Перелом в поясничном отделе операция
Перелом поясничного отдела позвоночника – это нарушение целостности одного или нескольких поясничных позвонков в результате травмы. Причиной обычно становится чрезмерное насильственное сгибание позвоночника при падении пациента на ноги или на ягодицы либо падение тяжелого груза на согнутую спину. Проявляется болью, ограничением движений, напряжением мышц и локальным отеком. При повреждении спинного мозга наблюдаются параличи, парезы, нарушение функций тазовых органов. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию, КТ, МРТ и другие исследования. Лечение неосложненных переломов чаще консервативное, осложненных – оперативное.
Общие сведения
Перелом поясничного отдела позвоночника – повреждение поясничных позвонков вследствие травмы. Как правило, страдает верхняя малоподвижная часть поясничного отдела – I-III поясничные позвонки. Возможен изолированный перелом тела, перелом позвонка с повреждением дисков, спинного мозга и нервных корешков и сочетания с повреждениями других анатомических отделов: переломами верхнегрудных позвонков, переломами таза, переломами костей конечностей, ЧМТ, разрывом мочевого пузыря, тупой травмой живота и повреждением почки. Лечение переломов позвонков без повреждения спинного мозга осуществляют врачи-травматологи, с повреждением спинного мозга – нейрохирурги.
Перелом поясничного отдела позвоночника
Причины
Обычно перелом поясничных позвонков образуется вследствие непрямого травмирующего воздействия – чрезмерного насильственного сгибания позвоночника, разгибательные переломы наблюдаются крайне редко. В зависимости от направления воздействующей силы может возникать несколько видов повреждений, наиболее распространенным из них является компрессионный перелом позвонков.
Классификация
С учетом особенностей повреждения выделяют три типа переломов поясничных позвонков:
- Компрессионный перелом. Сопровождается сдавлением, раздроблением и клиновидным сплющиванием переднего отдела позвонка. Выделяют три степени компрессии: 1 степень – уменьшение высоты тела на 1/3 или менее, 2 степень – уменьшение высоты тела на 1/3-1/2, 3 степень – уменьшение высоты тела на 1/2 или более. Чаще страдает один позвонок, реже наблюдается повреждение нескольких соседних позвонков. Дужки, суставные отростки и межпозвонковые диски при таких переломах не страдают. Подобные повреждения часто возникают при падениях с высоты, при падении на ноги возможно сочетание с переломом пяточных костей, при падении на ягодицы – с переломом таза.
- Раздробленный (оскольчатый) перелом. Сопровождается вклиниванием переднего края вышележащего позвонка в тело нижележащего. Межпозвонковый диск разрушается, краевой отломок позвонка выдвигается кпереди. Иногда фрагмент тела смещается кзади, вызывая повреждение спинного мозга.
- Переломовывих. Сопровождается смещением верхних отделов позвоночника кпереди. Сочетается со сдвигом межсуставных поверхностей или с повреждением суставных отростков и дужек. Осложняется ушибом, сдавлением или разрывом нервных корешков и спинного мозга.
В зависимости от состояния нервных структур переломы позвоночника делят на неосложненные (без повреждения нервных структур) и осложненные (со сдавлением или разрушением нервных структур). Нужно учитывать, что в первые дни после травмы нерезко выраженная неврологическая симптоматика может выявляться даже при неосложненных переломах позвоночника.
С учетом особенностей поврежденного позвонка различают травматические и патологические переломы. Травматические повреждения образуются в неизмененном позвонке в результате интенсивного травматического воздействия. Патологические переломы возникают в позвонке, пораженном каким-либо патологическим процессом (опухолью, туберкулезом, остеопорозом) и являются результатом незначительной, порой незаметной травмы.
Симптомы перелома
В анамнезе выявляется воздействие по оси позвоночника в сочетании с его сгибанием (падение на спину тяжелого предмета, падение с большой высоты, реже – падение с высоты человеческого роста на ягодицы). В момент травмы часто отмечается задержка дыхания. Пациент жалуется на боли в области поражения и отмечает усиление боли при сгибании и поворотах туловища. Движения ограничены. Выявляется напряжение мышц спины, локальный отек и выстояние остистого отростка позвонка. Пальпация области повреждения и постукивание по остистому отростку болезненны.
У некоторых пациентов (как с повреждением, так и без повреждения спинного мозга) сразу после травмы возникает клиника паралитической непроходимости кишечника, проявляющаяся отсутствием стула и газов, вздутием живота, тошнотой и рвотой. При повреждении нервных корешков и спинного мозга выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности – от локальной гипестезии, снижения или повышения отдельных рефлексов и слабости некоторых мышц до полной потери чувствительности и паралича ниже места повреждения. Может наблюдаться нарушение дефекации и мочеиспускания.
Отличительной особенностью патологических компрессионных переломов является стертая клиническая симптоматика. Интенсивное травматическое воздействие в анамнезе отсутствует, задержка дыхания в момент травмы не выявляется, боли незначительны. Иногда из-за слабо выраженного болевого синдрома пациенты с патологическими переломами подолгу не обращаются за медицинской помощью и оказываются на приеме у врача уже после сращения позвонка. При обследовании пациентов с остеопорозом могут выявляться множественные сросшиеся переломы, обуславливающие образование старческого горба.
Симптоматика при оскольчатых переломах напоминает клинические проявления травматических компрессионных переломов, однако все признаки повреждения позвоночника проявляются более ярко. В большинстве случаев выявляются неврологические нарушения различной степени выраженности. Часто наблюдается парез кишечника и задержка мочеиспускания. У некоторых пациентов развивается травматический шок.
Диагностика
Всем больным с переломами позвонков назначают рентгенографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях. Наиболее информативен боковой снимок, на котором выявляется снижение высоты передних отделов позвонка. Для оценки состояния нервных структур пациентов направляют на консультацию к нейрохирургу или неврологу. Используют МРТ позвоночника, позволяющее выявить наличие или отсутствие и степень повреждения нервных структур. При необходимости проводят КТ позвоночника, электрофизиологические исследования, миелографию и ликвородинамические пробы.
Лечение перелома поясничных позвонков
Лечение осуществляют в условиях отделения травматологии и ортопедии или нейрохирургии. Лечебную тактику определяют в зависимости от типа перелома и степени компрессии. Всем больным выполняют паравертебральную блокаду. Пациентам с 1 степенью компрессии позвонка назначают постельный режим сроком на 8 недель. Под матрас подкладывают щит, по поясницу – небольшой валик. С первых дней проводят ЛФК, с 10 дня начинают легкий массаж и тепловые процедуры.
При тяжелой компрессии осуществляют постепенную реклинацию, используя кровать со щитом и подкладывая под поясничную область валики, постепенно увеличивающиеся в объеме, а затем накладывают пластиковый или гипсовый корсет. Такой способ лечения переносится легче, чем одномоментная форсированная реклинация, и реже провоцирует парез кишечника. При паралитической непроходимости кишок назначают гипертонические и сифонные клизмы, проводят повторные промывания желудка, внутривенно вводят глюкозу и физраствор.
При переломовывихах и оскольчатых переломах без повреждения спинного мозга осуществляют скелетное вытяжение, после вправления вывиха производят этапную реклинацию, а затем накладывают корсет. Всем больным с переломовывихами, оскольчатыми и компрессионными повреждениями назначают ЛФК и делают повторные рентгенограммы для оценки состояния поврежденных позвонков и степени консолидации перелома.
Хирургическое вмешательство показано при компрессии нервных структур и нестабильности позвоночника. В ходе операции проводят декомпрессию спинного мозга и нервных корешков, при необходимости удаляют мелкие отломки и осуществляют один из видов остеосинтеза: транспедикулярную фиксацию, фиксацию пластинами, межпозвонковую фиксацию кейджами или межтеловой спондилодез. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК и физиотерапию.
Источник
Показания для операции при переломе поясничного отдела позвоночника
Наиболее частой локализацией переломов поясничного отдела позвоночника является грудопоясничная переходная зона, что связано с особенностями биомеханики этой зоны. Грудной отдел позвоночника стабилизирован грудной клеткой, вследствие чего переходная зона смещается на уровень T12-L1. Кроме того, здесь же, в этой зоне, происходит переход кифотического изгиба грудного отдела позвоночника в лордотический изгиб поясничного отдела, что еще более усиливает перегрузки верхнепоясничного отдела позвоночника. Переломы нижних поясничных позвонков встречаются реже, что, по-видимому, связано с большими размерами тел этих позвонков.
Наиболее распространенной причиной травм спинного мозга в Соединенных Штатах являются дорожно-транспортные происшествия, удельный вес которых составляет 40%, второй причиной являются падения с высоты, частота которых составляет 25%. Среди других причин можно выделить противоправные действия и спортивные травмы. Травматические переломы поясничного отдела позвоночника могут сопровождаться целым рядом неврологических осложнений, клиника которых может варьировать от полного ее отсутствия до глубокой нижней параплегии с нарушением функции мочевого пузыря и кишечника. Тактика лечения в каждом конкретном случае будет определяться рентгенологическими особенностями повреждения, наличием или отсутствием неврологического дефицита и давностью травмы.
а) Классификация переломов поясничного отдела позвоночника. Переломы позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные. В 1970 году Holdsworth предложил двухколонную модель строения позвоночника, согласно которой позвоночный столб разделяется на переднюю и заднюю колонну. Передняя колонна включает переднюю продольную связку (ППС),тело позвонка и заднюю продольную связку (ЗПС); задняя колонна состоит из дуги позвонка, поперечных и остистого отростков и межостистых связок (МОС). Нестабильные повреждения предполагают повреждение обеих колонн позвоночника.
В 1983 году Denis предложил трехколонную модель, которая выделяет переднюю, среднюю и заднюю колонны позвоночного столба. Согласно этой модели, передняя колонна включает ППС и передние две трети тела позвонка и межпозвонкового диска, средняя колонна — ЗПС и заднюю треть тела позвонка и межпозвонкового диска. Задняя колонна включает корни дуги, пластинку дуги, остистый отросток, МОС, дугоотростчатые суставы и поперечные отростки. Перелом считается нестабильным при повреждении двух из трех колонн позвоночного столба.
б) Типы переломов поясничного отдела позвоночника. Компрессионные переломы возникают в результате действия аксиальной нагрузки, иногда со сгибательным компонентом, что приводит к повреждению передней колонны позвоночника. Эти переломы могут распространяться и на среднюю колонну, однако задняя покровная пластинка тела позвонка обычно остается интактной. При подобных переломах чаще всего придерживаются консервативной тактики, а некоторые из них вообще не требуют какой-либо внешней иммобилизации.
Взрывные переломы также обычно возникают в результате действия аксиальной нагрузки и характеризуются повреждением передней и средней колонн. Эти переломы подлежат либо консервативному лечению, либо хирургической стабилизации.
Переломы Шанса (Chance) — это сложные переломы, возникающие в результате действия сгибательной нагрузки, приводящей к повреждению передней колонны, и дистракционной нагрузки, в результате действия которой возникают повреждения на уровне средней и задней колонны. Зона повреждения в передних отделах может располагаться в области тела позвонка или межпозвонкового диска, а сзади — в области дуги позвонка или дугоотростчатых суставов. Переломы Шанса — это нестабильные повреждения, требующие обычно хирургического лечения.
Переломовывихи — это высокоэнергетические повреждения позвоночника, включающие не только повреждение всех трех колонн и соответствующего связочного аппарата, но и значительную дислокацию поврежденных элементов позвонков. Такие повреждения нередко сопровождаются травмой спинного мозга или его корешков и поэтому требуют хирургической стабилизации.
в) Рентгенологическая оценка характера перелома. Благодаря широкому применению в настоящее время компьютерной томографии, в т.ч. в условиях острой травмы, стандартное рентгенологическое исследование все реже используется для первоначальной оценки характера перелома. И тем не менее, рентгенограммы в прямой и боковой проекциях все же дают хирургу возможность более адекватно оценить характер перелома в плане его влияния на оси позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Состояние задних элементов позвонков, в т. ч. корней и пластинок дуг, оценить по обычным рентгенограммам значительно сложнее. Тогда как, изменения тел позвонков, например, компрессионные переломы, достаточно хорошо определяются на рентгенограммах, которые к тому же позволяют оценить состояние всего позвоночника в целом.
Недооценка осевых взаимоотношений в позвоночнике до или после операции может стать причиной послеоперационных осложнений в отдаленном периоде.
КТ позволяет более тонко оценить состояние различных элементов поврежденного позвонка и степень их смещения, в т.ч. в позвоночный канал. Аксиальные томограммы позволяют планировать реконструкцию изображений позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости, благодаря чему хирург может оценить характер перелома во всех трех плоскостях.
Для диагностики состояния мягкотканных образований позвоночника, например, корешков спинного мозга, дурального мешка и связок, часто применяется магнитно-резонансная томография (МРТ). Для выявления отека костного мозга тела позвонка используют Т2 TSE (turbo spin-echo) и FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) режимы исследования. T2 режим с градиентным эхо позволяет максимально четко очертить контуры тел позвонков и визуализировать связочные структуры и дуральный мешок. МРТ является наиболее эффективным методом диагностики травм корешков спинного мозга (стеноз межпозвонкового отверстия), связочных повреждений, повреждений дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Если диагностировано значительное повреждение связочного аппарата позвоночника, то хирургическая стабилизация должна быть выполнена в максимально сжатые сроки.
КТ используется в первую очередь для оценки характера самого перелома, в т.ч. степени вовлечения позвоночного канала, различных элементов позвонка и нередко механизма, который привел к возникновению этих повреждений (компрессия, дистракция, вывих).
г) Показания к операции при переломе поясничного отдела позвоночника:
1. Неврологический дефицит. Свежие переломы поясничных позвонков, сопровождающиеся неврологической симптоматикой, обычно являются показаниями к неотложному хирургическому вмешательству. Выраженность и характер неврологического дефицита зависят от уровня и протяженности повреждения. Травма конуса спинного мозга может наблюдаться при переломах верхних поясничных позвонков (L1 и L2). При повреждениях ниже уровня L3 может наблюдаться клиника повреждения конского хвоста или отдельных корешков спинного мозга (при их сдавлении в пределах межпозвонковых отверстий).
Для того, чтобы понять, насколько срочно должно быть выполнено хирургическое вмешательство, необходимо тщательное неврологическое исследование.
В 1992 году Американская ассоциация травм позвоночника (American Spinal Injury Association, ASIA) предложила универсальную классификацию травм спинного мозга, позволяющую оценить характер и распространенность повреждения. При полном перерыве спинного мозга (класс А по ASIA) у пациента будет полное отсутствие двигательной активности и всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, операция в таком случае может быть отсрочена на некоторое время, поскольку прогноз при таких повреждениях достаточно пессимистичный.
Классификация ASIA используется не только для первоначальной оценки характера неврологического дефицита, но и для оценки динамики течения процесса после проведенных лечебных мероприятий, в т.ч. хирургического лечения.
2. Рентгенологическая оценка характера повреждения поясничного отдела позвоночника. Следующим показанием к хирургическому лечению являются нестабильные повреждения, что определяется на основании данных рентгенологических методов исследования. Выраженность стеноза позвоночного канала, определяемая на основании данных КТ или МРТ, имеет значение в большей степени на уровне шейного или грудного отдела позвоночника, чем на уровне поясничного. Степень компрессии тела позвонка и локальная кифотическая деформация на уровне перелома на грудопоясничном уровне не обязательно должны свидетельствовать о нестабильности задних связочных стабилизирующих структур позвоночника.
КТ считается наиболее эффективным методом, позволяющим оценить характер перелома, степень вовлечения колонн позвоночника, аксиальные томограммы позволяют измерить диаметр и длину необходимых для стабилизации педикулярных винтов. Для оценки характера повреждения связочного аппарата и содержимого позвоночного канала лучше всего использовать МРТ, результаты которой также могут помочь принять правильное решение в отношении выбора оптимального, в т.ч. хирургического, метода лечения.
а – Рентгенограмма в прямой проекции взрывного перелома тела L1, перелом продолжается на правый корень дуги.
б – Рентгенограмма в боковой проекции взрывного перелома тела L1 позвонка.
а – Сагиттальная КТ-реконструкция вертикально ориентированного взрывного перелома тела L3 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал.
б – Аксиальная томограмма этого же перелома: видно распространение линии перелома на правый корень дуги.
МРТ поясничного отдела позвоночника при взрывном переломе L3 позвонка:
на сагиттальном (А) и аксиальном (Б) сканах видны признаки некоторого сдавления дурального мешка.
– Также рекомендуем “Техника операции при переломе поясничного отдела позвоночника”
Оглавление темы “Хирургия перелома поясничного отдела позвоночника.”:
- Показания для операции при переломе поясничного отдела позвоночника
- Техника операции при переломе поясничного отдела позвоночника
- Техника декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника при спондилите, опухоли
Источник