Переломы лобной пазухи

• Авторы
• Файлы

По нашим данным, количество пострадавших с переломами стенок лобных пазух растет, так, если за 1995 год в ЛОР клинику РостГМУ поступило 7 человек с указанной патологией, за 2004 – 45, за 2007 – 38.

При переломах имеется несколько вариантов расположения обломков стенок лобных пазух: 1) свободно лежащие в просвете пазухи; 2) фиксированные на слизистой оболочкенадкостнице и отделенные друг от друга и соседних участков кости; 3) фиксированные на слизистой оболочке, имеющие связь с другими участками кости и при их сопоставлении – составляющие единую структуру кости, разделенную лишь линиями перелома; 4) сочетания указанных вариантов.

Обязательным элементом лечения считаем хирургическую ревизию поврежденной лобной пазухи (Волков А.Г., Гюсан А.О., 2006, 2007) с последующей пластикой костных дефектов. Это вмешательство может быть отсрочено на 3-8 дней в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и наличия сочетанных травм.

Мы провели анализ историй болезни 92 пострадавших, оперированных и пролеченных нами за 1995-2008гг. Всегда, при переломах стенок лобных пазух, мы стараемся оперировать больных доступом через лицевую стенку поврежденной (или более поврежденной – при двустороннем процессе) лобной пазухи (Portmann G., 1951), что позволяет иметь более широкий обзор операционного поля и устья лобно-носового канала, уменьшать степень повреждения тканей и создавать хорошие предпосылки для пластики костного дефекта и формирования благоприятного косметического эффекта. Только в случаях открытых переломов стенок лобных пазух (7,6%) мы приспосабливали форму мягкотканного доступа в просвет поврежденной лобной пазухи к форме имеющихся повреждений тканей. Практически всегда (у 90 из 92 больных – 97,8%) в просвете пазухи имелся гемосинус в виде свежей крови, обнаруживаемой во время ранней ревизии пазухи или кровяные сгустки различного срока давности – при отсроченном вмешательстве. После удаление мелких, свободно лежащих отломков, тщательно промывали просвет пазухи, исследовали степень проходимости лобно-носового канала и приступали к закрытию костного дефекта. Способы фиксации во многом зависят от вариантов расположения, фиксации и величины обломков. Иногда крупные обломки фиксируем различными способами к краям неизмененных стенок пазух или костным образованиям за их пределами. В случаях, когда крупные обломки расположены вблизи друг друга, проводим их скрепление проволокой или никелида титана, возможно – викрилом после формирования каналов в их краевых отделах с помощью фрез или специальных пробойников. В некоторых случаях фиксацию обломков проводим с использованием фигурных фрагментов из деминерализованных костных трансплантатов (ДКТ) в виде «грибков». Чаще всего такой способ фиксации используется при переломах задней стенки пазухи.

Такие варианты фиксации невозможны при мелкооскольчатых переломах и в таких случаях мы проводим двухэтапное вмешательство – во время первого этапа сопоставляем и скрепляем (или фиксируем обломки без скрепления) фрагменты собственной кости больного с ДКТ, затем проводим тугую фиксирующую тампонаду полости пазухи куриным яичным белком (нативным или в пропорции 1:4 с теплым физиологическим раствором) (Волков А.Г., 1989, 2000). После значительного уменьшения подвижности обломков проводим второй этап пластики – закрытие костного дефекта пластиной из ДКТ и наложение послойного шва на мягкие ткани.

Если не удается провести закрытие костного дефекта одним фрагментом ДКТ, используем несколько вариантов пластики – «черепицей», укладываемыми послойно несколькими фрагментами или «разнорядным строем».

Вся группа больных наблюдалась после операций в пределах 10 лет. За это время каких-либо осложнений в виде острых или хронических воспалительных процессов не отмечено. Смещения трансплантатов в раннем послеоперационном периоде не отмечалось, аутоостеогенез развивался адекватно возрастным категориям. В отдаленном послеоперационном периоде ни у одного больного не отмечалось косметической деформации оперированного региона в соответствии, что укладывается в принципы воздействия индуцированного белка имплантированных ДКТ на близлежащие ткани, и позволяет считать космитические и функциональные последствия наших вмешательств положительными.

Библиографическая ссылка

Волков А.Г. ПЕРЕЛОМЫ СТЕНОК ЛОБНЫХ ПАЗУХ, ОСОБЕННОСТИ ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВИЗИИ И ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 5. – С. 85-86;

URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10007 (дата обращения: 23.04.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Травматические повреждения околоносовых пазух значительно более редки, чем травмы и ранения пирамиды носа, однако если они возникают, то протекают клинически значительно более тяжело. Причины травматизма околоносовых пазух те же, что и пирамиды носа. При ушибах челюстно-лицевой и лобной области могут возникать переломы передних околоносовых пазух, а при ушибах лобной области и переломы основания черепа в области дна передней черепной ямки с разрывами (или без них) твердых мозговых оболочек. При тупых травмах могут наблюдаться повреждения мягких тканей, трещины стенок околоносовых пазух, закрытые и открытые переломы верхней челюсти, лобной, решетчатой и клиновидной костей, которые нередко сопровождаются вибрационными, коммоционными и компрессионными поражениями головного мозга. Симптомы и клиническое течение различаются в зависимости от травматического повреждения той или иной околоносовой пазухи.

Поражение лобной кости. Общее состояние чаще всего проявляется различными признаками травматического шока и соответствующими поражениями головного мозга. Местно: боль в области травмы, припухлость и гематома, ушибленные и иные раны мягких тканей, проникающих до кости. При переломе передней стенки лобной пазухи при пальпации ощущаются резкая боль и крепитация фрагментов кости. Нередко возникает эмфизема мягких тканей в периорбитальных тканях, лице и др. При ушибах лобной кости и переломах ее стенок нередко наблюдаются носовые кровотечения. В тех случаях, когда имеет место перелом мозговой стенки с разрывом твердых мозговых оболочек, наблюдается носовая ликворея. Рентгенография лобной кости позволяет установить характер перелома, выявить состояние основания черепа, наличие гемосинуса и субарахноидального кровоизлияния в передней черепной ямке.

Огнестрельные и осколочные ранения лобной кости характеризуются значительной тяжестью поражения, поскольку чаще всего они сочетаются с ранениями глазницы и лобных долей головного мозга. Такие ранения находятся в компетенции нейрохирургов, и лишь те ранения лобной пазухи, которые большей частью являются тангенциальными (касательными), нарушающим только целость передней стенки лобной пазухи и сочетающиеся с ранениями полости носа и нижних отделов решетчаотй кости без проникновения в полость черепа и разрыва мозговых оболочек, лечат в специализированном ЛОР-отделении.

Ранения лобной пазухи, особенно проникающие как в сам синус, так и в полость носа и черепа, чреваты тяжелыми осложнениями, которые нашли свое отражение в классификации Н.С.Благовещенской (1972).

Классификация осложнений после ранений лобной пазухи

• Гнойные осложнения после ранений лобной пазухи.
  • Травматические гнойно-полипозные фронтиты.
    • Фронтиты, сопровождающиеся экстрацеребральными гнойными осложнениями:
      • фронтиты и эпидуральные абсцессы :
      • фронтиты и СДА.
    • Фронтиты, сопровождающиеся интрацеребральными гнойными осложнениями:
      • фронтиты и интрацеребральные абсцессы:
      • фронтиты и нагноение мозгового рубца.
  • Ограниченные гнойные пахименингиты в лобной области.
• Негнойные осложнения после ранений лобной пазухи:
  • стойкая носовая ликворея;
  • клапанная пневмоцефалия;
  • носовые кровотечения.

Из перечисленных осложнений самыми частыми являются гнойно-полипозные фронтиты и фронтоэтмоидиты. Наиболее тяжело протекают повреждения лобной пазухи, с интрацеребральными гнойными осложнениями. Кроме названных выше осложнений, следует отметить такие, как острые воспалительные процессы в коже лобной области (рожа, фурункулы, подкожная эмпиема, распространяющаяся на конвекситальные покровы) либо в костных тканях (остеомиелит), которые могут стать причиной тяжелых интракраниальных осложнений.

Сочетанные травмы и ранения лобной и решетчатой кости отличаются особой тяжестью течения, поскольку в 86% сопровождаются экстра- или интрадуральными поражениями. Такие поражения, особенно с вовлечением в процесс вещества головного мозга, сопровождаются многими неврологическими, психическими и глазными осложнениями.

При ранениях костного лобно-решетчатого массива с проникновением раневого канала в переднюю черепную ямку, в орбитальную и инфраорбитальную области возникают разнообразные неврологические симптомы, обусловленные поражением образований на основании черепа передней черепной ямки, важнейшие из которых – это вещество лобных долей с находящимися в них нервными центрами, обонятельные и зрительные нервы, а также первая ветвь тройничного нерва, верхние ветви лицевого нерва и нервы, иннервирующие экстраокулярные мышцы – глазодвигательный, блоковой и отводящий. Поражение этих образований вызывает соответствующие симптомы (аносмия, амавроз, паралич взора и др.).

Поражения верхней челюсти могут быть открытыми и закрытыми (по отношению к верхнечелюстной пазухи). Чаще всего встречаются бытовые травмы, вызванные тупыми ударами в скуловую область и область верхнего альвеолярного отростка. Обычно такие травмы сопровождаются гемосинусом, нарушением целости зубов верхней челюсти, носовым кровотечением, сотрясением головного мозга. Нередко переломы верхнечелюстной пазухи сочетаются с ушибами пирамиды носа и переломами его костей, а также скуловой кости, поэтому такие травмы являются обычно сочетанными и, как правило, пострадавшие поступают в отделение челюстно-лицевой хирургии. Нередко травма верхнечелюстной пазухи наступает при экстракции зубов, в основном верхнего 6-го зуба, а также при удалении прикорневых кист 5-, 6-го и 7-го верхних зубов – образуется свищевое отверстие в лунке, признаком которого является попадание жидкости в нос через лунку. При продувании носа воздух из его полости через выходное отверстие верхнечелюстной пазухи попадает в пазуху и из нее в полость рта через перфорированную лунку зуба.

Изолированные переломы решетчатой кости и клиновидной пазухи встречаются весьма редко. Обычно они сочетаются с переломами основания черепа и тяжелой ЧМТ. Огнестрельные ранения клиновидной пазухи и решетчатой кости обычно заканчиваются гибелью пострадавшего на месте ранения.

Клиническое течение травматических поражений околоносовых пазух определяется прежде всего тяжестью травмы, реперкуссионными травматическими поражениями головного мозга и видом разрушений, которые причиняет травмирующий объект. Как правило, при несвоевременном оказании специализированной хирургической помощи и проведении антибактериального лечения такие травмы осложняются тяжелыми челюстно-лицевыми, орбитальными абсцессами и флегмонами. При травмах полости носа с переломом основания черепа и доступа инфекции к мозговым оболочкам развиваются тяжелые менингоэнцефалиты, прогноз которых находится на грани неблагоприятного.

Лечение травмы придаточных пазух носа. При легких травмах околоносовых пазух без открытых переломов и нарушений целости слизистой оболочки лечение, как правило, неоперативное (системная антибиотикотсрапия, при гемосинусе – пункция с элиминацией крови и введения в синус антибиотиков, сосудосуживающие препараты – в полость носа, антигистаминные средства).

При травмах средней тяжести, сопровождающихся деформирующими переломами околоносовых пазух, с ранением мягких тканей, применяют те же хирургические вмешательства, что и при хронических гнойных воспалительных заболеваний этих пазух. Первичную хирургическую обработку необходимо проводить в режиме специализированной помощи с репозицией отломков, элементами пластики и оптимального дренирования синусов. Одновременно проводят системное противовоспалительное и противоболевое лечение.

При тяжелых травмах с переломом основания черепа и угрозой возникновения менингоэнцефалита пострадавших направляют в нейрохирургическое отделение. В хирургическом вмешательстве при таких сочетанных травмах целесообразно участвовать ринологу и челюстно-лицевому хирургу.

Прогноз весьма осторожный при тяжелых травмах; исход зависит от сроков хирургического вмешательства и своевременности и интенсивности антибактериального лечения. При травмах легких и средней тяжести прогноз, как правило, благоприятный.

Источник