Переломы черепа компьютерная томография
КТ В ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В связи с быстротой проведения и высокой чувствительностью компьютерная томография головы — метод выбора в диагностике травм черепа. Этот метод значительно расширяет возможности рутинного рентгеновского исследования, позволяя выявить повреждения, которые часто не видны на обычных рентгенограммах. Время проведения КТ головного мозга составляет не более 2-3 минут, а объем полученных данных при этом достаточно велик: анализу доступны не только кости свода и основания черепа, но и непосредственно головной мозг.
Что показывает КТ при травме головы?
Прежде всего, повреждения костей: переломы свода и основания черепа, продольные и поперечные переломы височной кости. Также анализу доступен сам головной мозг: видны ушибы головного мозга, субдуральные, эпидуральные и внутримозговые гематомы. Информация о состоянии мозга крайне важна для нейрохирургов, так как они должны принять решение о необходимости операции, либо ограничиться консервативным лечением.
ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА НА КТ
Изменения костей черепа травматического характера четко и достоверно выявляются при компьютерной томографии головы: можно оценить характер перелома, направление линий перелома, глубину импрессии (вдавления костных отломков), количество костных отломков, их размеры, форму, положение.
Перелом правой лобной кости на КТ. Виден вдавленный перелом свода черепа, воздух в эпидуральном пространстве.
Трехмерная реконструкция черепа при КТ визуализирует сложный перелом правой височно-теменной области.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА НА КТ
Эпидуральная гематома — отграниченное скопление крови над твердой оболочкой мозга. Различают субтенториальные гематомы, располагающиеся ниже намета мозжечка, и супратенториальные – выше намета мозжечка. Источник кровотечения при эпидуральных гематомах – оболочечные артерии. Основная причина возникновения таких гематом – перелом костей черепа.
Как выглядит субдуральная гематома на снимках КТ? Эпидуральная гематома на КТ имеет форму двояковыпуклой линзы (внутренний контур которой соответствует отслоенной мозговой оболочке), прилежащей к внутренней поверхности кости. В некоторых случаях можно увидеть перелом кости в области дна гематомы. Характерный КТ-признак эпидуральной гематомы — ликворные «стрелки» у углов гематомы (небольшие субдуральные гигромы по краям гематомы, возникающие из-за разрыва арахноидальной облочки и перехода ликвора из арахноидальной полости в субдуральное пространство, а также возможны включения костной плотности (отломки внутренней пластинки). Структура эпидуральных гематом чаще всего однородная, реже неоднородная, в некоторых случаях внутри черепа может визуализироваться газ.
КТ при эпидуральной гематоме. Видно скопление крови в левой лобной области с выраженным объемным воздействием на оболочки и вещество мозга.
СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА НА КТ
Субдуральная гематома — скопление крови под твердой оболочкой мозга. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы вызывают более выраженное смещение (дислокацию) мозга, сильнее сдавливают ликворные пространства. Источник кровотечения при субдуральной гематоме это вены, впадающие в синусы твердой оболочки мозга. Возникает гематома из-за смещения мозга относительно кости. Форма ее серповидная, углы острые, внутренний контур неровный, визуально прилежит к твердой мозговой оболочке и кости.
Как выглядит субдуральная гематома на снимках КТ? По локализации выделяют правостороннюю, левостороннюю субдуральную гематому, а также гематому задней черепной ямки. В остром периоде гематомы имеют однородную структуру,высокую плотность, соответствующую крови (+65…+70 единиц шкалы Хаунсфилда). Подострые субдуральные гематомы становятся изоденсивными веществу мозга, приобретают капсулу, могут увеличиваться в размерах. Хроническая субдуральная гематома всегда гиподенсивная (+12…+15 единиц шкалы Хаунсфилда), имеет капсулу, может вызывать атрофию коры и белого вещества прилежащих мозговых извилин (от сдавления сосудов). В последнем случае дифференциальный диагноз должен проводится с арахноидальными кистами.
Особенности субдуральных гематом у пожилых следующие: атипичная локализация (над зоной атрофии мозга); атипичная форма; гетерогенная (слоистая) структура; «масс-эффект» не связан с объемом гематомы; мозг плохо расправляется после удаления гематомы; часто эволюционируют в подострые либо хронические.
КТ при субдуральной гематоме. С левой стороны черепа видна яркая «полоска», обусловленная наличием крови под твердой оболочкой мозга. Видно сдавление мозга. Необходимо срочное хирургическое вмешательство с удалением гематомы.
ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ СУБДУРАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМЫ
В дифференцировке эпи- и субдуральных гематом имеет значение форма, углы у вершин (у эпидуральных гематом они составляют 40-50 и более градусов, у субдуральных 10-20 градусов и меньше), соотношение длины и поперечника (при эпидуральных гематомах соттношение не более 5 к 1, при субдуральных больше), примыкание к костям и ТМО (эпидуральная прилежит к костям, не растекается по намету мозжечка), отслоение венозных синусов, смещение срединных структур (при эпидуральных гематомах в половине случаев не вызывают смещения срединных структур, в четверти случаев вызывают обратный «масс-эффект», в остальных случаях прямой «масс-эффект», но смещение при этом всегда меньше толщины эпидуральной гематомы).
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ЧЕРЕПА, СУБ- ИЛИ ЭПИДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМАХ
Если на КТ нашли перелом черепа, эпи- или субдуральную гематому, необходимо лечение у нейрохирурга! Только врач этой специальности может поставить окончательный диагноз, сопоставить результаты КТ с клинической картиной и принять решение о необходимости операции.
Кроме того, большое значение имеет точность и подробность описания КТ врачом-рентгенологом. В заключении КТ должно быть точно указано положение перелома или гематомы, их размеры, степень смещения мозга, наличие или отсутствие вклинения мозга, количество и размеры очагов ушиба, и другие важные особенности. Если эти подробности не указаны, всегда можно получить второе мнение по КТ мозга, отправив снимки с диска на повторную консультацию. Такой экспертный пересмотр КТ может быть осуществлен рентгенологами из Института мозга человека. Сделать это можно через систему Национальной телерадиологической сети.
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
Компьютерная томография — метод выбора при травмах и ранениях головы, при объемных образованиях, деструктивных поражениях черепа, аномалиях развития. Метод быстро позволяет получить информацию о заболевании или травме, определить тактику ведения.
КТ черепа: особенности
Компьютерная томография черепа и головного мозга выполняется в спиральном или пошаговом режиме. Толщина среза чаще всего составляет 1-2 мм. Применяются аппараты с множеством детекторов (мультиспиральная томография — МСКТ).
Как минимум используются два окна: костное и мозговое. Череп никогда не исследуется отдельно от головного мозга, глазниц, придаточных пазух носа. Все изменения анализируются комплексно.
Например, при костной травме нужно оценить не только направление линии перелома, но и повреждения головного мозга. Выявление внутримозговых повреждений — более важная задача, чем обнаружение переломов.
Основы работы компьютерного томографа
В основе компьютерной томографии лежит рентгеновское излучение. Компьютерный томограф состоит из гентри, внутри которого вращается трубка, и подвижного стола. Стол может двигаться плавно при спиральной томографии и дискретно — при пошаговой.
Трубка вращается вокруг объекта сканирования, формируя рентгеновские лучи. Они ослабляются объектом, воспринимаясь детекторами с противоположной стороны. После обработки данных получаются черно-белые изображения (срезы) объекта. Чем больше разница между рентгеновской плотностью тканей, тем лучше они различимы на КТ.
Выявляемая патология
Костная травма
Необходимо оценить характер перелома (полный, неполный, линейный, вдавленный), количество фрагментов, глубину их смещения. Оценивается локализация, направление линии перелома, их количество. Обязательно указывается степень смещения отломков в сочетании с воздействием на головной мозг.
Все изменения черепа обязательно оцениваются комплексно с головным мозгом, глазницами, придаточными пазухами. Например, перелом часто осложняется эпидуральными гематомами, контузией головного мозга, паренхиматозным кровоизлиянием.
При ранениях может обнаруживаться ранящий объект (нож, пуля, осколок, пыж). Необходимо четко оценить его локализацию, отношение к соседним структурам, направление раневого канала, наличие осложнений.
Костные опухоли
Могут быть доброкачественными (остеома) и злокачественными (остеосаркома, метастазы). Остеомы могут быть компактными и губчатыми. Это частая находка, не имеющая в большинстве случаев клинического значения.
При обнаружении злокачественных опухолей (преимущественно метастазов) нужно оценить их локализацию, степень разрушения черепа.
Опухоли могут быть ограничены губчатым веществом или прорастать сквозь кортикальную пластинку кнаружи или кнутри, распространяясь в подкожные мягкие ткани или оболочки, а затем в вещество мозга.
Воспалительные поражения
Остеомиелит чаще всего возникает после травмы или операции. Проявляется локальной деструкции костной ткани, линейной периостальной реакцией, секвестрацией, воспалением соседних мягких тканей.
Воспалительный процесс в придаточных пазухах носа может распространяться в глазницу, головной мозг, приводя к осложнениям. Воспаление височной кости может стать причиной катарального или гнойного менингита, энцефалита.
Аномалии развития и приобретенные нарушения. Могут обнаруживаться различные деформации черепа, в т. ч. обусловленные недостатком витамина D в детстве. Часто также встречаются аномалии сочленения шейного отдела позвоночника с черепом.
Редкая, не тяжелая патология — базилярная инвагинация, при которой зубовидный отросток второго шейного позвонка проваливается в полость черепа и может сдавливать стволовые структуры, нарушать отток лимфы. Аномалии черепа часто сочетаются с аномалиями развития головного мозга.
Постоперационные изменения. Могут обнаруживаться фрезевые отверстия, прикрытые дефекты черепа после трепанации, металлические пластины. Также выявляются стенты для оттока ликвора из полости черепа. Часто обнаруживаются последствия оперативных вмешательств на височных костях, придаточных пазухах носа, носовой перегородке.
Контрастное усиление
Контрастирование для выявления патологических изменений черепа не показано даже в случае опухолей. Применяется только для визуализации внутричерепной патологии (опухолей головного мозга, аневризм). Используется контраст с йодом в неионной форме (йопамиро, омнипак, йогексол).
В каких случаях показано исследование
Главные показания к исследованию — черепно-мозговая травма, ранения. Другие показания: опухоли черепа (первичные и метастатические), аномалии развития, потеря сознания, длительная головная боль. Применяется КТ при воспалительных заболеваниях пазух и височных костей, при остеомиелите.
Когда исследование не показано
При выраженном беспокойстве пациента, двигательной активности исследование может быть затруднено. Пациенты с травмой головы часто ведут себя неадекватно, не понимая происходящего. Они пытаются встать со стола, куда-то идти.
Таких пациентов нужно тщательно фиксировать. Если фиксация не помогает, требуется наркоз или седация. Относительно противопоказана компьютерная томография детям и беременным. Это значит, что исследование, несмотря на лучевую нагрузку, можно выполнять по жизненным показаниям.
Как правильно подготовиться
Подготовка обычно не требуется. Нужно лишь убрать с головы металлические предметы, украшения, заколки, вставные челюсти. Обязательно нужно взять с собой результаты ранее выполненных исследований (КТ, МРТ).
Если исследование выполняется ребенку, его нужно отвлечь. Ему можно показывать мультфильмы, дать с собой любимую игрушку. Если ничего не помогает, а исследование выполнять надо, то потребуется наркоз.
Как происходит исследование
Вначале пациент убирает из зоны сканирования весь металл, чтобы избежать артефактов, снижающих качество сканов. Пациент укладывается на стол аппарата, голова фиксируется в подголовнике. Затем начинается сканирование. Выполняются сначала предварительные томограммы в прямой и боковой проекции, предназначенные для разметки. На них лаборант отмечает границы зоны сканирования.
Сканирование может выполняться под углом (с наклоном гентри) или перпендикулярно столу. Лучше, если срезы будут ориентированы параллельно основанию черепа. Пошаговое или спиральное сканирование занимает несколько десятков секунд. Во время исследования нельзя двигать головой, чтобы избежать нерезкости изображений. Данные уходят врачу-рентгенологу.
Результаты исследования и заключение
Заключение выдает рентгенолог. В нем он описывает патологию, делает краткое резюме о заболевании и его проявлениях, и дает рекомендации. Время ожидания колеблется от часа до суток и больше и зависит от загруженности рентгенолога.
Вероятные риски и осложнения
Без введения контраста риски исследования минимальны. У детей младшего возраста возможно возникновение онкопатологии, но с крайне низкой вероятностью и при множественных исследованиях. У беременных возможно тератогенное и мутагенное действие на плод.
Осложнения, связанные с контрастированием: повреждение вены, экстравазация контраста, аллергия, анафилаксия, почечная недостаточность.
Внимание: перед контрастированием с целью оценки почечной функции нужно сдать анализ крови на креатинин и мочевину.
Другие методы визуализации
Рентгенография применяется, если нет возможности выполнить КТ. Чувствительность метода низкая. Переломы основания черепа могут быть пропущены. Переломы свода выглядят как линейные асимметричные просветления.
Для лучшей визуализации отдельных анатомических областей используются особые проекции (например, рентгенография затылочной кости по Альтшулю, височной по Шюллеру).
Ядерная медицина (остеосцинтиграфия, ПЭТ) применяется для идентификации и стадирования опухолей, оценки их природы. Суть метода заключается во введении препарата, меченого радиоактивным атомом, в вену, с последующей оценкой его распределения в организме. Опухоли и воспалительные очаги обычно активно накапливают радиофармпрепарат.
МРТ хуже показывает кости по сравнению с КТ, но дает возможность идентифицировать трабекулярный отек. Применяется для оценки мягкотканых опухолей, поражений головного мозга. Метод не связан с облучением, но является более дорогим и длительным.
Стоимость
Стоимость компьютерной томографии черепа (без контраста) в России в 2020 году составляет 2-4 тысячи рублей, с контрастом 4-8 тысяч рублей.
Видео
КТ идеальный метод оценки черепа у пациентов с травмой в стационаре. Рентгенография и МРТ гораздо менее чувствительны в выявлении переломов черепа. Тем не менее метод связан с облучением и может приводить к отдаленным последствиям. Решение, какое исследование необходимо, принимает лечащий врач.
Источник
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
В отличие от «классической» рентгенографии КТ более чувствительный метод в визуализации переломов черепа, особенно – его основания. На обычных краниограммах небольшие переломы, особенно, локализованные в области клиновидной кости, можно пропустить, так как они не всегда заметны, на КТ же пропустить их гораздо сложнее даже неопытному интерпретатору. Травма головы – прямое показание к проведению компьютерной томографии. Исследование при травме должно выполнятся как можно раньше, в первые часы.
Изменения костей, которые можно выявить на КТ при черепно-мозговой травме
Патология, видимая на КТ при ЧМТ – это собственно переломы (выглядят на сканах как тонкая темная полоска на костях свода либо основания черепа). Иногда переломы, расположенные в просматриваемой интерпретатором плоскости, не заметны глазу – в этом случае необходимо построение реформаций в иных плоскостях и (обязательно) трехмерных реконструкций. Переломы черепа по своему характеру могут быть импрессионными (со вдавлением внутрь черепной коробки), линейными; оскольчатыми; множественными. При прохождении плоскости перелома через придаточную пазуху носа в ней можно обнаружить гиперденсное содержимое (кровь), что также применимо для пирамиды височной кости – перелом сосцевидного отростка, пирамиды сопровождается резким снижением пневматизации воздухоносных ячеек (необходим дифференциальный диагноз с отитом, мастоидитом, особенно когда изображение перелома сомнительно). При описании перелома на КТ необходимо обращать внимание на следующие моменты: локализацию перелома (какие кости затрагивает), вид перелома (вдавленный, линейный, оскольчатый и т. д.), при вдавленном переломе – степень импрессии (вдавления отломка), направление плоскости перелома (например: перелом затылочной кости с переходом на основание черепа через большое затылочное отверстие), наличие осколков и их локализацию.
Данные изображения демонстрируют перелом теменной кости с левой стороны в двух местах (с некоторой импрессией отломков) – перелом отмечен стрелкой, а также отек мягких тканей головы и экстракраниальную гематому слева.
На изображениях – перелом правой височной кости (отмечен стрелкой), который выглядит как тонкая темная полоска на аксиальном (слева) и корональном (справа) срезах
Обязательно необходимо оценить головной мозг и оболочки – в «мягкотканом» режиме. Крайне часто переломы черепа сочетаются с ушибом (контузией) мозга. Ушибы мозга классифицируются различными способами, наиболее распространена классификация Корниенко, которая выделяет 4 вида ушибов, однако на практике лучше не использовать классификации, которые могут быть неизвестны клиницистам, описывая повреждения мозга как, например, «внутримозговая гематома» или «участок размозжения». Наиболее типичная картина на КТ при ушибах мозга – наличие гиподенсного очага с одним (либо несколькими) гиперденсными включениями, расположенного непосредственно вблизи точки приложения силы, либо на противоположной стороне – по механизму противоудара. Гиперденсный участок – это внутримозговая гематома (множественные гематомы), возникающая вследствие разрыва кровеносных сосудов при травме, гиподенсный участок может быть проявлением размозжения вещества мозга, а также его отека (или того и другого вместе).
Типичные изменения головного мозга при травме: на крайнем левом изображении желтым кружком выделен очаг контузии, цифрой 1 отмечены кровоизлияния в мозг, цифрой 2 – отек вещества мозга, цифрой 3 – изменения экстракраниальных тканей в виде отека и подкожной эмфиземы. На крайнем правом изображении цифрой 1 отмечены пузырьки газа в полости черепа (пневмоцефалия), цифрой 3 – гематомы, а цифрой 2 – отек мозга.
Этот же пациент, «костное» электронное окно и трехмерная реконструкция черепа: стрелками на левом изображении и изображении посередине отмечены переломы лобной кости, на крайнем правом – перелом на трехмерной реконструкции
Очень часто при переломах костей черепа на КТ выявляются эпидуральные гематомы – гиперденсные линзовидные участки, своим широким основанием визуально прилежащие к костям (в месте повреждения). Они обычно имеют небольшой объем и не вызывают существенных дислокаций. Выявляются также субдуральные гематомы (справа, слева или под наметом мозжечка). Возникают они при разрыве мостиковых вен, имеют больший (по сравнению с эпидуральными) объем и провоцируют развитие более выраженных дислокаций. Выглядит субдуральная гематома как прилежащая к костям основания черепа «полоска» серповидной формы, распространяющаяся за пределы швов. Структура субдуральной гематомы однородна, когда речь идет о «свежей» травме, через 10-12 часов (особенно при нахождении пациента в одном и том же положении) структура ее начинает изменяться – за счет оседания клеточных элементов крови возникает неоднородность – вверху более темный участок, внизу – более светлый (с плавным переходом цветов).
У данного пациента, длительное время пролежавшего на спине в положении лежа, определяется миграция субдуральной гематомы в затылочную область (отмечена стрелкой). Первоначально гематома располагалась в теменной области справа
На крайнем левом изображении цифрой 1 отмечена паренхиматозная внутримозговая гематома травматического характера, цифрой 2 – участок отека вещества мозга. Имеет место также субарахноидальное кровоизлияние – обратите внимание на правую Сильвиеву щель – она заполнена гиперденсивным содержимым. На изображении в центре и справа визуализируется не совсем типично выглядящая эпидуральная гематома (у этого пациента перелом височной и теменной кости справа).
Представлю также изображения костей данного пациента (рассмотренного выше). Стрелками отмечен перелом височной и теменной костей (на изображении слева – в корональной плоскости, посередине – в сагиттальной, а справа – на MIP-реконструкции). Перелом визуализируется в виде тонкой темной полоски или линии.
При травме головы описанные выше изменения могут сочетаться с субарахноидальным кровоизлиянием травматического характера. Могут также быть выявлены разнообразные дислокационные синдромы (наиболее часто встречающийся из которых – латеральный – вправо или влево в зависимости от локализации патологического участка – контузионного очага – в мозге, степени выраженности отека мозга), иногда – с вклинением участка лобной доли под серп мозга. При повреждении мозжечка может развиться вклинение его миндалин в большое отверстие затылочной кости со сдавлением мозгового ствола, а также мозжечково-тенториальное вклинение. При локализации очага контузии в височной доле – височно-тенториальное вклинение.
Данные изображения, полученные у одного пациента с черепно-мозговой травмой, иллюстрируют: крайнее левое – множественные очаги контузии по типу внутримозговой гематомы в обеих гемисферах головного мозга (выделены кружками), посередине – цифрой 2 отмечено субарахноидальное кровоизлияние, цифрой 1 – небольшая эпидуральная гематома; на крайнем правом изображении цифрой 1 отмечена кровь в бороздах мозга, цифрой 3 – очаг контузии правой теменной доли, цифрой 2 – субдуральная гематома левосторонней локализации.
На изображениях представлено острое состояние – субарахноидальное кровоизлияние, возникшее в результате травмы головы. Обратите внимание на выделенную кружком область – плотность содержимого борозд мозга там намного выше по сравнении с противоположной стороной вследствие наличия в них «свежей» крови.
На изображении слева – признаки эпидуральной гематомы (в виде гиперденсной полоски в затылочной области справа) – у пациента перелом затылочной кости, на правом изображении цифрой 1 отмечены множественные очаги контузии мозга в виде внутримозговых гематом, а цифрой 2 – зона травматического отека мозга
Множественные внтуримозговые травматические гематомы, субарахноидальное кровоизлияние, небольшая эпидуральная гематома у пациента (отмечены стрелками и кружком) с переломом теменной и височной кости (изображения в корональной и сагиттальной плоскости)
Другие статьи из раздела «КТ головы»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах
Источник