Перелом внутренней лодыжки закрытый
Перелом лодыжек – это нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное: по показаниям осуществляется репозиция, на лодыжки накладывается гипсовая повязка. При неэффективности закрытой репозиции требуется операция.
Общие сведения
Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.
Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом лодыжек
Причины
Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, возникает в результате подкорачивания ноги. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии.
Классификация
В зависимости от механизма повреждения в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов лодыжек:
- Пронационно-абдукционные. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
- Супинационно-аддукционные. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.
- Ротационные переломы. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
- Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.
- Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.
- Комбинированные (сочетанные). Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.
В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.
Симптомы перелома лодыжек
Пациент жалуется на боль в голеностопе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» – боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.
При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.
Диагностика
Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.
Рентгенография голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек со смещением отломков.
Лечение перелома лодыжек
Репозиция и гипсовая иммобилизация
Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.
Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.
При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.
Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.
Прогноз и профилактика
Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.
Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.
Источник
Перелом наружной лодыжки
Наружная (латеральная) лодыжка представлена дистальным (нижним) отделом малоберцовой кости. В зависимости от уровня ее перелома лечение может быть различным.
Рассмотрим консервативную терапию. Если перелом является стабильным, а отломки кости не смещены (чтобы определить вид перелома, применяется рентгеновское исследование), операция, скорее всего, и не потребуется вовсе. Конечность иммобилизируется на некоторое время (обычно до 6 недель) с помощью гипсовой повязки и специальной обуви с высоким голенищем. Некоторые врачи не рекомендуют переносить вес тела на больную ногу вплоть до момента полного заживления, другие же, наоборот, советуют делать это постоянно, с каждым днем все более увеличивая нагрузку.
Если же перелом является нестабильным, многооскольчатым, со смещением отломков, потребуется хирургическое вмешательство. Для стабилизации костных отломков, как правило, используются пластины и винты или стержень, устанавливаемый в костномозговой канал.
Перелом внутренней лодыжки
Внутренняя (медиальная) лодыжка образована дистальным (нижним) концом большеберцовой кости. Переломы ее могут происходить на различных уровнях. Иногда переломы внутренней лодыжки могут быть изолированными, но чаще всего они сочетаются с повреждениями малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости и повреждением связок голеностопного сустава.
Для определения тяжести, локализации и характера перелома используется рентгеновское исследование. Если перелом стабильный и без смещения, его можно вылечить и без хирургического вмешательства – накладывается иммобилизирующая повязка и назначается покой для поврежденной конечности (как правило, на 4 – 6 недель). При этом необходима повторная рентгенография, чтобы убедиться, что костные отломки не сместились во время лечения.
Если отломки кости смещены относительно друг друга (или перелом является нестабильным), необходима операция. Однако иногда хирург может настоять на операции, даже если перелом не осложнен – с целью ускорения процесса восстановления функциональности конечности и уменьшения риска возникновения длительно незаживающих переломов.
В зависимости от типа и тяжести перелома могут применяться различные методы фиксации костных отломков: накостные пластины, винты, спицы, проволока.
В некоторых, наиболее тяжелых случаях, костная ткань разрушается настолько сильно, что кость не подлежит восстановлению даже с помощью металлических пластин и винтов. В этом случае может потребоваться пересадка кости для восстановления целостности разрушенной ткани в месте перелома, снижения риска возникновения посттравматических осложнений.
Перелом заднего края большеберцовой кости на уровне голеностопного сустава
Переломы заднего края большеберцовой кости на уровне голеностопного сустава в подавляющем большинстве случаев не бывают изолированными, и зачастую сочетаются с переломами наружной лодыжки из-за общности их связочного аппарата. Также эти травмы могут сочетаться и с переломами внутренней лодыжки.
Очень часто при подобных переломах (особенно при больших размерах отломков) возникает нестабильность голеностопного сустава, которую можно исправить только с помощью хирургического вмешательства. Перелом заднего края большеберцовой кости важно своевременно диагностировать, поскольку в противном случае возможно повреждение хряща суставных поверхностей, образующих голеностопный сустав, острыми краями костных отломков, что закономерно разрушает внутреннюю поверхность сустава и обусловливает развитие артроза.
Если точно установлен тот факт, что перелом является стабильным, его можно лечить и без хирургического вмешательства – с помощью иммобилизации стопы и голени в течение 4 – 6 недель.
Однако в случае, когда величина отломков существенная, отломки кости смещены на значительное расстояние или же перелом нестабильный, обязательно осуществляется оперативное вмешательство. Одним из наиболее распространенных вариантов хирургического лечения таких переломов является фиксация отломков кости с помощью винтов.
Двулодыжечный перелом
Двулодыжечный перелом характеризуется повреждением и внутренней и наружной лодыжек. Голеностопный сустав при этом обычно дестабилизирован весьма существенно. Однако встречаются и переломы наружной лодыжки, подобные бималеолярным, отличающиеся тем, что с внутренней стороны сустава, в области внутренней (медиальной) лодыжки, повреждается связочный аппарат, в то время как сама внутренняя лодыжка остается целой. То-есть, ломается малоберцовая кость и одновременно травмируются связки с медиальной стороны голеностопного сустава, что дестабилизирует голеностопный сустав и приводит к дислокации отломков костей.
Консервативное лечение при подобных переломах часто неэффективно, обычно рекомендуется операция. Лишь в исключительных случаях (например, если риск операции слишком велик – у пациентов с серьезными нарушениями здоровья) нехирургические методы лечения могут иметь место. В таком случае выполняется закрытая репозиция, до момента спадения отека на поврежденную конечность накладывается лонгета, а затем – циркулярная гипсовая повязка (обычно на 6 – 8 недель). Обязательно процесс сращения отломков должен контролироваться с помощью регулярного рентгеновского исследования.
Как правило, при переломах одновременно наружной и внутренней лодыжек, а также при переломах наружной лодыжки и сопутствующем повреждении связочного аппарата с внутренней стороны голеностопного сустава, рекомендуется хирургическое лечение. В принципе, подобные сочетания переломов лечатся с помощью тех же способов, что были описаны выше для изолированных повреждений.
Трехлодыжечный перелом
Трехлодыжечный перелом – это перелом наружной, внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости (в ряде случаев может сохраняться целостность внутренней лодыжки, при этом имеется повреждение связочного аппарата с внутренней поверхности голеностопного сустава). Это крайне нестабильное повреждение, как правило сопровождающееся смещением отломков и дислокацией суставных поверхностей голеностопного сустава.
Консервативное лечение при таких переломах практически не применяется, почти всегда рекомендуется операция. Однако, как и при двухлодыжечных переломах, обойтись без операции можно лишь тогда, когда имеются серьезные проблемы со здоровьем, а риск операции слишком велик. В остальном лечение (как консервативное, так и оперативное) сходно с таковым при двулодыжечных переломах.
Повреждения синдесмоза
Травмы синдесмоза по своей сути это разрыв связок голеностопного сустава, соединяющих малоберцовую и большеберцовую кости. Практически всегда сочетаются с переломами малоберцовой кости или внутренней лодыжки, и представляют собой довольно опасную ситуацию, которая без хирургического лечения может привести к серьезным последствиям.
С другой стороны, некоторые двулодыжечные переломы могут сопровождаться и повреждением синдесмоза. Для того чтобы точнее определиться с диагнозом, используется рентгеновское исследование.
Результаты лечения переломов лодыжек
Процесс восстановления после перелома лодыжек занимает в среднем не менее шести недель.
Во время лечения необходим регулярный рентгеновский контроль, чтобы убедиться в том, что процесс сращения протекает благоприятно.
Большинство пациентов возвращаются к нормальной повседневной деятельности (за исключением занятий спортом) за 3 – 4 месяца, однако полное восстановление костей, связок и функциональности сустава может занять до двух лет. Чтобы перестала быть заметной хромота при ходьбе, понадобится не менее 1 -2 месяцев, а для возвращения в спорт – гораздо больше времени.
Реабилитация после перелома лодыжек
Реабилитация – очень важный фактор в восстановлении функций стопы, независимо от того, какой способ лечения перелома был избран.
Для восстановления силы и объема движений необходимо подобрать индивидуальную программу занятий дома, регулярное выполнение которой – залог успешного выздоровления. Обычно для укрепления мышц голени и стопы, ослабевших за время вынужденного бездействия, требуется несколько месяцев – по истечении этого времени вы уже можете вернуться к привычному ритму жизни.
В зависимости от тяжести и локализации перелома, в разное время вы можете начать постепенно переносить свой вес на поврежденную ногу. Однако важно не делать этого самому, а строго придерживаться рекомендаций врача.
После снятия гипса врач может порекомендовать носить специальный бандаж для голеностопного сустава еще в течение нескольких месяцев.
Осложнения после операции
Курящие пациенты, больные, страдающие сахарным диабетом, пожилые люди имеют более высокий риск возникновения осложнений после операции, а переломы срастаются у них медленнее.
Основные послеоперационные осложнения могут включать в себя:
- инфицирование;
- кровотечение;
- боль;
- тромбоз вен нижней конечности и тромбоэмболию;
Основные вопросы, которые следует задать хирургу-травматологу:
- Когда я смогу начать переносить вес на больную ногу?
- Как долго я не смогу работать?
- Есть ли у меня какие-либо конкретные риски?
- Если мне придется делать операцию, какие осложнения при этом возможны?
Источник