Переломы коленного сустава рентген

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:

• Костно-хрящевой перелом (КХП), рассекающий остеохондрит (РОХ), костно-хрящевая травма

2. Синонимы:

• Рассекающий остеохондрит, костно-хрящевой дефект

3. Определения:

• Травма, приводящая к распространению линии перелома через суставный хрящ и некоторую часть нижележащей кости

• Может или не может привести к смещению осколка

• РОХ:

о Термин, исторически использующийся для описания КХП коленного сустава у подростков

о Некоторые считают, что он также возникает вследствие наличия компонента остеонекроза

о Медиальный мыщелок бедренной кости в 85% случаев:

– Латеральная несущая поверхность в 70% данных случаев

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические критерии:

о Линия перелома, распространяющаяся через суставной хрящ и в субхондральный слой кости

• Локализация:

о Несущие суставные поверхности

о Латеральная несущая поверхность медиального мыщелка бедренной кости, часто у подростков:

– РОХ

• Размер:

о Может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре

• Морфология:

о Обычно кривая линия перелома, распространяющаяся через хрящ и различное количество субхондрального слоя кости

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у мужчины 24 лет с хронической болью в колене определяется полулунное просветление в в субхондральном слое медиального мыщелка бедренной кости, окружающий очаг склероза. Это классическая картина хронического КХП. Просветление представляет собой неокостеневший хрящ.

(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется криволинейный КХП Если подобный дефект пустой, то в первую очередь необходимо предположить наличие внутрисуставных тел.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента визуализируется кортикальный осколок с отсутствием скопления жидкости между ним и самим мыщелком. Это хроническая стабильная травма.

(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется формирование сопутствующей кисты в субхондральном слое кости, размером 5 мм. Наличие крупной кисты предполагает нестабильность, но отсутствие жидкости, омывающей осколки свидетельствует о стабильности травмы у пациента-подростка.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у пациента 14 лет определяется крупный хронический КХП с отсутавием окружающего отека. Отмечается небольшое количество жидкости в расщелине между осколком и мыщелком, но большая часть этого проаранства сухая. Это аабильная травма.

(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется распространение контраста в большую часть расщелины КХП, что характерно для нестабильной травмы.

2. Рентгенография при костно-хрящевой травме коленного сустава:

• Острый:

о Отсутствие смещения: слабовыраженная светлая кривая линия перелома на суставной поверхности кости

о Со смещением: очаговое четкое просветление в суставной костной пластине ± визуализируемое внутрисуставное тело

• Хронический:

о Очаговое просветление в суставной костной пластине

о В зависимости от ответа на лечение могут определяться нечеткие контуры

о Часто ассоциирован с внутрисуставными телами

3. КТ при костно-хрящевой травме коленного сустава:

• Данные аналогичны данным рентгенографии, но с более точным отображением размера и глубины дефекта сустава

• Более чувствительна в отношении внутрисуставных тел

4. МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава:

• Острый:

о С отсутствием смещения:

– Криволинейная линия перелома, распространяющаяся через субартикулярную костную пластину

– Оба конца перелома обычно контактируют с костно-хрящевым сочленением

– Позволяет определить распространение перелома через суставной хрящ

– Часто с окружающим мягкотканным отеком

– Стабильная травма:

Отсутствие скопления жидкости, полностью окружающего неявный костно-хрящевого осколок

– Нестабильная травма:

Скопление жидкости/↑ интенсивности сигнала на Т2 вокруг осколка

Осколок может быть немного смещенным

о Смещенный:

– Суставная жидкость заполняет дефект суставного хряща и часть субхондрального слоя кости:

Четкие острые контуры («имеющий уступ»)

– Иногда с окружающим отеком костного мозга

– Внутрисуставные осколки могут содержать кость, хрящ или обе структуры

– Могут отмечаться другие травмы костного мозга и/или хряща

• Хронический:

о Признаки нестабильности в зависимости от возраста пациента:

– Пациенты со зрелым скелетом (взрослые):

Ободок с сигналом от жидкости вокруг костно-хрящевого осколка

Формирование кист

– Пациенты с незрелым (подростки) скелетом:

↑ интенсивности сигнала на Т2 вокруг костно-хрящевого осколка со схожей интенсивностью как у суставной жидкости

↓ интенсивности сигнала в виде ободка вокруг ободка с ↑ сигналом на Т2 ВИ (фиброзная ткань или склероз)

Множественные разрывы в субхондральной костной пластине

Множественные или крупные (>5 мм) субхондральные кисты

о Дефект пустоты:

– Сигнал от жидкости заполняет костно-хрящевой дефект различного размера

– Края могут быть гладкими и фиброзными (гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях)

– Дефект может быть частично или полностью заполнен гипоинтенсивной фиброзной тканью

о Внутрисуставные тела:

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о МРТ

о Для лучшей визуализации стабильных или нестабильных травм некоторыми исследователями рекомендуется МР-артрография

• Советы по протоколу исследования:

о Т2ВИ или PDВИ в режим подавления сигнала от жира для выявления слабовыраженных дефектов хряща и глубокого скопления жидкости при нестабильности осколка

о Также рекомендуются другие последовательности (3D реконструкция Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира, градиентного эхо-сигнала и др.)

о Решение о необходимости использования специальных последовательностей применяется индивидуально

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется острый КХП латеральной суставной поверхности большеберцовой кости с минимальным вколачиванием перелома. Отмечается умеренный окружающий отек костного мозга и крупный липогемартроз.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется КХП с небольшим смещением. Распространение через суставной хрящ лучше определяется на этой Т2-взвешенной последовательности.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции в положении пациента лежа, после острой травмы колена определяется жидкостно-жировой уровень в суставе, характерный для внутрисуставного перелома. Отмечается слабовыраженный дефект В суставной поверхности медиального мыщелка, характерный для КХП со смещением.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента подтвержден КХП гребня медиального мыщелка. Отмечаются окружающий отек костного мозга и выпот в суставе.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется КПХ медиального мыщелка бедренной кости с небольшим смещением. Отмечается склероз края осколка и самой бедренной кости. Скопление жидкости вокруг осколка имеет интенсивность сигнала, аналогичную жидкости в суставе. Эти признаки предполагают нестабильность травмы.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же па -циента подтверждено скопление жидкости, полностью окружающее осколок Отсутствие отека костного мозга свидетельствует о хроническом процессе.

в) Дифференциальная диагностика костно-хрящевой травмы коленного сустава:

1. Хрящевая травма:

• Поражает только хрящ, но не нижележащую кость

2. Субхондральный перелом:

• Линия перелома в субхондральном слое кости с отсутствием разрыва вышележащего хряща

3. Остеоартрит:

• Хронические травмы могут быть неотличимыми

4. Остеонекроз:

• Субхондральный криволинейный склероз и/или отек вокруг нормального костного мозга

• Вышележащий хрящ не поврежден

5. Нормальный вариант развития:

• У ребенка может определяться неровность кортикального слоя, поражающая задние несущие поверхности мыщелка бедренной кости

• Вышележащий хрящ нормальный

• По мере созревания скелета визуализационная картина станет нормальной

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется нестабильный КХП медиального мыщелка бедренной кости с крупным скоплением жидкости между самим мыщелком и коано-хрящевым осколком.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется небольшое смещение костно-хрящевого осколка со скоплением жидкости, заполняющим освободившееся пространство. Отмечается небольшой отек костного мозга. Этот осколок, вероятно, свободно перемещается, необходима хирургическая стабилизация.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется костно-хрящевой дефект задней поверхности медиального мыщелка бедренной кости, что свидетельствует о предыдущем костно-хрящевом переломе со смещением осколка. Отмечается выпот в суставе.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента подтверждена подострая природа костно-хрящевого дефекта с небольшим склерозом вокруг ободка кратера и реактивным отеком костного мозга.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, сагиттальный срез: после фиксации на месте КХП медиального мыщелка бедренной кости биоабсорбируемыми спицами определяется отсутствие контраста, омывающего осколок (т.е. признак нестабильности отсутствует). Хрящ, окружающий место травмы не поврежден.

(Справа) MPT T2*GRE, сагиттальный срез: у ребенка определяется «дефект» в субхондральном слое задней поверхноаи латерального мыщелка бедренной кости с неповрежденным вышележащим хрящом. Это вариант нормального роста с последующим ремоделированием.

г) Патология:

1. Стадирование, степени и классификация костно-хрящевой травмы коленного сустава:

• Классификация МРТ:

о Стабильные: КХП с отсутствием смещения с меньшей вероятностью перемещаются

о Нестабильные: КХП с незначительным смещением или его отсутствием с признаками, свидетельствующими о вероятности будущего смещения:

– Различные признаки подростковой и взрослой формы

о Травма с грубым смещением: дефект пустоты с костно-хрящевым осколком(ами) в любом месте сустава

• Хирургическая классификация:

о 1 категория (девочки <11, мальчики <13 лет): консервативное лечение

о 2 категория (девочки 11-15, мальчики 13-17 лет): лечение основывается на рыхлости травмы

о 3 категория (со зрелым скелетом), основано на степени:

– 1 степень: патологическая картина на МРТ, неповрежденная суставная поверхность на артроскопии

– 2 степень: разорванная суставная поверхность с отсутствием рыхлости осколка

– 3 степень: рыхлый осколок, но на месте

– 4 степень: отделившийся осколок

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Линия перелома распространяется через всю толщину суставного хряща, субхондральной костной пластинки и различный объем медуллярного слоя кости

• Перелом обычно криволинейный, входящий и выходящий через суставную поверхность в области концов арки перелома

3. Микроскопия:

• При патогистологическом исследовании этих образований описан остеонекроз, но он характерен для многих переломов

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль и отек

о Запирание/ограничение движения вследствие наличия внутрисуставных осколков

• Другие признаки/симптомы:

о Выпот в суставе

2. Демография:

• Возраст:

о Дети, подростки и молодые активные взрослые

• Пол:

о М:Ж=2:1

• Эпидемиология:

о Мыщелки бедренной кости зачастую являются местами КХП

• Может отмечаться генетическая предрасположенность к развитию КХП

3. Течение и прогноз:

• Стабильные КХП могут стать нестабильным при дальнейшей травматизации

• Нестабильные КХП могут перемещаться и формировать внутрисуставные тела

• В большей степени хронические:

о Костно-хрящевой дефект пустоты приводит к формированию более гладких краев

о Дефект может быть полностью или частично заполнен фиброзным рубцом

о Неровность суставной поверхности приводит к остеоартриту

• Прогноз лучше у детей чем у пациентов со зрелым скелетом

4. Лечение:

• Консервативное:

о Отсутствие нагрузки

о Ограничение движений

• Упражнения (способствует реваскуляризации)

• Фиксация спицами (стабилизация травм на месте):

о Стальные или биоабсорбируемые спицы

• Удаление осколка или рыхлых тел

• Фиксация винтов

• Костно-хрящевая трансплантация (собственными или чужеродными тканями)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Оценка стабильности травмы основана на соответствующих критериях при зрелом или незрелом скелете

2. Рекомендации по отчетности:

• Рекомендуется описать локализацию травмы

• Необходимо описать размер и глубину травмы

• Рекомендуется исключить наличие внутрисуставных тел

ж) Список использованной литературы:

1. Ghahremani S et al: Osteochondral lesions in pediatric and adolescent patients. Semin Musculoskelet Radiol. 18(5):50Б-12, 2014

2. Zbojniewicz AM et al: Imaging of osteochondritis dissecans. Clin Sports Med. 33(2):221 -50. 2014

3. Jans LB et al: MRI differentiates femoral condylar ossification evolution from osteochondritis dissecans. A new sign. Eur Radiol. 21 (6): 1170-9, 2011

4. Uozumi H et al: Histologic findings and possible causes of osteochondritis dissecans of the knee. Am J Sports Med. 37(10):2003-8, 2009

5. Kijowski R et al: Juvenile versus adult osteochondritis dissecans of the knee: appropriate MR imaging criteria for instability. Radiology. 248(2):571 -8, 2008

6. Potter HG et al: Magnetic resonance imaging of cartilage repair. Sports Med Arthrosc. 16(4):236-45, 2008

7. Walsh SJ et al: Large osteochondral fractures of the lateral femoral condyle in the adolescent: outcome of bioabsorbable pin fixation. J Bone Joint Surg Am. 90(7):1473-8, 2008

8. Ramnath RR et al: MR appearance of SONK-like subchondral abnormalities in the adult knee: SONK redefined. Skeletal Radiol. 33(10):575-81, 2004

– Также рекомендуем “Признаки хрящевой травмы колена”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2020

Источник

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические критерии:

о Светлая линия перелома ± смещение осколка при рентгенографии

о Высоко лежащий надколенник:

– Следует искать небольшой отрыв нижнего полюса

о Низко лежащий надколенник:

– Следует искать небольшой отрыв верхнего полюса

• Локализация:

о Поперечный перелом обычно локализуется по средней линии надколенника

о Отрывные переломы могут возникнуть на любой границе надколенника

• Размер:

о Варьирует от крохотного отрывного осколка до крупных осколков со смещением

• Морфология:

о Поперечный (в 50-60% случаев)

о Звездчатый (оскольчатый) перелом (в 30-35% случаев)

о Вертикальный (в 12-17% случаев)

о Краевой отрыв (сухожилие четырехглавой мышцы, надколенника, мест прикрепления удерживателей колена)

о Коано-хрящевая травма

о Рукавная травма надколенника (у детей):

– Отрыв верхнего или нижнего полюса, прикрепленного к неокостеневшему хрящу и компоненту суставной поверхности

– Чаще всего перелом надколенника возникает у пациентов младше 16 лет

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) Рентгенография коленного сустава в передне-задней проекции: определяется перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Переломы с отсутствием смещения зачастую проще визуализировать в передне-задней проекции чем переломы со смещением.

(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется поперечный перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Поперечные переломы иногда возникают вследствие насильного разгибания при сокращении четырехглавой мышцы.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) На рентгенографии в передне-задней проекции определяется продольный перелом надколенника вследствие прямого удара. Острые края перелома позволяют отличить такую травму от надколенника, состоящего из двух частей.

(Справа) МРТ, выполненная после падения на колено, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника. Края осколков перелома острые, в них отсутствуют признаки склероза. Отмечается обширный отек костного мозга и разрыв суставного хряща.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется надколенник, состоящий из двух частей. Края дополнительного центра окостенения гладкие и ровные. Дефект надколенника зачастую крупнее чем вторичный центр, в отличие от перелома, который бы соответствовал по размеру.

(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется надколенник, состоящий из двух частей. Обратите внимание не неровный синхондроз между дополнительным центром окостенения и самим надколенником. Вокруг этого места отсутствует отек. Вышележащий суставной хрящ не поврежден.

2. Рентгенография при переломе надколенника:

• Боковая проекция:

о Поперечная линия перелома ± диастаз

о Перелом со смещением и формированием осколков

о Нарушение конгруэнтности суставной поверхности

о Небольшой оторванный осколок:

– Полюс: верхний или нижний

– ± визуализация костного отрыва при рукавном переломе о Высоко лежащий надколенник:

– Высокий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию <0,8)

– Предполагается разрыв сухожилия надколенника

– Необходимо искать небольшой перелом нижнего полюса

– Также наблюдается при рукавном переломе

о Низко лежащий надколенник:

– Низкий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию >0,8)

– Предполагается разрыв сухожилия четырехглавой мышцы

– Необходимо искать небольшой перелом верхнего полюса

– Также наблюдается при рукавном переломе

о Мягкотканное образование или сокращенные сухожилия

о Выпот в суставе

• Рентгенография в передне-задней и в проекции восходящего солнца/аксиальной проекции:

о Перелом со смещением и осколками

о Продольная линия перелома

3. КТ при переломе надколенника:

• Схожая с рентгенографией, но обладает лучшей чувствительностью в отношении небольших оторванных осколков

• Позволяет обнаружить отступ суставной поверхности

• Оценка бедренно-надколенниковой отклонения

• Внутрисуставные костные осколки

• Сопутствующий перелом бедренной/большеберцовой кости

4. МРТ при переломе надколенника:

• Линия перелома: гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и Т2ВИ

• Окружающий отек костного мозга

• Разрыв суставного хряща

• Выпот в суставе

• ± разрыв медиального/латерального удерживателя/медиаль-ной бедренно-надколенниковой связки

• ± ↑ интенсивности сигнала на Т2/слабость/нарушение целостности в области сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы

• Костно-хрящевой перелом:

о Наличие транзиторного вывиха надколенника:

– Ушиб кости (↑ интенсивности сигнала на Т2) медиального отдела надколенника и/или латерального мыщелка

– ± разрыв/травма (↑ интенсивности сигнала на Т2/наруше-ние целостности) медиального удерживателя, медиальной бедренно-надколенниковой связки и широкой медиальной косой мышцы

о Гипоинтенсивный осколок в суставной щели или по соседству с надколенником на всех последовательностях

о Выпуклая деформация нижнемедиальной поверхности надколенника характерна для транзиторного вывиха

• Рукавный перелом:

о Отделение путем окостенения хряща, соединяющего надколенник и сухожилие

о Задний суставной хрящ (рукав) надколенника следует за осколком полюса и отделяется от надколенника

о Гипоинтенсивный хрящ ± костный осколок в суставной щели или рядом с надколенником на всех последовательностях

о Наличие крупного хрящевого фрагмента (у пациентов <8 лет) может потребоваться хирургическое лечение

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография в боковой проекции является более чувствительной, но не позволяет обнаружить продольный или костно-хрящевой перелом

о МРТ для оценки:

– Костно-хрящевая травма

– Рукавный отрыв надколенника

– Сопутствующий разрыв сухожилия и удерживателя

о КТ для многооскольчатого перелома

• Советы по протоколу исследования:

о Рентгенография:

– Для визуализации продольного перелома используется проекция «восходящего солнца»

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отек костного мозга вокруг синхондроза надколенника, состоящего из двух частей. Такие признаки могут протекать бессимптомно и обычно возникают при движении в области прямой травмы. Вышележащий хрящ не поврежден.

(Справа) КТ кости, аксиальный срез: определяется необычный коронарно-ориентированный перелом надколенника. Отмечалось небольшое раздробление данного перелома, которое возникло в результате прямого удара. Обратите внимание на отступ суставной поверхности.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) КТ кости, реконструкция сагиттального среза: определяется перелом надколенника вокруг надколенникового компонента тотального протеза колена. Отмечается обширный артефакт уплотнения луча от бедренного компонента протеза.

(Справа) КТ у мальчика 15 лет после травмы колена, реконструкция сагиттального среза: определяется дефект суставной поверхности надколенника и небольшое внутрисуставное тело. Эти признаки при рентгенографии не визуализируется.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ колена, PDBИ, сагиттальный срез: определяется рукавный отрыв сухожилия четырехглавой мышцы от верхнего полюса надколенника. Обратите внимание на скопление жидкости между оторванным периостальным и кортикальным слоем надколенника.

(Справа) МРТ коленного сустава после прямой травмы в область его передней поверхности, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется вколоченный костно-хрящевой перелом суставной поверхности бедренной кости и отек костного мозга надколенника вследствие перелома.

в) Дифференциальная диагностика перелома надколенника:

1. Надколенник, состоящий из двух и более частей:

• Вторичный центр(ы) окостенения обычно в области верхнебоковой поверхности надколенника

• Гладкие края при рентгенографии

• Костные осколки не целостные, а лежащий сверху хрящ гладкий

• У 2-8% людей (симптомы только у 2% пациентов)

• М:Ж = 9:1

• В 40-45% случаев двусторонний: необходимо учесть данные рентгенографии другого коленного сустава

• Синхондроз вторичных центров окостенения может быть травмирован

2. Задний дефект надколенника:

• Костный дефект задней поверхности надколенника, покрытой суставных хрящом

• Вариант развития

• Локализация: верхнебоковая

• Обычно бессимптомный

• Отсутствие линии перелома

3. Хондромаляция надколенника:

• Отсутствие линии перелома

4. Болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона:

• Различное изменение интенсивности сигнала ± дробление края надколенника

5. Нарушение подавления сигнала от жира:

• Визуализируется в последовательностях аксиальных > сагиттальных PD ВИ или Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира

• Искусственное ↑ интенсивности сигнала имитирует отек костного мозга

• Отсутствие отека на других последовательностях

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ после транзиторного вывиха надколенника у пациента 15 лет, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отрыв медиального кортикальною слоя надколенника в области прикрепления медиальной бедренно-надколенниковой связки/удерживателя. Отмечается окружающий отек костного мозга и выпот в суставе.

(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у трекового и полевого бегуна определяется отрыв латерального полюса надколенникам вследствие чрезмерного растяжения латеральной широкой мышцы. Подобные отрывы часто при рентгенографии не визуализируются.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется костный отрыв нижнего полюса надколенникам с травмой сухожилия надколенника. Такие травмы обычно являются результатом механизма растяжения, но могут определяться и после прямот удара по передней поверхности колена.

(Справа) При рентгенографии в боковой проекции определяется оскольчатый перелом надколенника, подвергнувшийся чрезмерному растяжению. Воздух в коленном суставе указывает на то, что это открытая травма: обязательно необходимо хирургическое восстановление.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у пациента после недавнего хирургическою восстановления передней крестообразной связки с аутотрансплантацией сухожилия надколенника определяется послеоперационные изменения в сухожилии надколенникам. Отмечается перелом надколенника со смещением.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника со смещением вследствие прямот удара. Также отмечается ушиб задней поверхности латеральною мыщелка бедренной костим.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Прямой удар в область надколенника:

– Наиболее распространенная причина звездчатого и продольного переломов

– Более оскольчатый

– Менее выраженное смещение

– Большее количество суставного хряща повреждается

о Непрямая травма:

– Растягивающие силы, созданные четырехглавой мышцей

– Четырехглавая мышца насильно сокращается при сгибании колена

– Поперечный перелом

– Рукавная травма надколенника у детей

– Разрыв удерживателя надколенника → диастаз перелома

о Вследствие восстановления передней крестообразной связки:

– Забор бедренно-надколенного, сухожильно-надколенного аутотрансплантата ослабляет надколенник

– Обычно поперечный перелом спустя 8-10 недель после оперативного вмешательства

– В анамнезе прямая или непрямая травма

– Выявляется у 1% пациентов

о После тотального протезирования колена:

– Возникает у 1% пациентов

– Конфигурация может быть любой, наиболее распространенная – поперечная

о Патологический перелом

• Сопутствующие состояния:

о Прямой удар:

– Хрящевой/костно-хрящевой перелом верхней суставной поверхности бедренной кости

– Внутрисуставные тельца

о Травма при растяжении:

– Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или надколенника

о Транзиторный вывих надколенника:

– Растяжение или разрыв медиального удерживателя/бедренно-надколенниковой связки

– Выпот в суставе

– Типичная картина ушиба костного мозга:

Латеральная субкортикальная поверхность латерального мыщелка бедренной кости и/или нижнемедиальной поверхности надколенника

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее распространенные признаки/симптомы:

о Боль, отек и ↓ силы разгибания

о Значительный выпот в суставе или гемартроз

о Невозможность поднять вытянутую ногу

о Точечная болезненность над надколенником

о Дефект гладкой кортикальной поверхности надколенника при пальпации

2. Демография:

• Возраст:

о Рукавный отрыв надколенника наиболее часто возникает у детей

• Эпидемиология:

о 1% всех переломов скелета

о Большинство является прямыми переломами

о Костно-хрящевой перелом с бедренно-надколенниковым смещением в 5% случаев

3. Течение и прогноз:

• Постоянная боль и артрит приблизительно у 50% пациентов

• Хорошие/превосходные результаты хирургического лечения в 50-80% случаев

• Пателлэктомия → нестабильность колена и ↓ силы разгибания

4. Лечение:

• Хирургическое:

о Показания:

– Отделение осколков перелома >3 мм

– Нарушение конгруэнтности суставной поверхности >2 мм

– Разрыв разгибательного аппарата

– Открытый перелом

о Цели: восстановление разгибательного аппарата и уменьшение выраженности осложнений (артрит)

о Методы: фиксация стягивающей петлей, фиксация церкляжной проволокой, фиксация винтами, частичная/тотальная пателлэктомия:

– Улучшенная фиксация стягивающей петлей: в большинстве случаев обеспечивает стабильную фиксацию поперечного перелома

• Консервативное: шинирование/наложение гипса в положении разгибания на 4-6 недель

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Разрыв разгибательного аппарата при высоко или низко лежащем надколеннике

• Транзиторный вывих колена с медиальным отрывом или вколачиванием нижнемедиальной поверхности надколенника

2. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенография в передне-задней проекции зачастую ложнонегативная

• Крохотный оторванный осколок может предвещать существенную травму мягких тканей

3. Рекомендации по отчетности:

• Обнаружение смещения осколка на >3 мм

• Для оценки крупных фрагментов хряща при рукавных отрывах у детей <8 лет рекомендуется МРТ или УЗИ

ж) Список использованной литературы:

1. Della Rocca GJ: Displaced patella fractures. J Knee Surg. 26(5):293-9, 2013

2. Dupuis CS et al.: Injuries and conditions of the extensor mechanism of the pediatric knee. Radiographics. 29(3):877-86, 2009

3. Gupta RR et al: Patellar sleeve fractures in children: a case report and review of the literature. Am J Orthop. 35(7):336-8, 2006

– Также рекомендуем “Признаки отрывной травмы колена”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2020

Источник