Переломы эпифиза большеберцовой кости
Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
Подмыщелковый перелом захватывает проксимальный метафиз большеберцовой кости и, как правило, является косым или поперечным. Линия перелома может распространяться в коленный сустав.
Подмыщелковый перелом заключается в воздействии ротационной или угловой силы в сочетании с вертикальной компрессией.
У больного отмечаются болезненность и припухлость в месте повреждения. Наличие гемартроза может указывать на распространение линии перелома в полость сустава.
Для диагностики этого перелома достаточно снимков в обычных проекциях.
Сопутствующим повреждением часто является перелом мыщелка большеберцовой кости.
Лечение подмыщелкового перелома большеберцовой кости
Неотложная помощь включает лед, иммобилизацию конечности задней гипсовой лонгетой и срочную консультацию. Стабильные внесуставные поперечные переломы без смещения обычно лечат иммобилизацией в длинной гипсовой повязке в течение 8 нед. Оскольчатые переломы или переломы, имеющие мыщелковый компонент, подлежат открытой репозиции и внутренней фиксации или лечению скелетным вытяжением.
Подмыщелковые переломы часто сочетаются с переломами мыщелков и поэтому имеют тенденцию к осложнениям. Для рассмотрения этих осложнений читателю следует обратиться к разделу о переломах мыщелков.
Класс Д: переломы эпифиза большеберцовой кости
Переломы эпифиза большеберцовой кости нетипичны и встречаются реже переломов дистального отдела бедра или переломов бугристости большеберцовой кости.
Обычно обусловлен сильным вальгусным или варусным давлением на колено.
У больного отмечаются боли и деформация в области коленного сустава. При осмотре часто заметна угловая деформация. При этих переломах, как правило, гемартроза нет.
Большая часть переломов относится к II типу по класссификации Salter—Harris и для точной диагностики требует сравнительных проекций.
Переломы эпифиза большеберцовой кости изредка сопровождаются повреждением связок или менисков.
Лечение эпифизарных переломов большеберцовой кости
Неотложная помощь включает лед, иммобилизацию задней лонгетой и срочную консультацию ортопеда для проведения репозиции. После репозиции у большинства больных показана иммобилизация длинной гипсовой повязкой сроком на 6 нед.
После отрыва проксимального эпифиза большеберцовой кости может нарушаться рост кости.
– Также рекомендуем “Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы бедра, костей голени”:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Содержание статьи
Перелом большеберцовой кости – это тяжелая травма голени, которая нередко сочетается с нарушением целостности и малоберцовой кости. Повреждение появляется в результате сильного удара или падения, проявляется резким болевым симптомом на фоне деформации конечности и крепитации отломков. Лечение заключается в соединении частей кости хирургическим методом или вытяжением с последующей иммобилизацией конечности.
Описание травмы
Травма нижней конечности на участке между коленом и голеностопным суставом встречается довольно часто.
Повреждение большой берцовой кости чаще всего сопровождается смещением отломанных частей кости и сочетается с другими травмами:
- нарушением целостности ребер;
- переломом таза;
- травмой передней брюшной стенки.
Большеберцовая кость – массивное образование, которое является основой голени. Она соединяет бедро и стопу, и принимает наибольшую часть нагрузки во время движения. Малоберцовая кость выполняет вспомогательную функцию. Образование имеет небольшой диаметр, располагается рядом с большой берцовой костью и предназначается для крепления икроножных мышц.
В большинстве случаев во время травмы происходит разлом обеих костей. При этом для оптимальной функциональности наибольшее значение имеет восстановление кости.
Классификация
Разновидности перелома большеберцовой кости определяются их морфологическими признаками, поведением костных отломков после травмы. Учитывая внешние проявления, травма имеет следующие разделения:
- закрытая – костная структура нарушается без повреждения кожных покровов;
- открытая – характеризуется наличием открытой раны, обширной травматизацией кожных слоев и мышц, а также сосудов и нервных стволов.
В зависимости от направления прилагаемой силы, которая спровоцировала разлом кости, появляются следующие разновидности:
- Поперечный – линия разлома перпендикулярна физиологическому направлению кости. Если травма не осложняется нарушением целостности костной ткани малоберцовой кости, отломки могут сместиться, но незначительно. При сочетанном повреждении травма принимает более тяжелое течение.
- Косой – когда перелом произошел под углом. Как правило, данная разновидность сопровождается сложным смещением.
- Винтообразный – спиралевидная линия разлома. Травмирование появляется в результате скручивающей траектории силового воздействия.
- Оскольчатый – разрушает кость с образованием отдельных отломков. Часто диагностируется при огнестрельных ранениях. Разрушение кости на несколько фрагментов приводит к нестабильности перелома.
Кроме того, перелом большеберцовой кости бывает полным, когда происходит полное разрушение и неполным, с формированием трещин.
Причины
Спровоцировать тяжелую травму может сила высокой интенсивности.
Чаще всего повреждение фиксируется после аварий наземного и воздушного транспорта, дорожно-транспортных происшествий, стихийных бедствий, техногенных катастроф, происшествий на производстве. При этом разная направленность воздействующей силы приводит к повреждениям различной сложности.
В некоторых случаях помимо прямых причин, существуют факторы, предрасполагающие к перелому:
- снижением плотности кости за счет дефицита микроэлементов и скудного питания;
- развитие остеопороза;
- гормональные нарушения;
- неправильная работа желез внутренней секреции;
- замедление обменных реакций.
Повышенный риск переломов существует у людей пожилого возраста, у которых часто изменяется минеральный состав кости, что повышает хрупкость костной ткани.
Клинические проявления
В момент травмы появляется резкая боль, которая сохраняется до проведения обезболивающих манипуляций. К абсолютным признакам повреждения кости относят:
- при рассмотрении заметно укорочение голени травмированной конечности;
- место перелома значительно опухает;
- кость неестественно искривлена;
- при пальпации или прослушивании через фонендоскоп слышна крепитация (хруст костных отломков);
- патологическая подвижность наблюдается в месте, где нет подвижного соединения кости;
- при закрытом переломе под кожей видны торчащие обломки, открытая травма оголяет поврежденные части кости;
- на поврежденном участке проявляются обширные кровоподтеки.
Попытки опереться на больную ногу безуспешны. При этом двигательная функция полностью утрачивается. Открытый перелом большеберцовой кости сопровождается кровотечением. Повреждение нервных стволов вызывает потерю чувствительности и другие неврологические симптомы: жжение, покалывание на коже, онемение пальцев стоп.
Первая помощь
Доврачебные мероприятия проводят непосредственно на месте происшествия. Больного укладывают на жесткую поверхность и осматривают травмированную часть. При отсутствии открытой раны голень фиксируют с помощью шины. Если нет готового приспособления, поврежденную область фиксируют между двумя досками. Причем нижняя часть шины должна фиксировать лодыжку, а вверху доходить почти до паховой области.
Если перелом открытый, рану очищают от посторонних предметов и накрывают стерильным перевязочным материалом. При наличии кровотечения, его останавливают наложением жгута на бедро выше раны. Интенсивность болевого синдрома снижают обезболивающими таблетками – Баралгином, Темпалгином. После чего пострадавшего доставляют в травматологический пункт.
Диагностика
Уточнение вида и тяжести травмы проводит травматолог. Диагноз «перелом большеберцовой кости» подтверждается клиническими проявлениями и результатами обследования. При опросе врач уточняет время и обстоятельства травмирования. При физикальном контакте выявляется крепитация и другие характерные проявления.
Аппаратные методы исследования:
- рентгенография – основной способ выявления и определения разновидности перелома;
- компьютерная томография – позволяет оценить состояние мягкотканных структур.
По рентгеновскому снимку можно определить вовлеченность в травму колена и голеностопа. При разрыве сосудов и нервных стволов, понадобится консультация хирурга, флеболога и невропатолога.
Терапевтические мероприятия
Лечение проводится в условиях стационара. При неосложненном повреждении на ногу накладывается фиксирующая повязка из гипса. В сложных случаях сопоставление частей кости осуществляется с помощью груза. Чаще всего потребуется вес от 4 до 7 кг, точное определение зависит от массы тела, вида перелома и состояния скелетной мускулатуры. При этом спица должна проходить через пятку.
В дальнейшем за больным проводится постоянный мониторинг. Для правильного сращения вытяжение продляют еще на один месяц. После формирования костной мозоли, что подтверждается на рентгеновском снимке, проводят манипуляцию по извлечению спицы и накладывают гипс на 75 дней.
Для снятия болевого симптома назначаются анальгетические препараты – Анальгин, Баралгин. При умеренных болях анестетики применяются в таблетках. Интенсивный болевой синдром купируется курсами инъекций. При поступлении в приемное отделение, нестерпимая боль устраняется наркотическими анальгетиками.
Физиотерапия
В период восстановительного периода, после снятия фиксирующей повязки, проводится физиотерапевтические процедуры:
- магнитотерапия;
- электрофорез;
- лечение лазерными лучами.
После полного курса процедур, который проводится каждые 6 месяцев, улучшается кровообращение, ускоряется регенерация тканей. За счет усиления кровотока, к поврежденному участку поступает больше питательных веществ и кислорода, в результате чего ускоряется метаболизм.
Хирургическое лечение
В некоторых случаях перелом большеберцовой кости лечится хирургическими методиками. Восстановление переломанной кости достигается соединением частей костной структуры с помощью металлических конструкций. Популярным является лечение с помощью аппарата Илизарова, который позволяет добиться правильного соотношения отломков уже в ходе операции.
Хирургическое вмешательство назначается не всем пациентам. Показанием является невозможность точного соединения костей без открытого доступа, а также застарелые травмы, когда промежуток времени между происшествием и визитом к врачу составляет более недели.
Реабилитация
Длительное нахождение в неподвижном состоянии постепенно приводит к слабости мышечной ткани и потери двигательной активности. Поэтому, для благоприятного прогноза после перелома большую роль играет восстановительная терапия, которая включает лечебную гимнастику и массаж. При этом нагрузка после травмы должна быть преимущественно терапевтической. Любые действия, которые могут перегрузить травмированную конечность, исключаются.
Лечебные упражнения подбираются врачом совместно с инструктором ЛФК. В первое время рекомендованы короткие занятия с простыми движениями. Постепенно упражнения усложняются, а нагрузки увеличиваются. При этом следует помнить, что самостоятельно изменять концепцию занятий опасно. Превышение терапевтических норм может перечеркнуть все проделанное лечение.
Профилактика
Чтобы предотвратить перелом большеберцовой кости, следует придерживаться правил безопасности в быту, на работе, в транспорте. Во время интенсивных спортивных тренировок пользоваться профилактически средствами и обувью хорошего качества. Предусмотреть все возможные риски невозможно. Поэтому, если травмы не удалось избежать, травматолога необходимо посетить незамедлительно после происшествия. Раннее определения характера травмирования, что ускорит выздоровление и предупредит множество осложнений.
Источник
333 просмотра
25 февраля 2019
Приветствую. Упал, катаясь на лыжах 14.01. По результатам МРТ уточненный диагноз “Перелом задних средних отделов эпифиза большеберцовой кости, линия перелома от средних отделов межмыщелкового возвышения и наискосок вниз, дисатаз до 3 мм…”.
6 недель был наложен гипс , сейчас участковый врач разрешил его снять и далее использовать эластичный утягивающий наколенник еще 4 недели. Появилось несколько вопросов :
1. После начала использования наколенника отек ноги усилился. Что предпринять для его уменьшения. Стоит-ли пить какие-либо медикаменты для этого, типа Трентала
2. При попытках спать на боку, колено в области перелома начинает побаливать. Есть-ли с этом опасность для сращивания перелома или вообще еще 4-6 недель ложиться на бок нельзя .
3. Врач рекомендовал ЛФК, однако подробно не расписал, что можно сделать. Какие упражнения после 6 недель уже можно выполнять с больной ногой?
На сервисе СпросиВрача доступна консультация травматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Ортопед, Травматолог
здравствуйте, это внустрисуставной перелом что требует особого подхода. Иммобилизация в гипсовом туторе положено не менее 12 нед. Никакой нагрузки на коленный сустав в этом периоде давать нельзя. Вам рано сняли гипс.
Рентгенолог, Хирург
Здравствуйте. Андрей вам выполняли контрольную рентгенографию или мрт, чтобы оценить консолидация?
Андрей, 25 февраля 2019
Клиент
Приветствую Вадим. Нет, повторный снимок сказали сделать через 4 недели. Но старый гипс уже просто болтался на колене, держался только на лодыжке давя на пятку.
Рентгенолог, Хирург
На самом деле гипс вам сняли рано, тем более без рентгенологического обследования. Вам по-прежнему необходимо создать покой ноге, ходьба на костылях, на ногу не наступать, противовоспалительные мази 2 3 раза в день, а заниматься лфк начинать только после удовлетворительно консолидации – срастания перелома. Спать на стороне травмированной конечности не стоит. Какие либо препараты принимать большого смысла нет, если не принимаете препараты кальция, то стоит начать в течении 1 месяца.
Андрей, 25 февраля 2019
Клиент
Вадим, надо опять накладывать гипс или достаточно полужестского ортеза с фиксирующим шарниром, или можно обойтись уже купленным утягивающим наколенником? Кальций с витамином D начал пить с самого начала. Начал использовать гель Долобене для колена, поскольку появилась возможность до него добраться. Передвигаюсь на костылях, больной ноге нагрузку не даю, разве что начал чуть сгибать когда сижу.
Рентгенолог, Хирург
Андрей, новый гипс накладывать не стоит, достаточно ортеза, гелем продолжайте пользоваться, лфк заниматься рановато, но сгинать ногу незначительно можно если вам это не приносит болевого синдрома. Старайтесь придавать ноге возвышенное положение, например лёжа – под ногу валик, плед или любое другое подручное средство.
Ортопед, Травматолог
1. Гипсовая повязка по всем канонам снята рано.
Срок фиксации в ней должен быть не менее 3-х мес. На ногу сейчас наступать нельзя.
Ходьба на костылях. Трентал к отеку отношения не имеет. Используйте мазигели НПВС.
2. Боли быть не должно. Нельзя принимать такие позы, в которых болит. Перелом, скорее всего, все-таки срастется, но может произойти вторичное смешение отломков, может начаться ОА коленного сустава из-за разрушения гиалинового хряща и др. Перелом внутрисуставной. Он опасен грядущими осложнениями.
3. Никаких упражнений делать нельзя. На ноге даже ночью должен быть бандаж.
Примерно такой https://trives-shop.ru/catalog/bandazhi_na_kolennyy_sustav/t-8593/
Сустав нем должен быть туго фиксирован. Опираться на ногу нельзя категорически.
Таблетки, которые Вы пьете и любые другие – это только “для поддержки штанов”.
Главное – фиксация и отсутствие нагрузки.
Андрей, 25 февраля 2019
Клиент
Правильно я вас понял, что обычног ортопедического наколенника https://www.terrapevtika.ru/catalog/ortezy-na-sustavy/ortopedicheskiy_nakolennik_genu_sensa_50k15_50k15/ не достаточно?
Ортопед, Травматолог
правильно поняли.
конечно недостаточно.
Андрей, 26 февраля 2019
Клиент
Константин, приобрел рекомендованный бандаж. В нем действительно сустав туго фиксируется, чего нельзя было сказать про гипс, в котором нога через 6 недель просто стала болтаться. Я конечно не врач. но не пойму почему все ответы так ратуют за гипс, когда есть такие бандажи или например туторы, с которыми можно еще осуществлять гигиенические процедуры и использовать лечебные мази.
Есть смысл сейчас самостоятельно сделать контрольный снимок или по рекомендации лечащего врача делать его через 4 недели?
Ортопед, Травматолог
Добрый вечер!Срок фиксации 12 недель,тутор,нагрузка до этого времени запрещена. Необходимы контрольные рентгенограммы!!!
Врач УЗД, Терапевт
Вам слишком рано гипс сняли обячно до 12 нед иммобилизация
Ортопед, Травматолог
почему все ответы так ратуют за гипс, когда есть такие бандажи?
Потому, что гипс входит в ОМС, а бандажи – нет. Их не все могут купить.
Ну, и некоторые виды переломов все-таки лучше фиксировать гипсом.
Торопиться со снимком необходимости не вижу.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – задайте свой вопрос врачу онлайн.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
содержание ..
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой
кости у детей
Лечение эпифизеолиза без заметного смещения заключается в иммобилизации
гипсовой повязкой в течение 3-б нед. При смещении показана тщательная и
щадящая ручная репозиция с наложением гипсовой повязки на 6 нед. Техника
репозиции такая же, как и при переломах лодыжек. Если репозиция не
удается, показано скелетное вытяжение за пяточную кость с корригирующими
тягами. Повреждение ростковых слоев эпифизарного хряща при эпифизеолизах
и преждевременное замыкание эпифизарной зоны наблюдаются редко. Это
указывает на то, что эпифизеолиз по существу является метафизарным
переломом вблизи ростковой линии, а не разрывом эпифизарного хряща.
Данные первичного клинического и рентгенологического обследования не
позволяют определить действительную тяжесть повреждения эпифизарного
хряща. Только динамическое наблюдение до периода полной перестройки
мозоли при эпифизеолизе или замыкания ростковой зоны при переломе
эпифиза позволяет своевременно выявлять нарушение роста. Как показал А.
Ф. Бухны (1964), важным симптомом, позволяющим в ранние сроки выявить
нарушения роста и начало деформации нижней трети голени после перелома
внутреннего отдела эпифиза, является неравномерное отодвигание
поперечной линии роста от эпифизарной зоны. Развивающаяся и
прогрессирующая в ряде случаев, даже после тщательной репозиции,
длительной разгрузки и иммобилизации, варусная деформация нижней трети
голени после перелома внутреннего отдела эпифиза должна быть
своевременно устранена корригирующей остеотомией до прекращения роста,
т. е. при открытых эпифизарных зонах, чтобы предупредить развитие
вторичных деформаций стопы.
Лечение переломов эпифиза без смещений заключается в иммобилизации
голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до
верхней трети голени в течение 4-6 нед. При переломах дистального
эпифиза большеберцовой кости со смещением производится репозиция
щадящими приемами. Чтобы не вызвать дополнительного повреждения
эпифизарного хряща, вправление лучше производить под общим
обезболиванием.
Для разгрузки поврежденной части эпифиза после репозиции в гипсовой
повязке придают соответствующее положение стопе: при повреждении
внутренней части – легкое вальгусное, при повреждении наружной –
варусное. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Нагрузка на ногу
разрешается через 8-10 нед после травмы при условии ношения
ортопедического ботинка, разгружающего поврежденный отдел эпифиза. После
снятия гипсовой повязки лечение такое же, как и при переломах лодыжек с
вывихом стопы.
Оперативное лечение переломов лодыжек
Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек
показывает, что в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные
боли, отек, деформация, артроз, ограничение движения голеностопного
сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при ходьбе, объясняются
оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней Лодыжки,
большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п.
Отсюда можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при
некоторых видах переломов лодыжек с. самого начала показано оперативное
лечение.
Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо
удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Более подробно об
этом будет сказано при разборе соответствующих видов переломов. Само
собой разумеется, что операция показана во всех случаях, когда попытка
вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при застарелых
невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях
статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе. Операцию
лучше всего делать на 2-5-й день после травмы; отек и гематома
противопоказанием к операции не служат.
Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После
остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин,
стрептомицин и др.) и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях
нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или
через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом. Обычно
при гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка
перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных
консервативно. После снятия гипсовой повязки, так же как и после
консервативного лечения, рекомендуются лечебная гимнастика,
физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со
шнурками на низком каблуке и с супинатором.
Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции
сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки
Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на
попытки вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием
внутренней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости остался
диастаз; когда рентгенограмма в боковой проекции показывает, что
внутренняя лодыжка своим основанием повернулась вперед, не соприкасается
на всем протяжении с плоскостью перелома большеберцовой кости и стоит к
ней под углом, открытым кпереди (рис. 199). Нередко хирурги
недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких
случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки. Между тем
указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для
частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования
ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома,
результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном
суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе. Во
многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются
интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для
оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки.
Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и
ниже верхушки лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от
подлежащих мягких тканей и раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся
к лодыжке, следует щадить. В ране видна линия перелома. Отломавшаяся
внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно смещена книзу или
повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или
кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после
удаления сгустков крови видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок.
После удаления мелких костных осколков обнажаются плоскость перелома
большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки. Сопоставить их
удается легко и точно. При изолированном переломе внутренней лодыжки
часто достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой
кости с помощью циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки.
Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно
удержать, а также при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с
большеберцовой костью с помощью двухлопастного небольшого гвоздя или
винта. Гвоздь вколачивают в большеберцовую кость через
верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4
см, ширина лопастей
1,5-2,5 мм.
Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку до колена.
Швы снимают на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе
внутренней лодыжки без смещения. Гвоздь удаляют под местным
обезболиванием через 2-3 мес после операции.
Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя
тонкими спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным
штифтом. В последнем случае через внутреннюю лодыжку предварительно
просверливают канал.
Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава
Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве
передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной
перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости. Расхождение
вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом
повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной
лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего
межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой
кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.
В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже
таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми
костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не
обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми
костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том
случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что
лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую
ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е. внутренняя
поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего
конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается
неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы
рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком. Если имеется полный диастаз
и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет
трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано
оперативное лечение.
Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной
поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и
кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так,
чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое
сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того
чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения,
рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне
голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную
несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей
оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения удаляют.
Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от
наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить
наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается
легко путем их сопоставления и сжатия вилки. Сближенные берцовые кости
необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы
пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по
углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого
предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое
соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта, введенного в
просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы
не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может
быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу
следует установить в положении разгибания (рис. 200, 201) и в конце
проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия
разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную
связки голени,
рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую
гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом
90°.
В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из
замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты.
При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении
можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные
связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повязке без
нагрузки на ногу в течение 5-6 нед. Срок ношения гипсовой повязки
зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт
или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после
операции.
Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава;
остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.
Остеосинтез при переломе наружной лодыжки
Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или
отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2)
надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального
отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно
поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не
поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной
лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный
конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым
ребром большеберцовой кости; при этом также происходят разрыв
дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и
кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с
укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки.
Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы
кнаружи и кзади (а).
Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в).
Рис. 202. Невправимый перелом наружной лодыжки; спиральный перелом
наружной лодыжки и смещение ее позади большеберцовой кости; подвывих
стопы кзади.
Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне м