Переломы дистального отдела плечевой кости
Диагностика
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.
При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.
Важно!!! Все переломы с минимальным смещением на переднезадней Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.
Анализ повреждения сосудисто-нервных структур
Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения:
– анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов;
– анатомический перерыв магистрального сосуда.
Лечение
Основные принципы:
– открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;
– восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;
– ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.
Консервативное лечение
Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Следует также учитывать, что статистические данные свидетельствуют о возможности диагностической ошибки: нередко первоначально диагностированный внесуставной перелом группы А при интраоперационной ревизии имеет внутрисуставную линию излома и смещение.
Важно!!! Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.
Показания:
– незначительный единичный внесуставной фрагмент без ущемления в капсуле сустава;
– простой стабильный перелом без смещения или с устраненным смещением;
– сопоставление фрагментов достигнуто с восстановлением осевых взаимоотношений в дистальном эпифизе плечевой кости
Противопоказания:
– все внутрисуставные переломы;
– нестабильный перелом;
– ущемленный фрагмент;
– сочетание костного повреждения с травмой сосудисто-нервных структур в области перелома;
– двойной перелом плечевой кости, ипсилатеральный перелом предплечья.
Относительные противопоказания:
– большой по величине фрагмент.
Преимущества:
– неинвазивность лечения.
Недостатки:
– иммобилизация;
– риск вторичного смещения в повязке.
Репозиция перелома осуществляется под в/в или проводниковой анестезией. Гипсовая шина накладывается на срок от 3 до 6 недель, средний срок – 4 недели.
Источник
Переломы дистального отдела плечевой кости обычно происходят при падении на вытянутую руку или приложении прямой силы; они могут сопровождаться повреждениями нервно-сосудистого пучка.
Переломы дистального отдела плечевой часто встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет. Обычно механизм травмы – падение на вытянутую руку, разогнутую в локтевом суставе, или действие прямой силы, часто вызывающей смещение кости кзади или под углом.
Могут повреждаться плечевая артерия или срединный или лучевой нервы, особенно когда перелом обусловлен смещением кзади или под углом. Повреждения сосудисто-нервного пучка иногда приводит к синдрому сдавления предплечья, который может осложняться ишемической контрактурой Фолькмана (сгибательная контрактура запястья, приводящая к деформации кисти руки по типу “птичьей лапы”). Переломы обычно внутрисуставные, и осложняются гемартрозом.
Клинические проявления
Область локтя болезненная и опухшая, а диапазон движения локтя ограничен.
Экхимозы на передней поверхности медиальной части предплечья предполагают травму плечевой артерии.
Переднезадняя и боковая рентгенограммы
Линия перелома может быть не видна, но перелом можно заподозрить по косвенным рентгенологическим данным. Они включают:
Задняя жировая подушка
Передняя жировая подушка (симптом паруса)
Аномальная передняя плечевая линия
Аномальная радиокапителлярная линия
Задняя жировая подушка на правильно выполненной боковой рентгенограмме локтевого сустава всегда свидетельствует о патологии; этот симптом специфичен для выпота в сустав, но не очень чувствителен.
Смещение передней жировой подушки может указывать на выпот в сустав, но неспецифично.
Тем не менее, если визуализируется задняя жировая подушка, или если передняя жировая подушка крупная (симптом паруса), следует заподозрить оккультный перелом и проводить соответствующее лечение.
Передняя плечевая линия на боковой рентгенограмме проходит вдоль переднего края плечевой кости. Как правило, эта линия пересекает головку плечевой кости посредине. Если линия не пересекает головку плечевой кости, или пересекает только переднюю часть плечевой кости, возможен перелом плечевой кости со смещением кзади; затем проводят рентгенографию в косых проекциях, и возможно применение других методов визуализации.
Радиокапителлярная линия на боковой рентгенограмме локтевого сустава проходит через диафиз лучевой кости; обычно она находится в проекции плечевой кости. Если это не так, следует заподозрить оккультный перелом.
Если результаты рентгенографии у детей соответствуют диагнозу дистального перелома плечевой кости, на рентгенограмме следует тщательно искать признаки оккультного перелома (например, заднюю жировую подушку, нарушение деления костей переднем плечевой или радиокапителлярной линиями).
При подозрении на перелом проводят тщательное обследование сосудистой и нервной систем. Особое внимание следует уделить медианным, лучевым и локтевым нервам. Дистальный пульс следует сравнить с таковым на другой конечности, особенно если на передней поверхности медиального отдела предплечья присутствуют синяки или увеличивающиеся опухоли (которые предполагают повреждение плечевой артерии).
Передняя плечевая и радиокапителлярная линии
Как правило, передняя плечевая линия, которая на боковой рентгенограмме проводится по передней границе плечевой кости, разделяет плечевую кость посредине. Если линия не пересекает, или пересекает только переднюю часть плечевой кости, можно заподозрить перелом дистального отдела плечевой кости со смещением кзади. Радиокапителлярная линия, которая проходит через диафиза лучевой кости, как правило, пересекает плечевую кость. Если это не так, следует заподозрить оккультный перелом. |
Ортопедическое консультирование на ранних сроках
Для переломов без смещения или оккультных переломов – шинирование
Для переломов со смещением – часто проводят открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF)
При клинически заподозренных переломах проводят шинирование и осуществляют пристальное врачебное наблюдение
Смещенные переломы ладьевидной кости должны быть шинированы в том виде, в котором они находятся; репозиция не должна проводиться.
Большинство переломов лечит ортопедический хирург, поскольку существует риск развития поздних осложнений. Большинству пациентов проводят наблюдение за сосудисто-нервным пучком, хотя некоторые врачи предпочитают переломах без смещения накладывать шину и выписывать пациентов, если есть уверенность, что пациент вернется для последующего наблюдения на следующий день.
При дистальных переломах плечевой кости со смещением кзади или поворотом отломков, в частности, необходима репозиция с помощью хирурга-ортопеда, поскольку при репозиции можно повредить нервы и/или лучевую артерию. Можно попытаться провести шинирование с закрытой репозицией; но, как правило, проводить их не рекомендуется, поскольку, как правило, необходима ORIF.
Если клинически предполагается перелом (например, дети не могут двигать локтем в нормальном диапазоне движений), а рентгеновское обследование показывает норму, сустав должен быть шинирован и в дальнейшем должно производиться тщательное наблюдение.
Переломы дистального отдела плечевой более распространены у детей.
При этих переломах могут повредиться лучевая артерия или срединный нерв.
Рентгенография для выявления задней и передней жировых подушек, определение вероятности наличия оккультного перелома по передней линии плечевой кости и радиокапителлярной линии.
Лечение проводят после консультации с хирургом-ортопедом.
Источник
Диагностические критерии
Внутрисуставные переломы (встречаются редко):
1. Боль в плечевом суставе.
2. Нарушение функции плечевого сустава.
3. Отек и гемартроз плечевого сустава.
4. Резкое ограничение активных движений, особенно в сторону отведения.
5. Пассивные движения резко болезненны.
6. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль.
7. Осевая нагрузка (давление на локтевой сустав снизу вверх) резко болезненна.
Переломы хирургической шейки – аддукционные и абдукционные (встречаются очень часто, особенно в пожилом возрасте)
Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи. Периферический отломок отклоняется кнаружи и смещается кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.
Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Центральный отломок отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок располагается от центрального, образуя угол, открытый кнаружи.
1. Боль и нарушение функции в плечевом суставе.
2. Пострадавший поддерживает поврежденную руку под локоть.
3. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены.
4. Пассивные движения возможны, но резко болезненны.
5. Положительный симптом осевой нагрузки.
6. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.
Перелом диафиза плечевой кости
Прямой механизм: удар по плечу или плечом о твердый предмет.
Косвенный механизм: падение на кисть или локтевой сустав отведенной рукой; чрезмерное ротационное вращение по оси плеча.
Тип 1. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди с ротацией кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри сокращением большой грудной мышцы, подтянут кверху и ротирован кнутри.
Тип 2. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной. Центральный отломок сокращением большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы.
Тип 3. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая отводит центральный отломок кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху вследствие сокращения мышечного футляра плеча.
2. Нарушение функции плеча.
3. Деформация конечности.
4. Укорочение конечности.
5. Патологическая подвижность.
6. Крепитация отломков.
7. Положительный симптом осевой нагрузки.
Переломы дистального конца плечевой кости
Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический – кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.
Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кпереди и кнутри, периферический – кзади и кнаружи. Мышцы плеча смещают дополнительно отломки по длине.
1. Боль в дистальном отделе плеча и локтевом суставе.
2. Нарушение функции локтевого сустава.
3. При активных и пассивных движениях ощущается крепитация отломков.
4. Деформация локтевого сустава.
5. Значительный отек мягких тканей в зоне локтевого сустава.
Переломы мыщелка плеча
Переломы надмыщелков плечевой кости
Непрямой механизм: избыточное отклонение предплечья кнаружи или кнутри (отрывные переломы).
Прямой механизм: удар в область локтевого сустава или падение на локоть.
Чаще страдает внутренний мыщелок плеча.
1. Боль в локтевом суставе.
2. Пальпаторно выявляются болезненность, подвижный костный фрагмент и крепитация.
3. Умеренное ограничение движений в локтевом суставе.
4. Выраженное ограничение ротационных движений предплечья.
5. Ограничение сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка.
6. Ограничение разгибания кисти при переломе наружного надмыщелка.
Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости
Встречаются очень редко, относятся к внутрисуставным.
1. Боль и ограничение функции локтевого сустава.
2. Гемартроз.
3. Значительный отек мягких тканей в области локтевого сустава.
4. Положительный симптом осевой нагрузки.
Краевые, Т- и У-образные переломы мыщелка
Относятся к сложным внутрисуставным повреждениям.
Клинические признаки аналогичны таковым при переломе головки мыщелка и блока плечевой кости.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение наличия припухлости, кровоизлияния в ткани, нарушения функции и вынужденного положения конечности.
2. Осмотр контуров плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава для выявления деформации, укорочения конечности, наличия гемартроза или раны.
3. Пальпация для обнаружения места наибольшей болезненности и отека ткани, деформации оси кости, выстояния и крепитации отломков, патологической подвижности*.
4. Исследование пульсации плечевой и лучевой артерии для исключения сдавления или ранения плечевой артерии костными отломками плеча.
5. Определение чувствительности дистальных отделов конечности.
*При явных признаках перелома конечности дополнять обследование выявлением крепитации и патологической подвижности отломков не следует!
Источник
Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча подразделяются на: переломы верхних отделов плечевой кости; диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча); переломы нижних отделов плечевой кости. Переломы плеча сопровождаются болью и отеком, деформацией и крепитацией в области перелома, ограничением движении руки. При внутрисуставных переломах плеча возможен гемартроз. Основной метод диагностики перелома плечевой кости – это рентгенография, дополнительно может проводиться УЗИ, КТ или МРТ сустава, диагностическая пункция. Лечение включает репозицию отломков, их удерживание при помощи спиц, пластин или винтов, наложение гипсовой повязки, реабилитацию руки после снятия гипса (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).
Общие сведения
Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов.
Анатомия
Верхний конец плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча. Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц – малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча. Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.
Классификация
В зависимости от локализации травматологи подразделяют переломы плеча на:
- переломы верхних отделов плечевой кости;
- диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча);
- переломы нижних отделов плечевой кости.
Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (подбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).
КТ плечевого сустава. Оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков. Дистальный отломок (красная стрелка) вколочен в проксимальный отломок (синяя стрелка).
Проксимальные переломы
Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причем подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведенную руку.
Симптомы
Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отеком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отек, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии. При внутрисуставном переломе может быть проведено УЗИ плечевого сустава.
Рентгенография плечевого сустава. Перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением.
Лечение
При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением в отделении травматологии выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель. Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжелые хронические болезни.
Диафизарные переломы
Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.
Симптомы
Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отечность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.
Лечение
Переломы плеча без смещения обезболивают и фиксируют гипсовой шиной. При переломах плеча со смещением накладывают скелетное или лейкопластырное вытяжение, которое после появления рентгенологических признаков костной мозоли заменяют гипсовой лонгетой. Общий срок иммобилизации при диафизарных переломах плеча составляет 3-3,5 месяца.
При хорошо сопоставленных переломах плеча, сочетающихся с повреждением лучевого нерва, проводится консервативная терапия (адекватная иммобилизация перелома плеча, лекарственная стимуляция восстановления нерва, ЛФК, физиолечение). Если в течение 2-3 месяцев нет признаков регенерации нерва, выполняют операцию. Хирургическое лечение показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, металлических штифтов или аппарата Илизарова.
КТ плеча. Перелом плечевой кости на границе верхней и средней трети диафиза со смещением отломков.
Дистальные переломы
Возможны внутрисуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам – переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.
Надмыщелковые переломы
С учетом механизма травмы надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.
Симптомы
Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.
Лечение
При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.
Переломы мыщелков
Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка – при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отек становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.
Лечение
При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.
Чрезмыщелковые переломы
Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.
Источник