Перелом типа дювернея

Переломы подвздошной и седалищной костей составляют около 2/3 переломов тазовых костей, а переломы вертлужной впадины, копчика и крестца – 1/3.

В зависимости от степени деструкции тазового кольца различают I, II, III и IV типы переломов тазовых костей. 

Переломы I типа 

К I типу относят переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца. Такие переломы обычно стабильны и хорошо срастаются при соблюдении постельного режима. Они составляют 1/3 тазовых переломов. 

Отрывной перелом передней верхней ости подвздошной кости

Отрыв происходит вследствие сокращения портняжной мышцы. Симптомы и признаки перелома — локальная боль, напряжение мышцы и отек, а также боль при сгибании или отведении бедра. На рентгенограмме таза в переднезадней проекции определяется минимальное смещение передней верхней ости подвздошной кости.

Отрыв происходит вследствие форсированного сокращения прямой мышцы бедра. Симптомы и признаки перелома — острая боль в паху, трудности при ходьбе и невозможность сгибания в тазобедренном суставе. На переднезаднем снимке таза обнаруживается смещение фрагмента кости книзу, однако необходима дифференциация с линией эпифизеолиза вертлужной впадины. 

Отрывной перелом седалищного бугра

Механизмом повреждения является сокращение сухожилия двуглавой мышцы бедра; перелом наблюдается в молодом возрасте, когда еще отсутствует соединение эпифиза с телом кости (срастание происходит к 20—25 годам). Симптомы и признаки перелома включают острую или хроническую боль, возникающую в положении сидя или при сгибании бедра с разгибанием в колене. При ректальном исследовании определяется напряжение (или болезненность) в области седалищного бугра. На рентгенограмме обнаруживается отрыв эпифиза от седалищной кости с минимальным смещением. 

Перелом одной ветви лонной или седалищной кости

Такие повреждения часто наблюдаются у пожилых людей. Механизмом повреждения обычно является падение с получением прямой травмы. Симптомы и признаки включают местную боль и напряжение, а также невозможность ходьбы. 

Исследование лонных костей обычно позволяет отличать перелом в области лонного сочленения от перелома шейки бедра, однако для исключения повреждения шейки бедра рекомендуется получение латерального снимка бедра. Несмещенный перелом ветви лонной кости обнаруживается на переднезадней рентгенограмме таза.

Перелом тела седалищной кости

Частота повреждения тела седалищной кости очень мала. Механизмом повреждения является сильное травматическое воздействие (внешнее), например при падении с высоты на ягодицы. Симптомы и признаки включают местную боль и напряженность, а также боль при сокращении двуглавой мышцы бедра. 

На рентгенограмме обнаруживается перелом тела или бугра седалищной кости. На снимке таза в переднезадней проекции может определяться раздробление большого фрагмента кости или перелом по типу “бабочки”. 

Перелом крыла подвздошной кости (перелом Дювернея)

Механизмом повреждения при переломе крыла подвздошной кости является прямое травматическое воздействие, обычно латерально-центрального направления. Симптомы и признаки включают боль, отек и напряжение над крылом подвздошной кости. Возникает сильная боль при ходьбе, наблюдается признак Тренделенбурга. Хотя сопутствующие абдоминальные повреждения довольно редки, обычно отмечаются ригидность передней брюшной стенки, болезненность в нижнем квадранте живота и непроходимость кишечника. На рентгенограмме таза в переднезадней проекции определяется минимальное смещение отломков. 

Переломы крестца

Чаще наблюдаются поперечные переломы крестца с массивными повреждениями таза. Механизмом повреждения является прямое воздействие силы в заднепереднем направлении. Ректальное исследование с одновременной пальпацией (другой рукой) крестца вызывает боль и движение отломков. 

Интерпретация рентгенограмм может быть затруднена; для обнаружения перелома необходимы снимки в строго переднезадней проекции. Линия поперечного перелома определяется на уровне ниже крестцово-подвздошного сочленения; отмечается неравномерность, выпячивание или смещение под острым углом в области дорсальных крестцовых отверстий. Внимательно исследуются тело и крылья подвздошной кости. На снимке в боковой проекции можно видеть смещение кпереди. Может наблюдаться повреждение корешков крестцовых нервов, особенно S1 и S2. 

Переломы копчика

Такие переломы чаше наблюдаются у женщин и обычно возникают вследствие прямого воздействия силы и при падении на ягодицы. Симптомы и признаки включают боль, напряжение и отек, а также экхимозы в области нижней половины крестца. Боль может усиливаться в положении сидя или от напряжения при дефекации. При ректальном исследовании определяются болезненность и подвижность копчика. 

Ценность рентгенологического исследования сомнительна, хотя переднезадние и боковые снимки при максимальном сгибании бедер могут зафиксировать перелом. 

Переломы II типа 

Переломы II типа представляют собой односторонний разрыв тазового кольца. Это стабильные переломы с небольшим смещением или без смещения, которые срастаются при соблюдении постельного режима. Однако примерно у 1/4 пациентов с переломами II типа имеются значительные повреждения мягких тканей, внутренних органов (особенно мочеполовых) или геморрагия. 

Перелом двух ипсилатеральных ветвей

Механизмом повреждения является прямая травма, однако силы, воздействующие через бедренную кость, также способны вызвать переломы. Деформация, экхимозы и гематомы определяются при пальпации, а боль и подвижность отломков — при компрессии таза. Сгибание, отведение, ротация кнаружи и разгибание бедра вызывают боль (тест Патрика, или признак Фабера). Рентгенограмма таза в переднезадней проекции обнаруживает переломы с минимальным смещением или без смещения. 

Перелом лобковых костей вблизи симфиза или подвывих в этом сочленении

Механизмом повреждения лобкового симфиза обычно является прямое травматическое воздействие в переднезаднем направлении. Такие повреждения могут возникать во время или после родов. Симптомы и признаки включают сильную боль при небольшой наружной ротации нижних конечностей. Компрессия и пальпация вызывают боль вследствие смещения фрагментов. Кровоподтеки обычно отсутствуют.

На рентгенограмме выявляется перелом, подвывих или вывих. Подвывих может иметь место в сагиттальной или фронтальной плоскости. Вывих возникает при захождении за среднюю линию и при верхнезаднем или нижнепереднем смещении одной суставной поверхности по отношению к другой. Возможны сопутствующие повреждения мочеполовых органов и разрыв крестцово-подвздошного сочленения. 

Переломы вблизи крестцово-подвздошного сочленения или подвывих в нем

Механизмом повреждения этого сочленения является прямое воздействие силы, направленной сзади или же сзади и сбоку. Симптомы и признаки — местная боль, возникновение боли при ходьбе, а также при сдавлении таза и проведении теста Патрика. Задняя верхняя ость подвздошной кости выступает в большей степени на поврежденной стороне. 

Необходимы рентгенограммы костей таза, крестца и крестцово-подвздошного сочленения, которые могут обнаружить перелом, проходящий через поврежденные области крестца (первое и второе дорсальные отверстия) или подвздошную кость, смещение последней над крестцом или отсутствие обычной суставной полости. Кроме того, проводится тщательный поиск сопутствующих повреждений в передней части тазового кольца. КТ-сканирование во многих случаях более информативно. 

Переломы III типа 

Переломы III типа характеризуются двусторонним разрывом тазового кольца. Такие переломы нестабильны и часто сопровождаются повреждениями внутренних органов или мягких тканей и массивным кровоизлиянием. 

Двусторонний вертикальный перелом или смещение лонной кости (переломы по типу травмы промежности при широко расставленных ногах)

Механизмом повреждения при таком переломе является прямая травма лонной дуги или боковое сдавление таза. Симптомы и признаки: боль, деформация, кровоподтеки и припухлость. Перелом определяется на рентгенограмме в переднезадней проекции. 

Лечение консервативное, однако частота осложнений (включая повреждения мочеполовых путей и внутренних органов живота) высока. 

Двусторонний вертикальный перелом или смещение (перелом Мальгеня)

Перелом Мальгеня включает переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости или смешение симфиза в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости либо смещением крестцово-подвздошного сочленения. Механизм повреждения спорный, но, вероятно, наиболее частой причиной является прямая травма в переднезаднем направлении. 

Симптомы и признаки такого перелома — боль, крепитация, ушиб, отек и ограничение подвижности нижней конечности. Наблюдается смещение среднего фрагмента; боль и патологическая подвижность возникают при сдавлении таза. Ипсилатеральная нижняя конечность выглядит укороченной. 

Для диагноза часто вполне достаточно получения переднезадних снимков, но могут потребоваться и рентгенограммы в других проекциях. При этом переломе часто наблюдаются все повреждения, сопутствующие травме таза. Восстановление крестцово-подвздошного сочленения является достаточно сложным и может привести к хроническим осложнениям. 

Тяжелые множественные переломы таза

Механизм повреждения — воздействие чрезмерной силы на таз с разрывом наиболее слабых участков или передней арки связок, что приводит к перелому вдоль заднего кольца. Частота переломов крестца, по имеющимся данным, варьирует от 4 до 74 %. Повреждение обусловлено воздействием сил, возникающих при ротации, рычажной передаче и по другим механизмам. 

Множественные переломы легко определяются при рентгенографии, однако переломы вертлужной впадины и крестца обнаружить трудно, так что может потребоваться рентгенограмма в специальной проекции или КТ-сканирование. Для распознавания перелома крестца необходимо сравнить расстояние между верхним и нижним краями крестцово-подвздошного сочленения (латеральный мыс крестца) с обеих сторон и срединной линией. Это расстояние должно быть одинаковым. Аналогичным образом следует измерить и сравнить отверстия крестца. 

Возможные осложнения — повреждения мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта, сосудов и нервов. Лечение консервативное, но требуется адекватное восстановление подвздошной кости. 

Переломы IV типа в области вертлужной впадины

Частота переломов IV типа повышается в связи с ростом числа автодорожных происшествий. Такие переломы часто наблюдаются с другими повреждениями таза. Различают 4 анатомических типа переломов (все они сочетаются с вывихом в тазобедренном суставе): задний; в подвздошно-седалищном соединении; поперечный; в подвздошно-лобковом соединении. Кроме того, возможны любые комбинации этих переломов. 

Задний перелом

Механизм повреждения — прямая травма, полученная при согнутом состоянии коленного и тазобедренного суставов. Задний перелом вертлужной впадины с задним вывихом бедра легко определяется на переднезадних и боковых снимках. К осложнениям относятся повреждение седалищного нерва и переломы бедра. 

Перелом подвздошно-седалищного соединения

Механизмом повреждения является воздействие силы, направленной кзади, на коленный сустав при отведенном и согнутом бедре. На рентгенограмме в прямой проекции выявляется медиальное смещение большого фрагмента кости при центральном вывихе головки бедра. Наиболее частое осложнение — повреждение седалищного нерва. 

Поперечный перелом в области вертлужной впадины

Механизм повреждения — воздействие силы с латерально-медиальным направлением на большой вертел или заднепередним направлением на задний отдел таза при согнутом тазобедренном суставе. На рентгенограмме в прямой проекции отчетливо виден перелом с центральным вывихом бедра. 

Перелом в подвздошно-лобковом соединении

Механизм повреждения — воздействие латерально направленной силы на большой вертел при ротации бедра кнаружи. На рентгенограмме отмечается выраженная наружная ротация бедра. Подвздошно-седалищная линия прервана; определяется перелом передней губы суставной впадины. 

Дж. Ф. Векерле

Опубликовал Константин Моканов

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО AO/ASIF

Переломы типа А – стабильные, с минимальным смещением, без нарушения целостности тазового кольца.
А1 —переломы крыла подвздошной кости, лонных и седалищных костей без смещения отломков, отрывные переломы передне-верхней, передне-нижней остей.
А2 — одно или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому тазовое кольцо остается стабильным.
А3 — поперечные или краевые переломы крестца и копчика, не нарушающие целостность тазового кольца.

Переломы типа В, так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон.
В1 относят повреждения типа «открытая книга», которые происходят вследствие действия наружной ротационной силы, которая разрывает лобковый симфиз. Если лобковый симфиз открыт менее чем на 25 мм, стабильность тазового кольца не нарушается, а ситуация напоминает происходящую во время родов, т.е. происходит разрыв лобкового соединения без повреждения крестцово-подвздошного сочленения.
В2 разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным. Если симфиз открыт более чем на 25 мм, то возможны разрывы крестцово-подвздошных связок и повреждения тазовых органов. Повреждение в заднем отделе таза может быть выражено разрушением крестца по типу компрессионного перелома позвоночника.
В3 отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга».

При повреждениях типа С тазовое кольцо полностью разрывается в вентральном и дорсальном отделах, и половина таза может быть смещена в горизонтальном и вертикальном направлении. Это нестабильное повреждение характеризуются полным разрывом тазового кольца, задний крестцово-подвздошный комплекс.
С1отмечается выраженное одностороннее смещение подвздошной кости, которое может сочетаться с переломо-вывихом в крестцово-подвздошном сочленении или вертикальным перелом крестца.
С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм.
С3 обязательно двустороннее, с более значительным смещением одной половины таза в передне-заднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужной впадины.

С ПРАКТИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ УДОБНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ КЛАССИФИКАЦИЕЙ А. В. КАПЛАНА – Л. Г. ШКОЛЬНИКОВА:

1. Краевые переломы – переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза (рис. 57-А).

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны – седалищ-ной кости (рис. 57-Б).

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

· переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости (рис. 56); разрывы симфиза.

· заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

· переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся:

перелом Мальгеня– перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны (Рис. 58);

перелом Вуалемье– вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (Рис. 59);

перелом Нидерля(диагональный перелом таза) – вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца – с другой (Рис. 60);

перелом Дювернея– перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины (Рис.61).

4. Переломы вертлужной впадины – переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра (Рис. 62).

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6. Комбинированные повреждения.

Механизм травмы

Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальнойплоскости. Такие условия создаются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущимся транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др. Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полу-кольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху.

Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе – перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади – вертикальный передом подвздошной кости.

Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров.

Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара.

Отрывные переломы передневерхней ости подвздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и не координированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц.

Действия смещающих усилий в различных направлениях приводят к значительному повреждению мягкотканых структур, к нестабильности тазового кольца. Принято выделять два основных вида нестабильности тазового кольца соответственно смещению: ротационную (смещение в горизонтальной плоскости) — с вращением вокруг вертикальной оси, проходящей через крестец или крестцово-подвздошные суставы, и вертикальную (смещение в сагитальной плоскости в краниальную сторону).

Клиника

Тяжесть клинических проявлений обусловлена

травматическим шоком;

массивным внутритканевым кровотечением (до 2,5 литров);

повреждением внутренних органов таза.

Симптоматика

· Вынужденная поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тб суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение “лягушки”).

· При пальпации доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

· положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.