Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности

Повреждение
костей, образу­ющих тазовое кольцо.
Прочность тазового кольца снижается,
но опорность сохраняется, так как обе
половины таза оказываются связанными
с крестцом как непосредственно, так и
через другую половину. К этим повреждениям
относят: 1) одно- или двусто­ронний
перелом одной и той же ветви лобковой
кости; 2) одно-или двусторонний перелом
седалищных костей; 3) перелом одной из
ветвей лобковой кости с одной стороны
и седалищной кости — с другой.

Механизм
этих повреждений обычно прямой. В ред­ких
случаях перелом может возникнуть и при
непрямом механиз­ме травмы: сдавлении
таза в переднезаднем направлении
(пере­лом седалищной кости) или нагрузке
на большой вертел (пе­релом лобковой
кости).

Общее
состояние больных с неосложненным
переломом та­зового кольца
удовлетворительное. Жалобы на боли в
области лобка (при переломе лобковых
костей) или в промежности (при переломе
седалищных костей) на стороне по­вреждения,
усиливающиеся при попытке движения
ногой. Харак­терен симптом Габая: при
повороте со спины на бок больной
поддерживает ногу на поврежденной
стороне таза голенью или стопой ноги
здоровой стороны; при повороте из
бокового поло­жения на спину больной
сохраняет это фиксированное положе­ние
обеих ног. Сдавление таза в боковых и
переднезаднем на­правлениях, а также
пальпация лобка или седалищных бугров
вызывают боль в области перелома.

М.б.
+ симптом «при­липшей пятки»: больной
не может оторвать от опоры прямую ногу,
но приподнятую конечность удерживает
самостоятельно. Чаще больной не может
ни оторвать от опоры прямую ногу, ни
удержать ее в приподнятом положении.

Лечение.
После анестезии места перелома больного
укла­дывают на жесткую кровать со
щитом. При одностороннем пере­ломе
ногу на поврежденной стороне кладут на
шину Белера в по­ложении легкого
отведения. При двусторонних переломах
боль­ному придают «положение лягушки»:
ноги слегка сгибают в ко­ленных и
тазобедренных суставах, колени разводят,
бедра ро­тируют кнаружи, а стопы
сближают. Под колени подкладывают валик
или придают больному соответствующее
поло­жение на функциональной кровати.
Если больной не может сохра­нять это
положение, рекомендуют связывать
голеностопные суста­вы, а между
коленями укладывать дополнительный
валик вместо распорки. Срок постельного
режима 4—5 нед. Переломы костей, образующих
тазовое кольцо, без нарушения его
непрерывности протекают благоприятно.
После них обычно наступает полное
функциональное и анатомическое
восстановление. Трудоспособ­ность
восстановления через 10—12 нед.

24. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца

При
таких повреждениях каж­дая половина
таза оказывается связанной с крестцом
только с одной стороны. Резко нарушается
опорность таза. К этим по­вреждениям
относят: 1) вертикальный перелом крестца
или пере­лом боковой массы крестца,
2) разрыв крестцово-подвздошного
сочленения, 3) вертикальный перелом
подвздошной кости, 4) пе­релом обеих
ветвей лобковой кости с одной или с двух
сторон, 5) перелом лобковой и седалищной
костей с одной или с обеих сторон (перелом
типа «бабочки»), 6) разрыв симфиза.

Часто
сопровождаются шоком и повреж­дением
тазовых органов. Механизм
травмы, как правило, непря­мой:
переднезаднее или боковое сдавление
таза, падение со зна­чительной высоты.
Разрыв симфиза м.б. также результатом
родовой травмы.

Повреждения
переднего полукольца таза. Жалобы
на боль в тазовой области и промежности.
Движение ногами вы­зывает усиление
болей. Положение вынужденное. При
переломе верхней ветви лобковой и
седалищной костей ноги слегка согну­ты
в тазобедренных и коленных суставах,
бедра разведены — «положение лягушки»
(симптом Волковича). При переломе вблизи
симфиза и его разрыве бедра сведены и
слегка согнуты; попыт­ка развести их
вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей
пятки» резко положителен. Пальпация в
области лобка и седа­лищных бугров
болезненна. Переднезаднее и боковое
сдавление таза усиливает боли в области
перелома. Резкое усиление болей отмечается
и при попытке развести подвздошные
кости в сторо­ны. При разрыве симфиза
с большим расхождением лобковых
костей иногда удается пальпировать
промежуток между ними. При анализе
рентгенограмм следует учитывать, что
ширина лонного сочленения с возрастом
меняется: так, в 18 лет она рав­на 6 мм,
а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.

Лечение.
При переломах переднего полукольца
без сме­щения больного укладывают на
щит в положении по Волковичу. С конца
1-й недели начинают занятия ЛФК,
про­водят
физиотерапевтические процедуры. Срок
постельного режима 5—6 нед. Двусторонний
перелом типа «бабочки» (перелом
лоб­ковых и седалищных костей с обеих
сторон) со смещением лечат в положении
больного по Волковичу. При смещении
Х-образного фрагмента вверх необходимо
также добиться расслабления пря­мых
мышц живота, прикрепляющихся к
лобковым костям. С этой целью под
верхнюю половину туловища подкладывают
дополнительные подушки, чтобы согнуть
позвоночник и сблизить точки прикрепления
прямых мышц живота. Если не удается
низвести фрагменты сломанных костей,
проводят дополнительно скелетное
вытяжение по оси бедра с грузом 4—5 кг
на каж­дую ногу.

При
разрыве симфиза наиболее распространен
метод лечения на гамаке, концы которого
перебрасывают через рамы и на них
подвешивают грузы. При этом сближение
половин таза может осуществляться
двояко: либо концы гамака перекрещиваются
впереди больного так, чтобы тяга была
направлена в противопо­ложные стороны
, либо рамы устанавливают так, чтобы
ширина между ними была меньше расстояния
между крыльями подвздошных костей. Груз
на концах гамака подбирают с таким
расчетом, чтобы обеспечить сближение
половин таза.

Хирургическое
лечение разрыва симфиза чаще проводят
в поздние сроки после травмы, когда
имеются статические нару­шения в виде
«утиной походки». Во время операции
обнажают обе лонные кости. После сближения
суставных концов сочленения сопоставляют
лобковые кости. Достигнутое положение
фиксируют циркулярным проволочным
швом, проведенным по внутреннему углу
запиральных отверстий или металлической
пластиной. Рану зашивают послойно
наглухо. В по­слеоперационном периоде
проводят лечение на гамаке с перекрест­ной
тягой в течение 6 нед.

Повреждения
заднего полукольца. Изолированные
повреждения заднего полукольца (разрыв
крестцово-подвздошного сочле­нения,
вертикальный перелом крестца или
подвздошной кости) встречаются реже,
чем переднего. При осмотре это повреждение
можно заподозрить по положению больного.
Таз несколько по­вернут так, что
больной лежит на здоровом боку. Активные
дви­жения ноги на стороне
повреждения ограничены, болезненны.
При пальпации отмечают болезненность
в области повреждения. При разрыве
крестцово-подвздошного сочленения
удается пальпи­ровать смещенный
кзади край подвздошной кости. Иногда
на рентгенограмме в переднезадней
проекции не удается выявить подобный
разрыв. В этих случаях прибегают к
специальным ук­ладкам, поворачивая
таз на 20° в противоположную сторону.

Лечение.
При изолированных повреждениях заднего
по­лукольца проводят на щите в гамаке
без перекрестной тяги. Срок постельного
режима 8—9 нед. При повреждениях со
смещением применяют репозицию скелетным
вытяжением за ногу. В том случае,
когда вправление скелетным вытяжением
разрыва крестцово-подвздошного сочленения
со смещением не удаётся, показан артродез
К-П сочленения. К этой операции приходится
прибегать и в позжние сроки после травмы,
когда стойкие боли зависят от сохраняющегося
смещения и травматического артроза К-П
сочленения.

Диагностика
переломов костей таза в основном
складывается из выяснения механизма
травмы, определения позы больного в
момент травмы, осмотра пострадавшего
и пальпации таза. Бессознательное
состояние больного, обусловленное
шоком, внутренним кровотечением и
возможным повреждением внутренних
органов, затрудняет диагностику. В ряде
случаев трудности могут быть связаны
с недоступностью некоторых частей тела
для пальпации. При осмотре больного
следует помнить, что гематома на месте
перелома видна не сразу, иногда она
проявляется на поверхности тела спустя
несколько часов или даже дней после
травмы.

Клиника:Типична
поза пострадавшего: ноги слегка согнуты
в коленных и тазобедренных суставах,
отведены и ротированы кнаружи (положение
“лягушки”).

При
пальпации на доступных отделов таза
(лобковую, седалищную кости, гребень
крыла подвздошной кости) возникает
усиление боли.

Важным
в диагностике повреждений таза является
положительный симптом
Вернейля:
усиление боли в месте перелома при
сдавлении таза за крылья подвздошных
костей.

При
некоторых переломах выявляется
положительный симптом
Ларрея:
боль возникает в глубоко расположенных
тазовых костях при попытке развернуть
тазовые кости за передне-верхние ости.

Таким
же важным симптомом при большинстве
переломов таза является нарушение
опороспособности конечностей.
Нередко выявляется симптом
“прилипшей пятки“,
как и при переломах проксимальной части
бедра.

Диагностика
основывается на данных анамнеза (наличие
травмы), типичных симптомов повреждения
костей таза, рентгенологическом
исследовании и УЗИ органов брюшной
полости – для исключения повреждения
тазовых органов.

Лечение.
У больных 1 и 2 группы по классификации
Каплана – Школьникова общее состояние
чаще всего не нарушено. Некоторые из
них могут прийти на прием к врачу
самостоятельно. Больные с отрывом
передне-верхней ости таза идут спиной
вперед. Это так называемый «симптом
обратного хода». Чаще всего больные с
этими повреждениями не нуждаются в
экстренных мероприятиях первой врачебной
помощи.

Пострадавшего
необходимо уложить на жесткие носилки,
под коленные суставы подложить валик
из одежды, ввести обезболивающие
препараты и направить в стационар
санитарным транспортом или вызвать
специализированную противошоковую
бригаду скорой помощи.

Лечение
нач с анестезии по Л.Г.Школьникову и
В.П.Селиванову. При переломах без
нарушений непрерывности тазового кольца
назначают постельный режим на щите в
течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на
стороне повреждения укладывают на шину
Бёлера без вытяжения. С первых же дней
повреждения назначают ЛФК. При переломах
крестца и копчика больного укладывают
в положение «лягушки» (по Н.МВолковичу)
на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 5—6 нед.В последующем, если больного
беспокоят постоянные боли в области
копчика, показано оперативное удаление
дистальной части копчика.