Переломы костей черепа рентгенограммы
- Клиникам
- Работа врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Рентгенограммы переломов черепа назначаются сразу после травмы головы, чтобы исключить возможное повышение внутричерепного давления, наличие опасной для жизни патологии. В последние годы рентгенологи активно разрабатывают методы рентгеновской диагностики повреждений краниовертебральной области, при поражении которой возможна компрессия спинного мозга с летальным исходом. При подозрении на патологию данной области традиционно выполняются краниограммы в прямой и боковой проекции. У детей и подростков таких снимков недостаточно для полноценного изучения пораженного сегмента, поэтому дополнительно делают функциональные снимки в состоянии максимального разгибания, сгибания. Еще одной проблемой современной рентгенологии при изучении повреждения костей черепа является верификация родовой травмы у детей. Практическая статистика указывает на позднюю диагностику данной патологии у детей, что становится причиной развития неврологической патологии у детей первого года жизни. Классическая рентгенодиагностика повреждений краниовертебральной области не обладает достаточной степенью достоверности, позволяющей выявить данную патологию. Диагностика краниовертебральных болезней путем рентгенологического обследования при грамотном подходе позволяет заподозрить множество нозологических форм, которые при прогрессировании приведут к повреждению головного мозга.
Опасные переломы черепа: рентгенограммы
Опишем основные способы переломов черепа на рентгенограммах, обладающих достаточной четкостью для выявления родовой травмы и болезней, возникающих при повреждении краниовертебральной области. При травме шейного отдела позвоночника рентгенограммы перелома костей шеи позволяют установить травматическое повреждение позвонков. При снижении их высоты вероятен разрыв тела с компрессией окружающих мягких тканей. Для тщательной диагностики требуется выполнении рентгеновского снимка в положении максимального сгибания и разгибания в боковой проекции. При выполнении рентгенограмм с прижатием подбородка к груди центральный луч направляют на турецкое седло. После получения рентгенограмм для тщательной диагностики требуется выполнение следующих показателей: • Анализ снимков при сгибании, разгибание головы при приведении подбородка к груди; • Верхние шейные позвонки и череп в области основания – наличие линий просветления, смещения верхних шейных позвонков; • Определение состояния черепа в носолобной и переднезадней проекции; • Изучение размеров структур после маркировки рентгенограмм; • Измерение линейных углов и показателей; • Оценка величины отклонений при отклонении показателей от нормальных величин; • Диагностика болезни при искажении основных величин. Схема присутствовала ранее, позволяла диагностировать патологию краниовертебральной области. Угловые и линейные искажения на рентгенограммах позволяют предположить повреждение краниовертебральных соотношений.
Информация для специалистов
При изучении краниограмм требуется определение следующих величин после графической разметки снимка: 1. Сфеноидальный угол – в норме величина 90-130 градусов; 2. Угол Богарда – 120-135 градусов; 3. Угол Велькера – 90-126; 4. Угол прогибания области затылка – не больше 5 градусов; 5. Угол наклона затылочного отверстия – 18-20 градусов; 6. Краниовертебральный угол – 130-165 градусов; 7. БЗО вход – 20-25; 8. Сфеноидальный угол – 80-105; 9. Кондилярный угол – 125-135; 10. Показатель Грегора – ниже или выше не более 5 мм; 11. Угол соотношения пирамид – 180-170 градусов; 12. Базион-одонтогенный индекс – 4-6 мм; 13. Значение Чемберлена – не больше 1 мм; 14. Атланто-затылочное расстояние – заднее в норме 0-15 мм, переднее в норме 4-9 мм; 15. Индекс Фишгольда – 9-30 мм; 16. Длина ската – 30-50 мм; 17. Индеек Мак-Рея – 28-45 мм; 18. Пропорция Богарда и линии базиона – располагается ниже; 19. Соотношение значения линии Проузе-Джамеса к турецкому седлу – располагается выше; 20. Показатель Задорнова – меньше 2/3 диаметра БЗО; 21. Пропорция верхней части дуги атланта, к верхушке зубовидного отростка – выше 1-2 мм; 22. Внедрение в позвоночный канал зуба аксиса при сгибании головы; 23. Перпендикуляр от линии Вакенгейма до верхушки зуба; 24. Соотношение дигастрической линии с верхушкой зуба – располагается ниже. При изучении всех вышеперечисленных показателей высока вероятность установки правильного диагноза. Существуют дополнительные критерии позволяющие выявить перелом черепа или верхних шейных позвонков. Описание рентгенограммы перелома шеи и основания черепа должно учитывать состояние основной пазухи, турецкого седла. Из косвенных показателей требуется оценка физиологического лордоза, сколиоза, спондилоартроза, остеохондроза, унковертебрального артроза, нестабильности шейного отдела позвоночника. Физиологический лордоз может сменяться кифозом, выпрямлением. При смещении оси шеи в боковой проекции устанавливается диагноз сколиоза, при котором повышается вероятность компрессии межпозвонковых дисков, сдавления нервных корешков.
Информация для врачей-рентгенологов
При анализе рентгенограмм черепа на снимке устанавливаются следующие точки: • Опистион – задний край базилярного отношения; • Базион – передний край базилярного индекса; • Край твердого неба; • Выступающая часть нижней поверхности затылка; • Основание турецкого седла; • Передний бугорок турецкого седла; • Клиновидная возвышенность; • Внутренний бугорок турецкого седла; • Нижний край тела второго шейного позвонка С2; • Внутренний бугорок затылка; • Задне-нижний тела С2. Между этими показателями проводятся следующие типы линий: • Базионопистионная; • Линия Чемберлена; • Назионная; • Линия Мак-Грегора; • Линя ската; • Линия Проузе-Джамеса; • Линия заднего края отростка С2; • Сфеноидальная линия; • Линия Богарда; • Нижне-задний край С2; • Линя между турецким седлом и бугорком затылочной кости; • Межвестибулярная линия; • Дигастрическая (Фишгольд-Метцера). Для определения показателей, при которых необходимо выполнять рентгенограммы переломов костей черепа у пациента без острой травмы приведем примерную историю болезни человека с неврологическим статусом. История болезни пациента, у которого краниограммы позволили выявить диагноз и провести грамотное лечение. Максим Александрович М., 54 года, Нижний Новгород. Неврологический статус: горизонтальный двухсторонний нистагм. Не стоит в позе Ромберга. Грубый голос. Промахивание координаторных проб с обеих сторон. Оживление сухожильных рефлексов, отсутствие парезов. Расширение зон. Признаки вегетативных расстройств. Лабораторные анализы без отклонений. Заключение магнитно-резонансной томографии – отсутствие патологических изменений в коре головного мозга. Левосторонний верхнечелюстной синусит. Описание рентгенограмм костей основания черепа: линейные и угловые показатели – угол Велькера 120 градусов, сфеноидальный – 136, угол наклона БЗО – 10 градусов, Богарда – 114, краниовертебральный – 138, сфеновертебральный – 90, кондилярный – 140, соотношение граней пирамид – 176, показатель Чемберлена – 5 мм, базион-одонтоидный индекс – 3 мм, индекс Клауса – 45 мм, соотношение верхушки отростка зуба к верхнему краю дуги атланта – 2 мм, внедрение зуба в позвоночный канал, гипертрофия надпоперечного отростка зуба аксиса, левосторонняя ротация атланта, внутричерепная гипертензия, прозрачность основной пазухи, физиологический лордоз, унковертебральный артроз, нестабильность сустава Крювелье. Заключение рентгенолога: резкая платибазия, прогибание задней черепной ямки, сужение базилярного отношения, внедрение в позвоночный канал аксиса, нестабильность Крювелье, невозможность исключения синдрома Арнольда-Киары.
Переломы черепа: рентгенограммы при родовой травме
Неврологическая практика показывает возрастающую потребность ранней диагностики повреждения черепа при родовой травме. Рентгеновские снимки черепа должны проводиться при наличии у детей следующих нозологических форм: 1. Кровоизлияния в кожные покровы волосистой области головы; 2. Кефалогематома; 3. Повреждение стока пазух; 4. Кровоизлияние в передние мембраны и заднюю атланто-затылочную область; 5. Кровотечение в межсуставные связки; 6. Эпидуральное кровотечение; 7. Повреждение вещества спинного мозга; 8. Стеноз позвоночных артерий; 9. Деформация позвоночника. Целью обследования является определение рентгенологических маркеров повреждений при родовой травме у ребенка. Есть клинические исследования относительно важности рентгенологических признаков патологии черепа при родовой травме. Специалисты проанализировали более 30 рентгенограмм, сделанных у детей первого года жизни. На снимках в большинстве случаев прослеживались изменения костей перелома основания, деформация шеи, разрыв латерально-сквамального синхондроза, признаки повреждения костей. Первичная травма костей черепа возникает под действием родовых сил при узком тазе. В синхондрозах между латеральными частями позвонков и основанием затылочной кости повышенное давление обеспечивает ротацию первого и второго шейных позвонков. Повреждение приводит к разрывам, ассиметричным надрывам межпозвонковых соединений. На рентгеновских снимках прослеживается деформация сфено-окципитальных синхондрозов и латерально-базилярных частей. При наличии данных признаков и изменениях анатомических маркеров диагноз травматических повреждений не вызывает сомнений. В заключение опишем основные диагностические маркеры переломов основания черепа на рентгенограмме: 1. При наличии биомеханической травмы у ребенка; 2. Деформация шеи на рентгеновском снимке у малыша после родов – диагностический маркер родовой травмы; 3. Латерально-сквамальный синхондроз; 4. Перелом сочленений между первым и вторым шейными позвонками.
Как определить внутричерепную гипертензию на рентгенограммах черепа
Редкие рентгенологии способны формировать правильное описание снимка черепа у пациентов с внутричерепной гипертензией. Для выявления нозологии следует анализировать сосудистый рисунок черепа. Физиологически в проекции теменной кости диплоические вены не прослеживаются или визуализируется нечетко. На краниограмме в норме видны сосуды, которые расположены в костном ложе. Просветление формируется за счет борозд. Аналогичный симптом создают оболочки мозга. При нарушении гемодинамики мозга прослеживается расширение канала диплоических вен. В губчатом веществе (диплоэ) расположены вены, которые при усилении кровоснабжения мозга прослеживаются на краниограмме. Некоторые рентгенологи считают, что физиологически они локализуются в проекции теменных бугров. Контуры сосудов – бухтообразные, нечеткие. При усилении кровоснабжения их стенки становятся четкими. При расширении ширины просвета диплоической вены расширяется до 4-6 мм. Данные изменения формируются при нарушении оттока из полости черепа. Выпрямление стенки сосудов прослеживаются также при нейроэндокринных болезнях.
Описание рентгенограммы при переломе турецкого седла
В области турецкого седла локализуются опухоли, которые сложно заподозрить на основе клинических симптомов. Только магнитно-резонансная томография позволяет выявить патологические образования данной области. Из-за редкой необходимости не каждый рентгенолог сможет правильно оценить структуру турецкого седла. Вследствие этого пропускаются опухоли данной области.
Информация для специалистов
Рентгенологические критерии оценки турецкого седла: • Патологическое углубление середине верхней части тела; • Увеличение гипофизарной ямки; • Повышение переднего выступа; • Пролабирование дна в основную пазуху; • Разница между размерами гипофиза и костного ложа (в норме не больше 1 мм); • Сагиттальный размер (между удаленными точками) – 9-15 мм; • Вертикальный размер (глубокая точка дна до перпендикуляра межклиновидной линии) – 7-12 мм. Увеличение формы, размеров седла прослеживается при микроаденоме, гиперплазии аденогипофиза, первичном гипотиреозе, гипогонадизме. Таким образом, анализ снимков черепа – это тяжелая работа, занимающая длительное время, но только при изучении описанных маркеров патологии возможно установка правильного диагноза, выбор оптимальной тактики лечения.
Рентгенограмма черепа в боковой проекции – видны расширенные диплоические каналы при внутричерепной гипертензии
Рентгеновский снимок черепа в прямой проекции – в правой лобной области прослеживается просветление, за счет разрушение структуры кости опухолью
Другие статьи из раздела «Общие вопросы рентген»
Задайте свой вопрос в мессенджерах
Источник
Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является ведущим в диагностике черепно-мозговой травмы. Возможность прижизненной визуализации мягких тканей, костей, мозговой паренхимы, ликворных пространств, инородных тел и других составляющих черепно-мозговой травмы при КТ открыла новые пути развития нейротравматологии. Широкое распространение получила КТ и в детской нейротравматологии
Ушибы мягких тканейхарактеризуются увеличением объема, сочетанием с участками повышенной плотности в результате пропитывания их кровью. Подапоневротические гематомыотличаются зонами повышенной плотности в ранние сроки после травмы, которые располагаются над костными структурами.
Переломы костей черепавизуализируются при КТ в костном режиме. Линейные переломы представлены в виде полосок просветления, а вдавленные переломы в виде смещения фрагментов кости в полость черепа (Рис.7.22).
Ушибы головного мозгав зависимости от тяжести (выраженности) деструктивных изменений мозговой ткани обычно разделяют на 3 типа. Частота их выявления увеличивается с увеличением срока после травмы. По данным Егуняна М.А., в первые сутки после травмы КТ признаки ушиба мозга обнаруживаются у 23% обследованных детей, кроме того у 18% обнаруживаются признаки отека мозга с сужением субарахноидальных пространств и желудочков мозга. На 2 – 3 сутки ушибы мозга выявляются уже у 33,3% пострадавших, при наличии признаков отека мозга еще у 11,1%. На 4 – 7 сутки эти цифры поднимаются до 66,6% и 33,4%.
Ушибы мозга легкой степени тяжести (ушибы I типа)представлены небольшими зонами пониженной плотности мозгового вещества (18 – 25 ед.Н) или участками изоденсивными мозгу с наличием небольшого объемного эффекта позволяющие говорить об ушибе мозга. Эти ушибы достаточно быстро (2-6 дней) подвергаются обратному развитию и обычно занимают кортикальную зону конвекситальных отделов полушарий мозга, часто сочетаясь с переломами костей и подапоневротическими гематомами.
Ушибы мозга средней степени тяжести (ушибы IIтипа)характеризуются наличием контузионных очагов повышенной плотности (до 60 ед.Н) или зонами пониженной плотности с некомпактными вкраплениями участков повышенной плотности (Рис.7.2, 7.24). Степень сопутствующего отека мозга и объемного эффекта большая. Эти очаги ушиба также достаточно быстро (в течение 10 – 14 дней) подвергаются обратному развитию, что говорит об отсутствии значительной деструкции мозгового вещества, но атрофические изменения в мозге обнаруживаются почти постоянно.
Ушибы мозга тяжелой степени тяжести (ушибы III типа)представлены зонами неравномерно повышенной плотности (65 – 75 ед. Н), которые чередуются с участками пониженной плотности (Рис. 7.25).
Данный вид ушиба мозга соответствует патологоанатомическому определению «очаг размозжения мозга». Они сопровождаются выраженным перифокальным отеком, нередко имеющего тенденцию к генерализации на 3 – 4 сутки. Исчезновение геморрагического компонента очагов ушиба 3 вида происходит на 2 – 3 недели, хотя явления отека сохраняются на более длительный срок.
Корниенко В.Н. с соавт. предложили разделять 4 вида очагов ушиба мозга, при этом выделив ушибы IV вида – внутримозговые гематомы или очами ушибов с превалированием геморрагического компонента над мозговым детритом (Рис. 7.26).
Очень интересны сопоставления типов ушибов мозга и летальности, проведенные LankschW. С соавт. Установлено, что летальность при ушибах I типа не превышает 7% наблюдений, при ушибах II типа она составляет 41% и при ушибах III типа достигают 70% наблюдений.
Диффузные аксональные повреждения мозгана КТ характеризуются общим увеличением объема мозга, как результат диффузного отека или набухания мозга с мелкоточечными очагами геморрагии в мозолистом теле, стволовых или перивентрикулярных структурах.
Субарахноидальные кровоизлияниянаиболее частый вид травматических внутричерепных кровоизлияний, особенно при тяжелой черепно-мозговой травме. КТ признаком субарахноидального кровоизлияния является повышение плотности конвекситальных субарахноидальных пространств, боковых щелей мозга, базальных цистерн (Рис.7.27). Учитывая быстроту резорбции крови из ликворных пространств, КТ диагностика субарахноидальных кровоизлияний наивысшая в первые часы после травмы. В течение первых двух суток частота обнаружения КТ признаков геморрагии снижается на половину.
Эпидуральные гематомыпредставлены обычно зонами повышенной плотности двояковыпуклой формы, прилежащей к костям свода черепа (Рис. 7.28). Зоны распространения эпидуральных гематом обычно ограничены черепными швами.
Степень повышения плотности изображения гематомы соответствует количеству свернувшейся крови, но при наличии несвернувшейся крови и при резорбции гематомы более 14 дней возможно ее изоденсивное с мозгом изображение. В этих случаях только косвенные признаки (смещение твердой мозговой оболочки, смещение мозга) или внутривенное введение контрастного вещества позволяют правильно установить диагноз.
Субдуральные гематомыхарактеризуются серповидной зоной повышенной плотности, захватывающей значительные участки над полушариями мозга (Рис.7.29), сочетаясь с его сдавлением и смещением срединных структур. В результате резорбции крови субдуральные гематомы в течении нескольких недель становятся изоденсивными, что затрудняет их диагностику особенно при двухсторонней локализации. Эта локализация очень часто наблюдается у детей грудного возраста. Именно у них нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике между хроническими субдуральными гематомами и хроническими гидромами в результате атрофических изменений в мозге (Рис.7.30, 7.31). Односторонние хронические субдуральные гематомы в зависимости от сроков существования и степени резорбции крови представлены гипер- , гипо- или изоденсивными экстрацеребральными зонами с выраженным смещением мозга (Рис. 7.32).
Особую группу составляют больные с хроническими оссифицирующимися субдуральными гематомами при огромных размерах которых степень смещения мозговых структур и желудочков мозга может быть самой различной от незначительной (Рис.7.33) до резко выраженной (Рис. 7.34).
Внутримозговые гематомычаще встречаются у детей школьного возраста и на КТ представляют собой очаги гомогенно повышенной плотности округлой, овальной или неправильной формы (65 – 75 ед. Н). Очень быстро вокруг гематомы формируется зона отека, достигающая максимума на 2 – 3 сутки и имеющего тенденцию к генерализации (Рис. 7.35). Резорбция крови и снижение плотности очага кровоизлияния обычно происходит к концу месяца.
Внутрижелудочковые гематомыу детей как изолированная форма внутричерепной посттравматической геморрагии встречается крайне редко. Они наблюдаются при очень тяжелой травме как один из компонентов множественных гематом. Внутрижелудочковые кровоизлияния только в том случае может считаться гематомой, если кровь по объему превысила размеры желудочка и произошла тампонада его кровью. На КТ внутрижелудочковые гематомы представлены высокоинтенсивным сигналом, формирующим слепок расширенного желудочка мозга. Чаще обнаруживаются внутримозговые гематомы с прорывом крови в желудочки мозга разной степени выраженности (Рис. 7.36).
Как уже указывалось, практически только у детей встречаются поднадкостнично-эпидуральные гематомы. Их компьютерная диагностика не представляет больших сложностей, а обнаруживаемые изменения весьма характерны для экстра-интракраниальных объемных поражений, разделенных костной структурой. Гематомы могут располагаться одна над другой, принимая вид шара, мяча, или в виде гантелей со смешением основных масс гематом в сторону (Рис.7.37). При специальных исследованиях удается обнаружить и зону линейного перелома кости.
Значительно расширились возможности КТ с внедрением в практику спиральных рентгеновских компьютеров. Если раньше для получения объемного изображения (трехмерная КТ реконструкция) требовалось много времени и больной получал большую лучевую нагрузку, современные аппараты позволяют провести исследование за несколько минут. Особенно важна трехмерная КТ реконструкция при сложных переломах и дефектах черепа, во многом определяя хирургическую тактику (Рис.7.38).
Рис.7.22. КТ (костный режим) ребенка П., 7 лет. Вдавленный многооскольчатый перелом правой лобной кости.
Рис. 7.23. КТ ребенка З., 3 года.
Ушиб лобной области средней степени тяжести без выраженной дислокации и отека мозга.
Рис.7.24. КТ ребенка Н., 12 лет.
Ушиб лобных долей средней степени тяжести (через неделю после травмы). Выраженный отек лобных долей, начинающаяся атрофия левой лобной доли.
Рис.7.25. КТ ребенка А., 7 лет.
Ушиб левой лобной доли тяжелой степени тяжести. Умеренно выражен дислокационный синдром и отек мозга.
Рис. 7.26. КТ ребенка Р., 5 лет.
Ушиб тяжелой степени тяжести лобных долей, больше справа, с преобладанием геморрагического компонента.
Рис.7.27. КТ ребенка Б., 2 года.
Ушиб мозга средней степени тяжести, субарахноидальная геморрагия с распространением крови в межполушарную щель и субарахноидальные пространства правой лобно-теменной области.
Рис.7.28 КТ ребенка Ф., 6 лет.
Эпидуральная гематома левой височной области без значительного дислокационного синдрома.
Рис.7.29. КТ ребенка Т., 3 года.
Острая субдуральная гематома над правым полушарием, выраженное сдавление мозга.
Рис.7.30. КТ ребенка С., 4 года. Двусторонние хронические субдуральные гематомы.
Рис.7.31. КТ ребенка С., 1 год.
Массивные хронические субдуральные гидромы, гипоксическая атрофия мозга.
Рис.7.32. КТ ребенка Б., 9 месяцев.
Хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, выраженный дислокационный синдром.
Рис.7.33. КТ ребенка Е., 8 лет.
Оссифицированная хроническая субдуральная гематома правой лобно-теменной области, состояние через 3 года после ликворошунтирующей операции и год после легкой черепно-мозговой травмы. Дислокационный синдром слабо выражен.
Рис.7.34. КТ ребенка М.., 5 лет.
Оссифицирующаяся хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, состояние через год после ликворошунтирующей операции. Дислокационный синдром резко выражен.
Рис. 7.35. КТ ребенка Р., 4 года.
Внутримозговая гематома правой височно-подкорковой области со слабо выраженным
дислокационным синдромом.
Рис. 7.36. КТ ребенка Т., 9 лет.
Внутримозговая гематома правой височной области с прорывом крови в тело и задний рог правого бокового желудочка. Умеренно выражен перифокальный отек.
Рис. 7.37. КТ ребенка О., 2 года.
Поднадкостнично-эпидуральная гематома слева. Эпидуральная гематома затылочно-теменная область, поднадкостничная гематома – теменно-височная область. Умеренно выражен дислокационный синдром. При костной реконструкции видна область линейного перелома затылочной кости слева
с переходом на теменную кость.
Рис.7.38. КТ (А) и трехмерная реконструкция (Б) ребенка З., 2 года.
Растущий перелом затылочной и височной костей справа с формированием арахноидальной
экстра-интракраниальной кисты.
Б
Источник