быстрым действием (Ксефокам рапид) позволяет адекватно контролировать интенсивность боли и демонстрирует высокий профиль безопасности в послеоперационном периоде [15]. 
    Таким образом, оценив результаты применения предложенной методики, можно сделать вывод о ее положительных качествах, позволяющих достичь лучших функциональных результатов лечения, снизить количество осложнений, отказаться от межчелюстной фиксации, что позволяет добиваться ранней функциональной реабилитации пациентов с переломами головки мыщелкового отростка нижней челюсти.