Переломы лобковой кости таза

Переломы костей таза являются очень опасной травмой. Одним из видов повреждения тазовых костей является перелом лонной кости.

Анатомия

Лонная или лобковая кость относится к парным костям таза. Эти две кости соединяются между собой по срединной плоскости своими симфизиальными поверхностями и образуют лонное сочленение.

В лобковой кости различают следующие анатомические структуры:

1. Тело;
2. Верхняя ветвь лонной кости;
3. Нижняя ветвь лонной кости.

Переломы лонной кости являются очень опасными для жизни, потому что у большинства пострадавших с переломами лонной кости таза развивается травматический шок и массивная кровопотеря.

Кроме этого, в результате травмы костей таза может образоваться забрюшинная гематома, а также повреждения прямой кишки, влагалища и мочевого пузыря.

Типы переломов лобковой кости

1. Изолированный перелом лобковой кости;
2. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца
   • Односторонний перелом лобковой и седалищной костей;
   • Двухсторонний перелом лобковой и седалищной костей;
   • Разрыв симфиза (лонного сочленения).

Причины

1. Спортсмены (лонная кость ломается при сильном и резком сокращении мышц);
2. Падение с высоты;
3. Автодорожные аварии;
4. Производственная травма (сдавление костей таза);
5. Завалы в шахтах;
6. Повреждение костей лонного сочленения при тяжелых родах;
7. Падение человека при катании на лыжах,коньках, сноуборде;
8. Сильный удар в область лонной кости.

К особой группе риска повреждения лонной кости относятся женщины в климактерическом и постклимактерическом периоде, а также пожилые люди. У таких пациентов наблюдается дефицит кальция и других микроэлементов в организме, явления остеопороза, поэтому кости становятся очень хрупкими и даже небольшая травма (удар или падение с высоты собственного роста) может привести к перелому лонной кости).

Среди причин, которые вызывают перелом костей таза у пострадавших, ведущее место занимают автодорожные аварии. Этот факт связан с появлением большого количества машин на дорогах и несоблюдением правил дорожного движения водителями и пешеходами.

В таких ситуациях перелом костей таза случается при наезде машины на человека и ударе капотом машины о кости таза.

Последнее время участились переломы таза у детей при падении из окон домов. Невнимательность родителей, открытые окна и наличие москитных сеток может привести к тяжелым последствиям для жизни ребенка.

При сочетанных травмах и повреждениях внутренних органов переломы костей таза могут закончиться для пациента летальным исходом.

Симптомы

1. При осмотре пострадавшего обращает внимание его пассивное положение;
2. У пациента появляются резкие боли в лобковой области и при попытке даже небольшого движения ногами;
3. У больного происходит разворот бедер кнаружи с одновременным разведением в стороны ног, которые немного согнуты в коленных суставах;
4. У пострадавшего после травмы наблюдается патологическая подвижность в области перелома лонной кости;
5. При пальпации места перелома лонной кости можно определить крепитацию отломков;
6. После травмы у человека очень часто возникает асимметрия таза и одна конечность становится короче другой;
7. У пострадавшего происходит усиление боли в месте перелома лонной кости при даже небольшой нагрузке на тазовое кольцо в сагиттальном и фронтальном направлении (небольшое сдавливание);
8. У больного возникает усиление болевых ощущений в области лобка при попытке раздвинуть кости таза за гребни подвздошных костей;
9. При разрыве симфиза у больного наблюдается определенное положение тела, при котором нижние конечности согнуты в коленных суставах и приведены к туловищу;
10. В том случае если врач попытается развести согнутые в коленных суставах ноги больного, это вызывает усиление болевых ощущений в области лобковых костей;
11. Если у пострадавшего в результате воздействия травмирующих факторов произошел разрыв симфиза и перелом в области переднего полукольца таза, в клинической картине появляется характерный симптом «прилипшей пятки» (пациент при попытке поднять или согнуть в коленном суставе ногу не может оторвать пятку от постели);
12. При переломе костей таза происходит уменьшение нормального расстояния между симфизом и большим вертелом;
13. У пострадавшего после травмы наблюдается кровоизлияние в области лобка и в паховой области;
14. Перелом лобковых костей почти во всех случаях сопровождается повреждением стенки мочеиспускательного канала (уретры) и полным или частичным разрывом симфиза у мужчин. В этом случае при травме уретра у мужчин практически полностью отрывается от верхней части предстательной железы. При ректальном обследовании пациента можно легко обнаружить, что сама предстательная железа смещается в стороны легко или вообще недоступна пальпации.
15. Если у пострадавшего в результате травмы произошел ушиб мочевого пузыря, то ярким признаком этого является появление большого количества крови в моче(макрогематурия);
16. При разрыве стенок влагалища и прямой кишки проводится вагинальное и ректальное исследование. Подтверждением диагноза является наличие на пальцах перчатки врача свежей крови;
17. Если у пострадавшего в результате травмы помимо перелома лонной кости произошел внутрибрюшинный разрыв стенок кишечника и мочевого пузыря, то на первый план в клинической картине выходят симптомы перитонита;
18. В некоторых случаях при переломе костей лона повреждается мочевой пузырь и уретра, одним из признаков этого состояния является отсутствие мочи у больного или появления капель «свежей» крови из мочеиспускательного канала.

Диагноз ставится на основании:

1. Анамнеза (факт травмы);
2. Жалоб пострадавшего;
3. Данных объективного обследования;
4. Дополнительных методов диагностики:
   • Рентгенологическая диагностика;
   • Ультразвуковое обследование;
   • Компьютерная томография;
   • Ангиография;
   • Лапароцентез;
   • Уретрография;
   • Диагностическая лапароскопия или лапароскопия;
   • Магнитно-резонансная томография;
   • Цистография;
   • У мужчин проводится пальпация предстательной железы через прямую кишку;
   • Ректальное и влагалищное обследование;
   • Катетеризация мочевого пузыря.

Как обследовать пострадавшего

Одним из доступных и достоверных способов определения переломов лобковых костей таза и других сопутствующих повреждений и травм является рентгенография. Очень важно выполнить сразу после травмы не только обзорный снимок костей таза, но и сделать прицельную рентгенографию на область лобковой кости и области симфиза. В таких случаях дополнительные боковые снимки тазовых костей помогают увидеть степень смещения костных фрагментов.

Очень важным способом диагностического обследования пациента после травмы и уточнения клинического диагноза является пальпация, которую может выполнять только врач. Пальпаторное исследование сломанных костей должно проводиться очень аккуратно и тщательно.

Таким образом можно выявить точное место локализации перелома кости, крепитацию отломков.

Рентгенография является одним из самых достоверных способов определения локализации переломов костей таза, а также степени смещения отломков. Кроме исследования костей, очень важно выявить нарушение целостности внутренних органов, которые могли быть задеты осколками тазовых костей. Нарушение целостности стенок уретры или ее полный отрыв могут быть подтверждены с помощью введения контрастного вещества в мочевой пузырь, а также при обзорной рентгенографии мочевыделительной системы.

При сквозных повреждениях стенок мочевого пузыря и уретры пострадавшему необходимо выполнить срочное цистографическое исследование. Если на рентгеновском снимке тень мочевого пузыря смещена от своего обычного положения, это означает, что на него оказывает давление образовавшаяся внутритазовая гематома.

В условиях стационара можно выполнить более сложные методы обследования, например, внутривенную пиелографию, которая способна выявить повреждение паренхимы почки или травматические разрывы почечной лоханки. Но, как правило, такие сложные исследования требуют достаточно большого времени и специального оборудования, в некоторых случаях из-за тяжелого шокового состояния пострадавшего они могут не дать результатов, так как сразу после травмы у человека значительно снижена перфузионная способность почек по причине низкого артериального давления, а также из-за глубоких гемодинамических расстройств.

Лечение

Объем лечебных мероприятий зависит от характера и вида перелома тазовых костей.

Догоспитальный этап лечения в себя включает:

1. Обезболивание (используются наркотические и ненаркотические анальгетики, а также новокаиновые блокады);
2. Борьба с травматическим шоком и кровопотерей;
3. Правильная иммобилизация пострадавшего;
4. Госпитализация больного в стационар каретой «Скорой помощи» на носилках.

Правильная иммобилизация

Правильная иммобилизация состоит в том, что пострадавшего необходимо положить на спину, а затем очень осторожно развести в стороны и затем согнуть ноги в коленных суставах. Такое положение можно создать только в том случае, если под колени больного положить валик, небольшую подушку или свернутую одежду. Положение «лягушки» можно использовать не во всех случаях переломов тазовых костей. Если в результате сильной травмы у пострадавшего разошлись части сломанные костей или произошли не только многочисленные костные повреждения, но и центральный вывих бедра, то при насильственном разведении нижних конечностей у человека возникнет очень сильная боль.

В некоторых случаях попытка медицинского персонала придать пострадавшему положение «лягушки» вызывает не только боль, но и еще большее смещение отломков и травматизацию осколками костей внутренних органов, в том числе уретры, мочевого пузыря и прямой кишки. Поэтому оказание догоспитальной помощи должно проводиться квалифицированными медицинскими работниками и при выполнении любой манипуляции они должны следить за изменением состояния пострадавшего (цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление, уровень сознания).

Что делать при переломе лонной кости

После травмы пострадавшего необходимо поместить на носилки, а под колени подложить подушку. В такой ситуации ноги больного можно немного прибинтовать друг к другу. При переломах костей таза наиболее безопасно и эффективно использовать при транспортировке вакуумные матрац-носилки. А если из них перед этим откачать воздух, то они могут использоваться как хорошая шина для иммобилизации. Такие вакуумные матрацы могут использоваться самостоятельно при транспортировке больного или их можно положить на обычные носилки.

Если повреждение лонных костей у пострадавшего сопровождается сильным кровотечением и угрожает жизни больного, то можно использовать специальный компрессирующий пневмокостюм. Его применение при оказании первой помощи будет способствовать остановке кровотечения и мобилизации дополнительных объемов циркулирующей крови. Компрессирующий пневмокостюм используется не у всех пациентов, так как он может вызвать серьезные и необратимые осложнения со стороны органов дыхания, а если применять его при долгой транспортировке (на большие расстояния), то у больного может появиться краш-синдром (синдром сдавления). Для того чтобы достичь определенной компрессии сломанных фрагментов лонной кости и снизить объем кровопотери, можно использовать специальный бандаж, который сдавливает тазовые кости.

Метод скелетного вытяжения

При двусторонних переломах тазовых костей у пострадавшего применяют метод скелетного вытяжения за обе ноги. Эта методика заключается в том, что ножной конец кровати больного приподнимают на высоту 15-20 см, это используется для того, чтобы создать механизм физической противотяги. С течением времени грузы постепенно наращивают и доводят до 10-12 кг.

В том случае если повреждение тазового кольца у больного сопровождается разрывом в области лонного сочленения, для лечения применяется гамак. Его изготовляют из двойной полосы плотной ткани (например, фланели). Ширина гамака определяется по определенной методике: врач должен измерить у больного расстояние от 9-10 ребер и до большого вертела. В оба конца гамака необходимо вшить небольшие круглые распорки для шнуров. Шнуры должны проводиться через блоки, которые хорошо укреплены на специальной балканской раме кровати.

В период скелетного вытяжения больному делается несколько рентгенологических снимков, чтобы контролировать процесс сопоставления костных отломков.

Если у пострадавшего произошел сильный разрыв лонного сочленения или большое смещение лонных костей, то консервативное лечение будет неэффективным и больному показана операция.

Для фиксации костных отломков в ходе оперативного вмешательства применяется металлическая проволока, пластины с шурупами.

Скелетное вытяжение в среднем длится 1.5 месяца, после чего продолжается клеевое вытяжение в течение еще одного месяца. Только спустя 3 месяца больному разрешается вставать и ходить на костылях. Полную нагрузку при ходьбе и сидении можно давать не ранее чем через 4-6 месяцев после травмы.

Реабилитация

Процесс восстановления после перелома лонной и седалищной кости очень длительный и требует от пациента усилий и терпения.

Программа реабилитации включает:

1. Лечебную гимнастику;
2. Массаж;
3. Физиопроцедуры;
4. Полноценное питание;
5. Санаторно-курортное лечение.

На первых этапах реабилитации, когда больной находится в постели, выполняются дыхательные и общеразвивающие упражнения, а также различные движения стопами.

Задачи первого периода реабилитации:

1. Выведение пациента из психологически угнетенного состояния и повышение общего тонуса организма;
2. Расслабление мышц в области лона для хорошего сопоставления отломков;
3. Снятие болевого синдрома;
4. Повышение тонуса мышц нижних конечностей;
5. Рассасывание гематом и кровоизлияний;
6. Восстановление работы сердца и легких;
7. Улучшение общего и местного кровообращения;
8. Улучшение процессов метаболизма в организме.

Задачи второго периода реабилитации:

1. Восстановление мышечного тонуса в нижних конечностях;
2. Укрепление мышц спины;
3. Укрепление мышц тазового дна.

Задачи третьего периода реабилитации:

1. Восстановление нормальной походки пациента;
2. Общая тренировка всех систем организма.

При разрыве лонного сочленения больному показаны упражнения в бассейне. Особенно эффективна ходьба и махи ногами.

У некоторых пациентов при неправильной и форсированной нагрузке в период реабилитации может сформироваться «утиная» или «приволакивающая походка». Учитывая этот факт, весь период восстановительного лечения с пациентом должен работать квалифицированный реабилитолог.

Сроки восстановления трудоспособности пациента индивидуальны и зависят от вида фиксации перелома и степени смещения отломков.

Спортивные тренировки можно начинать только с разрешения лечащего врача.

Источник