Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Таз человека состоит из двух тазовых костей, крестца и копчика. Спереди таз соединен лонным сочленением (лобковым симфизом), сзади — двумя крестцово-подвздошными сочленениями, замыкающими тазовое кольцо (рис. 48).
Каждая из тазовых костей до 16—17-летнего возраста образована тремя костями: седалищной, лонной и подвздошной, отделенными друг от друга слоем хряща. У взрослых, срастаясь, они составляют единое целое.
Крестец образуется путем сращения пяти крестцовых позвонков в возрасте 20—25 лет. Он несет на себе тяжесть верхней части тела и посредством тазового пояса переносит ее на нижние конечности.
Крестец соединяется с подвздошной костью посредством крестцово-подвздошных сочленений, заключенных в толстую суставную сумку, которая усиливается передними, задними и межкостными крестцово-подвздошными связками, ограничивающими подвижность сочленений и обеспечивающими необходимую эластичность тазового кольца.
Задний отдел тазового кольца составляют крестец, задние отделы подвздошных костей, соединенных между собой плотными и крепкими связками. Большая толщина костей в задних отделах определяет значительную прочность и устойчивость к внешним воздействиям.
Наиболее слабыми местами в тазовом кольце являются горизонтальная ветвь лобковой кости в подвздошно-лобковом возвышении, восходящая ветвь седалищной кости в месте перехода ее в лобковую и нисходящая ветвь лобковой кости.
Лонное сочленение обладает большей прочностью на растяжение, чем ветви лонной кости, что обусловлено наличием волокнистого хряща, имеющего внутри полость и выполняющего роль амортизатора между концами лонных костей.
К костной основе таза присоединены мышцы и клетчатка, в которой локализуются сосудистые, лимфатические и нервные образования.
Повреждение сосудов таза сопровождается массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей, тяжелым шоком, обусловленным раздражением рефлексогенной зоны, о чем следует помнить, оценивая степень тяжести травмы.
Таз укреплен мощным связочным аппаратом, который, являясь опорой для туловища, играет важную роль в статике и движении человека. Одной из функций таза является передача нагрузки туловища на нижние конечности, что обусловлено целостью тазового конца. Таз, будучи вместилищем внутренних органов, защищает их от повреждений. Условно таз делят на малый и большой. В малом тазу находятся прямая кишка, мочевой пузырь, простата, семенные пузырьки (у мужчин), матка и влагалище (у женщин); в большом тазу размещаются органы нижнего этажа брюшной полости.
Переломы костей таза возникают в результате прямого удара, сдавления и их сочетания в месте приложения силы, а также непрямого воздействия — удара и растяжения. Перечисленные виды травматического воздействия вызывают образование переломов от изгиба, сдвига, сдавления (компрессии), отрыва.
Переломы костей таза делятся на открытые и закрытые, без нарушений тазового кольца и с нарушением тазового кольца, с повреждением тазовых органов. В отдельную группу выделяют огнестрельные переломы таза.
Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца
Эти переломы возникают вследствие удара, сдавления и их сочетания как в месте приложения силы, так и на отдалении.
Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется через сочленения и другую половину. К таким повреждениям относят: переломы крыла, остей и бугра подвздошной кости, дна вертлужной впадины, крестца ниже крестцово-подвздошного сустава, переломы копчика, односторонние или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой или седалищной костей, переломы одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой.
Краевой перелом причиняют прямые удары и сдавления, а также растяжения сокращающимися мышцами и сухожилиями, сопровождающиеся отрывом части верхней и нижней передней остей подвздошной кости, седалищного бугра, ости седалищной кости во время бега, прыжка, игры в футбол и пр. Краевой перелом располагается в костях, не участвующих в образовании тазового кольца — остей, седалищных бугров, копчика. Поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения наблюдается при падении с высоты на ягодицы.
Перелом вертлужной впадины
Этот перелом образуется от непрямого или бокового сдавления в области больших вертелов либо при нагрузке на большой вертел на стороне повреждения.
Среди переломов вертлужной впадины различают: перелом края вертлужной впадины, сопровождающийся вывихом (чаще задневерхним) бедра; перелом дна вертлужной впадины, сопровождающийся центральным вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза.
Перелом края вертлужной впадины с задним вывихом бедра (перелом типа щитка управления автомобилем, приборного щитка), образуется в момент фронтального столкновения транспорта с преградой от удара согнутыми коленями о щиток управления автомобилем и передачи энергии вертлужной впадине.
При согнутом и незначительно приведенном бедре параллельно направленный бедру удар вызывает вывих с отделением суставного хряща заднего края вертлужной впадины или с узким фрагментом.
От удара согнутым и несколько отведенным бедром или сгибания его в промежуточном положении возникает вывих с большим одиночным фрагментом задневерхней поверхности вертлужной впадины.
Удар большей силы бедром, находящимся в указанном выше положении, вызывает вывих с многооскольчатым переломом задневерхнего края вертлужной впадины, а также разрывы крестцово-подвздошных суставов, переломы лонных и седалищных костей, разрывы симфиза.
Перелом дна вертлужной впадины и центральный вывих бедра причиняются ударом в область большого вертела, направленным по оси шейки бедра.
От удара согнутым и незначительно отведенным бедром наступает перелом дна вертлужной впадины со смещением внутрь таза или без смещения головки бедра.
Удар снизу вверх в момент приземления на выпрямленные ноги сопровождается образованием непрямых переломов вертикальных боковых отделов крестца, разрывами крестцово-подвздошных сочленений по типу деформации сдвига. Смещение поврежденного заднего полукольца в головном и переднезаднем направлениях приводит к перелому верхней ветви лобковой кости. Вторичный удар о поверхность приземления крестцово-ягодичной областью вызывает поперечные либо оскольчатые переломы крестца или компрессионные переломы седалищных бугров.
Переломы верхнего края вертлужной впадины имеют косовертикальное направление от верхнего края впадины к седалищной кости и причиняются ударом головки бедра снизу.
Вторичный удар крестцово-ягодичной областью вызывает изгиб таза в области вертлужной впадины выпуклостью кнаружи и сдавление кости на внутренней поверхности перелома.
Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца
Данные переломы возникают вследствие удара в месте приложения силы, сдавления без смещения и со смещением сдавливающих предметов, растяжения на отдалении от места приложения силы. Эти переломы образуются сдавлением в переднезаднем или в боковом направлении при падении с высоты, родовой травме.
При таких переломах каждая половина таза связана с седалищной, лобковой костью и крестцом только с одной стороны, в связи с чем нарушается опорность таза. К указанным переломам относят: переломы переднего и заднего отделов тазового кольца, одно- и двусторонние переломы переднего и заднего отделов таза, разрывы сочленений таза, вертикальный перелом крестца или перелом боковой части крестца, двойной вертикальный перелом таза, разрыв крестцово-подвздошных сочленений, вертикальный перелом подвздошной кости, перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон, перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»), разрыв лонного сочленения. Переломы на отдалении оставляют сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лонной кости).
Переломы с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Малъгеня)
Указанные переломы возникают от удара, сдавления как в месте приложения силы, так и на отдалении (когда под действием тяги мышц спины и живота кости смещаются вверх).
Поврежденная половина таза полностью утрачивает связь с крестцом. Опорность таза нарушена. К таким переломам относятся: двусторонние переломы типа Мальгеня — при повреждении переднего и заднего полуко-дед с обеих сторон, односторонний и вертикальный перелом типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны косой или диагональный перелом типа Мальгеня (переднее полукольцо ломается р одной стороны, а заднее — с другой), вывих безымянной кости — разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, сочетание разрыва симфиза с переломами заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза, изолированные разрывы связок лонного или крестцово-подвздошного сочленения.
На характер и локализацию переломов таза и разрыв сочленений оказывают влияние направление, угол и вид травматического воздействия, площадь травмирующей поверхности предмета, а также анатомические особенности таза. Центральный прямой удар вызывает двусторонние переломы, нецентральный прямой и косые удары — односторонние.
Наличие твердой опоры с противоположной поверхности причиняет сочетание повреждений от удара и сдавления.
Переднее полукольцо менее прочное, чем заднее, в связи с чем переломы его более обширные.
Однократный удар орудием с ограниченной поверхностью вызывает перелом в месте приложения силы. Удар орудием с распространенной поверхностью причиняет переломы не только в месте приложения силы, но и на отдалении.
Прямой удар спереди в область лонного сочленения образует переломы горизонтальных ветвей, лонных, седалищных костей и иногда разрывы лонных сочленений. От удара, нанесенного с большой силой, возникают переломы и в заднем полукольце, разрывы крестцово-подвздошных сочленений и задних отделов крыльев подвздошных костей.
Иногда при повреждении костей симфиз, являясь более прочным, остается целым. Повреждения в заднем полукольце таза, нанесенные ударом спереди, возникают и в случаях расположения таза на твердой опоре.
Косой удар в область подвздошно-лонного возвышения формирует односторонний перелом одной или обеих верхней и нижней ветвей лобковой кости, неполный разрыв лонного сочленения и, редко, разрыв передних крестцово-подвздошных связок на стороне удара. Наличие твердой опоры формирует переломы на противоположной месту удара стороне.
Прямой удар сбоку причиняет переломы в наиболее выступающей части крыла подвздошной кости, иногда с одно- или двусторонним вертикальным переломом. Удар, нанесенный с большой силой, вызовет не только переломы в месте удара, но и на отдалении, в области лонной и седалищной костей, как на стороне удара, так и на противоположной (по типу продольной компрессии), разрыв крестцово-подвздошного сочленения. В месте соединения лонной и седалищной костей возникает черепицеобразный перелом от кручения. В заднем отделе тазового кольца образуется компрессионный перелом боковой части крестца на его передней поверхности.
Удар в область большого вертела по отведенной кнаружи и кзади ноге, когда головка бедра упирается в передневерхнюю стенку вертлужной впадины, образует переломы бедра и дна вертлужной впадины, вклинивающейся головкой бедра. Иногда такие переломы сопровождаются многоос-кольчатыми переломами большого вертела, шейки и головки бедра. Кроме них возникают вертикальные переломы крестца на стороне удара с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения на этой же стороне или неполный его разрыв на противоположной, изредка образуются переломы верхней ветви лонной кости, вблизи лонного сочленения на стороне удара.
Прямой удар сзади вызывает поперечный перелом крестца, между 2—3 позвонками, иногда — вертикальный перелом с линией перелома, проходящей через крестцовые отверстия, одно- или двусторонние разрывы крестцово-подвздошных связок, переломы задних остей подвздошных костей (ретросакральный перелом). Удар сзади и снизу причиняет переломы восходящих ветвей седалищных костей и копчика.
Непрямое приложение силы образует переломы горизонтальной ветви лонной кости, восходящей и нисходящей ветвей седалищной, а также разрыв лонного сочленения.
При расположении переднего отдела таза на твердом основании возникают переломы в переднем полукольце.
Косой удар сзади (задний отдел крыла подвздошной кости) чаще вызывает разрыв крестцово-подвздошных сочленений, реже приводит к разрыву передних крестцово-подвздошных связок на противоположной удару стороне, вертикальному или косому перелому крестца на стороне удара. Изредка косой удар сзади приводит к вертикальному перелому заднего отдела крыла подвздошной кости.
Непрямой удар в случаях падения с высоты на выпрямленные ноги причиняет вертикальные переломы боковых частей крестца или разрывы крестцово-подвздошных сочленений по типу сдвига, переломы лобковых и седалищных костей. Вследствие вторичного удара о поверхность приземления крестцово-ягодичной областью формируются прямые поперечные или оскольчатые переломы крестца и иногда переломы седалищных бугров.
Сдавление без смещения сдавливающих орудий в переднезаднем направлении вызывает переломы лонных и седалищных костей, разрывы лона и крестцово-подвздошных сочленений с одной или обеих сторон, а также косовертикальные переломы вертлужной впадины.
Сдавление без смещения сдавливающих орудий в боковом направлении вызывает обширные разрушения на стороне воздействия и на противоположной стороне крыльев подвздошных костей, боковых отделов крестца, образует разрывы крестцово-подвздошных сочленений, переломы лонных и седалищных костей.
Сдавление со смещением сдавливающих орудий
Сдавление со смещением сдавливающих орудий наблюдается в случаях перекатывания колес автотранспорта в переднезаднем направлении. На стороне въезда колеса возникают переломы верхних ветвей лонной и седалищной костей, сочетающиеся с переломом нижней ветви лонной кости. В заднем отделе тазового кольца образуются разрывы крестцово-подвздошных сочленений. Въехавшее колесо разрывает симфиз. При крепости крестцово-подвздошных связок возникают вертикальные разрывные переломы крестца или крыла подвздошной кости. Перекатывание колес автомобиля большой грузоподъемности причиняет переломы нижнего отдела крестца. При этом могут образоваться вертикальные или горизонтальные переломы вертлужной впадины. Первые причиняет боковая поверхность колеса, вторые — беговая дорожка.
Переезд колесом легковой автомашины или краевой переезд по передним поверхностям бедер вызывает переломы переднего полукольца.
Сдавление без смещения сдавливающих орудий в заднепереднем направлении сопровождается двусторонними разрывами крестцово-подвздошных сочленений, переломами крестца, внедрением его в полость таза и вращением вокруг поперечной оси.
Перекатывание колесом в заднепереднем направлении приводит к поперечному перелому свободной части крестца и задних отделов подвздошных костей. Иногда возникают переломы шипов крестцового гребня или оскольчатый перелом крестца. Переломы вертлужных впадин косовертикальны.
Источник
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца: это наиболее часто встречающаяся (до 50%) тяжелая группа повреждений таза. Они часто сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм повреждений, как правило, непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т. д. Разрывы симфиза, кроме того, могут быть результатом родовой травмы.
При повреждении переднего полукольца таза больные жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резкоположителей. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей иногда удается пальпировать промежуток между ними.
При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лонного сочленения с возрастом меняется. Так, в 18 лет ширина его равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.
Лечение. При переломах переднего полукольца без смешения больного укладывают на щит в положение по Волковичу (см. рис. 148), с конца 1-й недели начинают занятия лечебной физкультурой, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постепьного режима 5—6 нед.
Двусторонние переломы типа «бабочки» (переломы лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления прямых мышц живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подушки, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4—5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасываются через рамы и заканчиваются грузом. При этом сближение, половин таза может производиться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в противоположные стороны (рис 149), либо рамы устанавливаются так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.
Рис. 149. Положение в гамаке при разрыве симфиза.
Оперативное лечение разрывов симфиза чаще бывает показанным в поздние сроки после травмы, когда имеются статические нарушения в виде «утиной походки». Во время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов сочленения лобковые кости сопоставляют. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных отверстий (рис. 150, а) или металлической пластиной (рис. 150, б). Рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 нед.
Рис. 150. Схема оперативного лечения разрыва симфиза. а – фиксация проволочными швами; 6 —фиксация металлической пластиной.
Изолированные повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются редко. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению больного. Таз больного несколько повернут так, что больной лежит на здоровом, боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечается болезненность в области повреждения. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на переднезадней рентгенограмме не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20° в противоположную сторону.
Лечение больных с изолированными повреждениями заднего полукольца проводится на щите в гамаке без перекрестной тяги. Срок постельного режима 8—9 нед. При повреждениях со смещением применяют репозицию скелетным вытяжением за ногу. В том случае, когда не удается вправление скелетным вытяжением разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением, показано оперативное лечение — артродез крестцово-подвздошного сочленения. К этой же операции приходится прибегать и в поздние сроки после травмы, когда стойкие боли зависят от сохраняющегося смещения и травматического артроза крестцово-подвздошного сочленения.
Повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (перелом типа Мальгеня)
Это разновидность перелома с нарушением целостности тазового кольца — наиболее тяжелое повреждение таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Самый частый механизм травмы, приводящий к этим повреждениям, — сдавление таза, реже падение с высоты и др. Однако механизм травмы всегда непрямой.
Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной из половин его вверх на 2—3 см. Смещение половин таза вверх определяется сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 151). При боковом сдавлении или попытке развести половины таза, кроме редкого усиления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.
Рис. 151. Измерение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.
Лечение. Основными компонентами лечения шока у больных с этой группой повреждений являются внутритазовая анестезия и возмещение кровопотери струйным, а затем капельным методом. При переломах без смещения больного укладывают на гамак без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую ногу.
При смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивается до 10—14 кг. Вытяжение за эту ногу проводится в положении отведения. Для противовытяжения в некоторых случаях показано под пах противоположной стороны проводить ватно-марлевую петлю, фиксируемую к головному концу кровати (рис. 152). Гамак в этом случае применяется только после низведения смещенной половины таза.
Рис. 152. Лечение перелома типа Мальгеня скелетным вытяжением.
При двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри вытяжение проводится большими грузами (10—14 кг) за обе ноги в положении отведения.
При разрыве симфиза сближение половин таза на гамаке с перекрестной тягой начинают после низведения смещенной вверх половины таза, но не позднее 3-го дня. Срок постельного режима 10—12 нед.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник