Перелом верхней челюсти остеосинтез
Остеосинтез – один из методов лечения перелома челюсти.
Операция может быть проведена различными способами в зависимости от вида и степени тяжести травмы.
Каждый из методов имеет свою технику проведения с использованием различных видов материала.
Общее представление
Остеосинтез челюсти – метод лечения переломов, сопровождающиеся смещением и без него. Проводится открытым или закрытым способом.
Первый выполняется при помощи разреза мягких тканей для обеспечения доступа к сломанной кости. Все манипуляции при этом проводятся на травмированной кости.
Открытый остеосинтез, который проводится на нижней челюсти, позволяет иммобилизовать отломанные кости между жировой и мышечной тканью.
При закрытом остеосинтезе надломанные кости и их осколки совмещают без рассечения мягких тканей. Но чаще всего хирурги используют не один метод, а сразу несколько. Это обусловлено тем, что каждый перелом индивидуален и требует особого подхода.
Показания
Крепление костных фрагментов при помощи специальных приспособлений используется в случаях тяжелых переломов, когда другие методы неэффективны.
Остеосинтез верхней и нижней челюсти назначается в следующих случаях:
- Наличие недостаточного количества устойчивых моляров на отломках.
- Значительный сдвиг осколков. При этом установить их на место и закрепить без хирургического вмешательства невозможно.
- Наличие перелома челюсти в области за зубами. Чаще всего при данной травме наблюдается смещение отдельных частей костной ткани.
- Травма патологического типа. Возникает на фоне развития воспалительных заболеваний, поражающих костную ткань.
- Мелко или крупнооскольчатые переломы нижней челюсти.
- Установление наличия неправильного расположения ветви и тела челюсти. Мыщелковый отросток при этом должен быть сохранен.
- Необходимость выполнения реконструктивных операций или остеопластики.
Остеосинтез проводится, когда другие методы терапии будут безрезультатны. Процедура по закреплению осколков кости позволят восстановить целостность челюсти и вернуть ее функциональность.
Открытый метод
Открытый метод остеосинтеза выполнятся в случае тяжелых переломов, когда требуется совмещение осколков костей.
При этом специалист выполняет разрезы на мягких тканях. Таким образом, врачу легче собрать все фрагменты и закрепить их в нужном положении.
Костный шов
Показанием для выполнения костного шва является перелом скуловой кости, когда выявляется незначительное смещение. Операция не проводится, если наблюдается воспаление в области перелома. Также противопоказаниями к выполнению служит гнойное поражение костной ткани инфекцией.
Костный шов накладывают при помощи специальной металлической проволоки, которую изготавливают из титана или нержавеющей стали.
Также используют капроновую нить. Материалы в исключительных случаях вызывают аллергическую реакцию, что и позволяет широко применять их в стоматологии.
В первую очередь врач делает рассечение кожного покрова в месте травмы. Затем посредством проволоки или нити закрепляет фрагменты кости.
Преимуществом костного шва является не только охранение жевательной функции. Также пациенту можно практически без затруднений осуществлять гигиенические процедуры. Это предотвращает от скопления патологических микроорганизмов в полости рта и развития воспаления.
Использование надкостных мини-пластин
Мини-пластины из металла применяются практически во всех случаях травмы челюсти, характеризующиеся переломом. Противопоказаниями являются лишь оскольчатые виды травм.
Одним из главных преимуществ метода по установлению надкостных пластин является необходимость выполнения разрезов мягких тканей лишь с одной стороны.
Суть процедуры заключается в наложении и фиксировании надкостных пластин на соединенные края сломанной кости. Но на сегодняшний момент большая часть процедур осуществляется без рассечения мягких тканей с помощью подхода через ротовую полость.
Быстротвердеющие пластмассы
Метод применяется только в случае перелома тела нижней челюсти. В первую очередь врач выполняет разрезы мягких тканей. Затем на передней части поверхности сломанной кости высверливает желоб.
В костную выемку выполняется пакование пластмассы, излишки удаляются с помощью специальной фрезы. Рана зашивается.
Применение быстротвердеющей пластмассы позволяет надежно зафиксировать части сломанной челюсти.
Металлические скобы
Скобы изготавливаются из сплава никеля и титана, благодаря чему они имеют повышенные показатели прочности и позволяют надежно закрепить части между собой.
Но данный материал при низких температурах без затруднений поддается деформации. Но при возвращении комнатной температуры конструкция приобретает первоначальное положение. Именно это свойство и позволило использовать скобы при переломе угла нижней челюсти.
Во время процедуры металлическую скобу, при помощи химических соединений, охлаждают и фиксируют в предварительно сделанные отверстия в костной ткани. После повышения температуры происходит иммобилизация нижней челюсти.
Клей Остеопласт
Клей остеопласт – это эпоксидные смолы с различными наполнителями. В состав входят суперфосфат, сухая плазма крови, порошкообразные металлы другие компоненты.
Материал способен затвердеть за 10 минут при температуре 17—20 градусов.
Клей состоит из базиса и фиксажа. Перед применением они поддаются стерилизации на водяной бане и смешиваются в определенных пропорциях.
При замешивании начинается особая реакция, где температура полученной смеси повышается до 60 градусов. Материал приобретает текучую консистенцию и без затруднений наносится, а поверхность костной ткани.
Перед нанесением врач также выполнят рассечение мягких тканей. На расстоянии 1—1,5 см от края отломанной кости наносятся насечки или желоб. Затем поверхность высушивают при помощи теплого воздуха и обрабатывают специальным раствором.
Клей наносят на костную ткань небольшим слоем. Отломки скрепляют между собой и удерживают на протяжении 10—15 минут.
После затвердения клея, рана ушивается, но окончательное затвердение материала производится, спустя 30—40 минут после нанесения.
При выполнении процедуры важно нанести клей на сухую поверхность. На сегодняшний день, данный метод применяют в редких случаях.
Очаговый способ закрытого типа
Очаговый закрытый остеосинтез используется только в случаях, когда перелом челюсти не сопровождается смещением.
Во время процедуры разрез мягких тканей не выполняется. Операция проводится через полость рта.
Спицы Киршенера
В фрагменты кости специалист вводит специальные спицы из сплавов металлов с помощью хирургической дрели или бормашины. Они проникают в челюсть на 2—3 сантиметра.
Метод относится к малоинвазивным операциям. Недостатком применения спиц является дискомфорт для пациента, так как конструкция создает множество неудобств.
Окружающий шов
Метод окружающего шва применяется в случаях смещения щели перелома в предзаднем направлении. Он проходит через центр каждого осколка кости.
Продолжительность процедуры по восстановлению целостности челюсти при наличии множественных осколков занимает достаточно длительное время.
Но, благодаря надежному соединению, удается провести лечение даже сложных травм.
Ожидаемый результат
В первую очередь остеосинтез проводится для совмещения отломков кости различной величины. Затем они закрепляются при помощи пластин, клея, металлических спиц или скоб. Зубной ряд фиксируется специальными конструкциями.
Процедура позволяет создать все условия для заживления мягких тканей и срастания кости. Таким образом, остеосинтез челюсти помогает восстановить структуру и целостность кости, а также функции челюсти за несколько недель.
Необходимости в операции нет только в случаях, когда результатов можно достичь при помощи консервативных методов.
Игнорировать различные нарушения и изменения костной ткани категорически запрещено. Это приводит не только к развитию болезненных ощущений, но и к утрате жевательных функций.
В видео смотрите процесс проведения остеосинтеза угла нижней челюсти.
Реабилитационный период
Продолжительность реабилитационного периода зависит от времени проведения хирургического вмешательства относительно получения травмы и способа восстановления структуры челюсти. Также важной составляющей является общее состояние пациента.
Риск развития осложнений и сокращение периода восстановления достигается при помощи назначения антибиотиков и общеукрепляющих препаратов.
Для того чтобы сократить период реабилитации врач назначает методы физиотерапевтического воздействия. Они помогают снять отек и воспаление. На второй день после операции проводят УВЧ-терапию. Также назначается магнитотерапия через 4—5 дней после операции.
В период реабилитации пациентам также назначается курс лечебной физкультуры. Упражнения подбирает только специалист на основе состояния пациента и метода операции.
Физкультуры проводят через 4—5 недель после снятия скоб и других конструкций. Упражнения помогают восстановить жевательные функции, речь и мимику.
После остеосинтеза больным также показано соблюдение диеты. Она разрабатывается в зависимости от степени поражения и способа восстановления целостности челюсти. Всю пищу тщательно измельчают до состояния жидкого бульона.
Цена
Стоимость процедуры зависит от степени разрушения челюсти, наличия и количества осколков, а также метода восстановления целостности челюсти.
Клиники предлагают данную услугу, стоимость которой составляет от 30 000 до 80 000 рублей. На окончательную цену влияет множество факторов.
В первую очередь она зависит от профессионализма врача. Полную стоимость процедуры можно узнать только в той клинике, где будет проводиться операция.
Отзывы
Остеосинтез челюсти проводится при наличии одного или множественного перелома. Целью операции является восстановления не только целостности челюсти, но и восстановления ее функций.
Существует несколько методов проведения процедуры, о которых вы можете оставить свой отзыв в комментариях.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
похожие статьи
Источник
Дата публикации 3 декабря 2019Обновлено 29 октября 2020
Определение болезни. Причины заболевания
Перелом верхней челюсти — это полное или частичное нарушение анатомической целостности верхней челюсти под действием нагрузки, превышающей её прочность.
Самая частая причина переломов — влияние травмирующих агентов [1][2][3]. На второе место следует поставить хирургические переломы верхней челюсти при проведении операций по нормализации прикуса и изменению пропорций лица [4][5][9][10][11].
Переломы верхней челюсти не настолько частая патология, как переломы нижней челюсти. Это связано в тем, что верхняя челюсть не самая “легкодоступная” для ударов часть лица. Так, видный травматолог П.З. Аржанцев приводит данные статистики: травмы верхней челюсти составляют 3,3 % случаев от всех травм челюстно-лицевой области [6][7][8]. Чаще всего с этой ситуацией сталкиваются молодые мужчины, ведущие активный образ жизни, и спортсмены, занимающиеся контактными единоборствами.
Одной из самых частых причин локализованных переломов верхней челюсти являются бытовые травмы. Основной причиной сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия и катастрофы. Также перелом верхней челюсти может произойти при огнестрельных ранениях, однако в мирное время такие случаи встречаются довольно редко.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы перелома верхней челюсти
Симптомы переломов верхней челюсти определяются характеристиками травмы. Например, возможен отёк и гематомы мягких тканей средней трети лица, боль (в покое и при смыкании зубов), подвижность верхней челюсти и/или верхней челюсти и костей средней зоны лица (зависит от уровня перелома), онемение кожи подглазничных областей, слизистой нёба, слизистой альвеолярного отростка, подкожная эмфизема (скопление воздуха), носовые кровотечения и кровотечения из разрывов слизистой полости рта, деформации средней зоны лица различной выраженности.
В более тяжёлых случаях — симптом “очков” (гематомы вокруг глаз), ликворея (истечение цереброспинальной жидкости из отверстий в твёрдой мозговой оболочке, образовавшихся при переломе основания черепа) [3]. Еще один распространённый симптом — нарушение прикуса: те или иные нарушения прикуса наблюдаются в большинстве случаев переломов верхней челюсти.
Очень часто перелом верхней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга. Основными симптомами сотрясения являются: кратковременный эпизод потери сознания, головная боль, головокружение, тошнота, часто возникает рвота, шум в ушах, появляется потливость, нарушается сон. Жизненно важные функции не нарушаются.
Симптомы переломов прогрессируют в первые минуты и часы после травмы. При сочетании перелома верхней челюсти с переломом основания черепа могут отмечаться нарушения обоняния. Ощущение инородного тела в горле — не самый явный симптом — может возникать при значительном смещении верхней челюсти кзади, в сторону носо- и ротоглотки. При таких дислокациях больные чаще жалуются на нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
Патогенез перелома верхней челюсти
Чтобы понимать, как ломается верхняя челюсть следует сначала остановиться на её анатомии. Верхняя челюсть (лат. maxilla) — парная кость, которая у взрослого человека представляет собой единую систему. Она имеет две больших полости (верхнечелюстные пазухи) и участвует в формировании ещё трёх полостей — глазницы и полости носа. По своему строению это ажурная, тонкая структура, находящаяся в передне-средней части черепа.
Она соединена с другими костями лицевого скелета и основания черепа: скуловой, лобной, носовой, слёзной, решётчатой, клиновидной, нёбной.
Выделяют так называемые отростки верхней челюсти: скуловой отросток (соединяется со скуловой костью и формирует ширину лица ), лобный отросток (формирует плавность профиля спинки носа и опосредованно участвует в формировании очертаний глазниц), нёбный отросток (формирует твёрдое небо, срастается по средней линии нёбного шва с противоположной верхнечелюстной костью) и альвеолярный отросток (содержит в себе зубы).
Верхняя челюсть представляет собой достаточно прочную структуру, благодаря местам особой прочности — контрфорсам, которые представляют собой костные утолщения. Различают лобно-носовой, альвеолярно-скуловой, крыловидно-нёбный и нёбный контрфорсы. Забегая вперёд, стоит сказать, что при оперативном лечении переломов верхней челюсти эти “линии” используются для надёжной, ригидной фиксации (остеосинтеза) повреждённых костей.
Однако в строении верхней челюсти есть и участки сниженной прочности. Они находятся вдоль швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета, а также с костями основания черепа.Таким образом, можно понять, что при чрезмерном механическом воздействии верхняя челюсть чаще всего ломается именно в местах перехода от прочных участков к слабым или просто в слабых местах [4].
По этой причине линия перелома часто проходит не строго по анатомическим границам верхней челюсти, а смещается на соседние, связанные с ней кости. Это объясняет, почему в практике челюстно-лицевых хирургов встречаются не столько переломы самой верхней челюсти, сколько её “выламывание” с фрагментами других костей лица и основания черепа.
Классификация и стадии развития перелома верхней челюсти
Чаще всего переломы классифицируют по Рене Ле Фору. Этот французский хирург систематизировал и описал формирующиеся повреждения костей средней зоны лица экспериментально: на головы свежих человеческих трупов он оказывал разные по направлению и силе воздействия по типу тупой травмы. Именно так и было обнаружено, что большинство линий переломов проходит по трём типам [1]:
- | тип — нижний, или горизонтальный тип, перелом Герена — Ле Фора. Перелом проходит над альвеолярным отростком и нёбным отростком через боковую и переднюю поверхности верхней челюсти, от крыловидных отростков основной кости к краю грушевидного отверстия.
- || тип — средний, или пирамидальный перелом, суборбитальный перелом. Линия перелома проходит через корень носа, внутреннюю стенку глазницы и далее — через нижнеглазничную щель кпереди по нижней стенке глазницы к месту альвеолярно-скулового контрфорса с переломом крыловидных отростков. Проще говоря, верхняя челюсть единым блоком “отсоединяется” от остальных костей средней зоны лица.
- ||| тип — верхний тип (поперечный, суббазальный, он же черепно-лицевое разъединение). Самый грозный вид перелома верхней челюсти, когда происходит отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от мозгового черепа. Как правило сочетается с тяжёлыми повреждениями головного мозга [3].
Отличительные признаки каждого типа проявляются по уровню подвижности фрагментов, тяжести состояния больного и данным дополнительных методов исследования (компьютерной томографии).
Помимо классификации Ле Фора существует классификация переломов по Вассмунду, которая отличается лишь отсутствием в линии перелома костей носа. Различают также изолированные переломы отростков, поверхностей и частей верхней челюсти. Однако каждый челюстно-лицевой хирург, занимающийся травматологией, знает, что в жизни всё происходит не совсем так, как написано в книгах. Очень часто верхняя челюсть ломается по другим схемам. Поэтому, готовясь оперировать пациента, хирурги сталкиваются с очень трудоёмкой задачей — им необходимо понять, как собрать этот многооскольчатый “конструктор” с максимальным восстановлением анатомии и функции челюсти через минимальные разрезы с минимальным нарушением кровоснабжения и максимальной стабильностью.
Осложнения перелома верхней челюсти
Все осложнения, связанные с переломами верхней челюсти, можно разделить на ранние и отсроченные.
К ранним осложнениям стоит отнести: кровотечения, развитие подкожной эмфиземы, нарушение прикуса, потерю зубов.
Поздние осложнения переломов более многообразны. Во многом развитие поздних осложнений зависит от характера полученной травмы, уровня перелома и своевременности оказанной помощи. Самыми частыми осложнениями являются:
- формирование посттравматических деформаций средней зоны лица;
- нарушения прикуса;
- несращение переломов челюсти;
- развитие хронических верхнечелюстных синуситов из-за нарушения целостности слизистой пазух и нарушения дренажной функции пазух;
- нарушение носового дыхания;
- формирование стойких невритов (воспаления нервов) подглазничных нервов из-за ущемления рубцово-изменёнными отломками сосудисто-нервных пучков. При этом утрачивается чувствительность кожи подглазничной области, слизистой полости рта и зубов в зоне иннервации подглазничного нерва.
Самым грозным осложнением высокого перелома верхней челюсти сочетанного с переломом черепа является ликворея (истечение цереброспинальной жидкости). Кости основания черепа плотно связаны с твёрдой мозговой оболочкой и при нарушении её целостности требуется серьёзное лечение пациента совместно с нейрохирургами. Истечение ликвора из полости черепа может происходить через слуховые проходы, но чаще — через полость носа [3].
К редким осложнениям следует отнести развитие менингита (воспаления мозговых оболочек) и других внутричерепных воспалительных осложнений.
Однако самыми частыми осложнениями переломов верхней челюсти являются стойкие нарушения прикуса и асимметрии лица — следствие несвоевременного обращения пациентов к врачу и неправильного сращения отломков. Самый эффективный способ борьбы с осложнениями — при получении травмы и особенно при подозрении на перелом верхней челюсти необходимо своевременно обратиться к челюстно-лицевым хирургам или медработникам других специальностей.
Диагностика перелома верхней челюсти
Правильная постановка диагноза базируется на сборе анамнеза, осмотре и рентгенологической картине.
При осмотре может определяться:
- подвижность фрагментов верхней челюсти или всего верхнечелюстного комплекса;
- “ступеньки” из-за смещения костных фрагментов при прощупывании верхней челюсти через кожу;
- нарушение чувствительности кожи подглазничных областей, зубов и слизистой полости рта;
- кровотечение из носа или полости рта;
- нарушения зрения (двоение в глазах);
- нарушения движения глазного яблока;
- “симптом верхнеглазничной щели” при высоких переломах верхней челюсти в сочетании с нарушением целостности глазницы: отсутствие движений глазного яблока, опущение верхнего века, отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение зрачка;
- экзофтальм (смещение глазного яблока вперёд );
- звуки “потрескивания” в области линии перелома при смыкании зубов;
- нарушение носового дыхания.
Симптоматика переломов костей средней зоны лица многообразна, поэтому для постановки точного диагноза требуется выполнение рентгенологической диагностики. Самым современным и точным методом является компьютерная томография. С её помощью челюстно-лицевой хирург имеет возможность точно определить локализацию линии разъединения костных фрагментов и тип перелома, выбрать наиболее адекватную и малотравматичную тактику лечения [11].
При подозрении на перелом верхней челюсти обязательна консультация невролога, так как в абсолютном большинстве случаев нарушение целостности костей лицевого скелета сопровождается сотрясением головного мозга. При констатации перелома основания черепа пациента обязательно должен осмотреть нейрохирург, офтальмолог, терапевт и иногда лор-специалист. При сочетанных травмах (например при ДТП) привлекаются общие хирурги, травматологи.
Лечение перелома верхней челюсти
При оказании доврачебной помощи пациенту нужно остановить кровотечение, предупредить аспирацию (проникновение в дыхательные пути) крови и рвотных масс. Если нижняя челюсть не пострадала и имеется достаточное количество зубов на обеих челюстях, необходимо наложить пращевидную повязку, прижав нижнюю челюсть к верхней или выполнить иммобилизацию (обездвиживание) жёсткой подбородочной пращой [4].
При рисках нарушения дыхания требуется немедленное введение воздуховода для сохранения проводимости дыхательных путей [1]. Кроме того, необходимо провести обезболивание и быструю транспортировку больного в специализированные медучреждения. Самое важное на этом этапе — сохранить жизнь и здоровье пациента.
Существует множество методов нехирургического лечения переломов верхней челюсти, например, разного типа повязки и наружные фиксации, которые в настоящее время практически не применяются.
Самым частым методом ортопедического лечения переломов является двучелюстное шинирование — наложение на зубные ряды шин-скоб с репозицией отломков и фиксацией прикуса в привычном для больного положении. Этот метод консервативен и малотравматичен, но в ряде случаев не позволяет получить хорошей фиксации фрагментов верхней челюсти, особенно при высоких и сложных переломах. В среднем при переломах верхней челюсти требуется обездвиживание и ограничение жевательной нагрузки на срок 4-5 недель.
Самым современным и адекватным методом лечения на данный момент является остеосинтез (фиксация титановыми накостными конструкциями) переломов верхней челюсти. Это хирургическое вмешательство, выполняемое из внутриротовых разрезов. При таком варианте лечения можно точно сопоставить и зафиксировать фрагменты для создания условий их сращения [7].
При лечении высоких переломов также используется коронарный доступ, который позволяет создать косметичный и широкий доступ к костям всей средней зоны лица и глазницам [5]. Своевременное выполнение остеосинтеза позволяет предотвратить поздние послеоперационные осложнения, облегчить реабилитацию пациента и ускорить сроки выздоровления.
Переломы с грубыми нарушениями целостности верхней челюсти и значительными смещениями отломков в сторону глотки рекомендуется лечить хирургическими методами. Однозначного мнения относительно других видов переломов нет — тактика диктуется состоянием больного и конкретной клинической ситуацией.
Стоит отметить, что очень важно постоянное ношение межчелюстной фиксации для плотного контакта фрагментов и исключения их подвижности, особенно под действием жевательной нагрузки [9]. Также необходимы качественная гигиена полости рта и наблюдение пациента у челюстно-лицевого хирурга
Восстановление после переломов занимает от четырёх до шести недель, в зависимости от характера перелома, особенностей организма пациента и метода лечения.
Пациенты с переломами верхней челюсти на ранних сроках должны питаться жидкой пищей, на самых поздних сроках — мягкой. Приём жёсткой пищи и активное жевание следует ограничить. Остальные рекомендации даются исходя из общесоматических и неврологических нарушений (постельный режим и т. д.).
Прогноз. Профилактика
Прогноз перелома верхней челюсти — относительно благоприятный. Самыми неприятными из осложнений, бесспорно, являются неврологические. Практически всегда эти осложнения связаны с несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью или с отсутствием динамического наблюдения за пациентом.
Правильно подобранное и своевременно оказанное лечение, контроль пациентов в динамике — ключ к минимизации осложнений и благоприятной реабилитации пациентов.
Самая лучшая профилактика любых переломов челюстей — сведение к нулю возможных причин возникновения переломов и своевременность обращения пациента к доктору. Возможные осложнения лечения близки по сути к осложнениям самих переломов.
Рекомендация от хирурга: избегать ударов в область челюсти и пристёгиваться в автомобилях — уже на скорости 40 км/ч ударная сила может привести к перелому верхней челюсти.
Источник