Перелом типа бабочки

Таз человека состоит из двух тазовых костей, крестца и копчика. Спереди таз соединен лонным сочленением (лобковым симфизом), сзади – двумя крестцово-подвздошными сочленениями, замыкающими тазовое кольцо (рис. 48).

Кости таза

Каждая из тазовых костей до 16-17-летнего возраста образована тремя костями: седалищной, лонной и подвздошной, отделенными друг от друга слоем хряща. У взрослых, срастаясь, они составляют единое целое.

Крестец образуется путем сращения пяти крестцовых позвонков в возрасте 20-25 лет. Он несет на себе тяжесть верхней части тела и посредством тазового пояса переносит ее на нижние конечности.

Крестец соединяется с подвздошной костью посредством крестцово-подвздошных сочленений, заключенных в толстую суставную сумку, которая усиливается передними, задними и межкостными крестцово-подвздошными связками, ограничивающими подвижность сочленений и обеспечивающими необходимую эластичность тазового кольца.

Задний отдел тазового кольца составляют крестец, задние отделы подвздошных костей, соединенных между собой плотными и крепкими связками. Большая толщина костей в задних отделах определяет значительную прочность и устойчивость к внешним воздействиям.

Наиболее слабыми местами в тазовом кольце являются горизонтальная ветвь лобковой кости в подвздошно-лобковом возвышении, восходящая ветвь седалищной кости в месте перехода ее в лобковую и нисходящая ветвь лобковой кости.

Лонное сочленение обладает большей прочностью на растяжение, чем ветви лонной кости, что обусловлено наличием волокнистого хряща, имеющего внутри полость и выполняющего роль амортизатора между концами лонных костей.

К костной основе таза присоединены мышцы и клетчатка, в которой локализуются сосудистые, лимфатические и нервные образования.

Повреждение сосудов таза сопровождается массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей, тяжелым шоком, обусловленным раздражением рефлексогенной зоны, о чем следует помнить, оценивая степень тяжести травмы.

Таз укреплен мощным связочным аппаратом, который, являясь опорой для туловища, играет важную роль в статике и движении человека. Одной из функций таза является передача нагрузки туловища на нижние конечности, что обусловлено целостью тазового конца. Таз, будучи вместилищем внутренних органов, защищает их от повреждений. Условно таз делят на малый и большой. В малом тазу находятся прямая кишка, мочевой пузырь, простата, семенные пузырьки (у мужчин), матка и влагалище (у женщин); в большом тазу размещаются органы нижнего этажа брюшной полости.

Переломы костей таза возникают в результате прямого удара, сдавления и их сочетания в месте приложения силы, а также непрямого воздействия – удара и растяжения. Перечисленные виды травматического воздействия вызывают образование переломов от изгиба, сдвига, сдавления (компрессии), отрыва.

Переломы костей таза делятся на открытые и закрытые, без нарушений тазового кольца и с нарушением тазового кольца, с повреждением тазовых органов. В отдельную группу выделяют огнестрельные переломы таза.

Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца

Эти переломы возникают вследствие удара, сдавления и их сочетания как в месте приложения силы, так и на отдалении.

Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется через сочленения и другую половину. К таким повреждениям относят: переломы крыла, остей и бугра подвздошной кости, дна вертлужной впадины, крестца ниже крестцово-подвздошного сустава, переломы копчика, односторонние или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой или седалищной костей, переломы одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой.

Краевой перелом причиняют прямые удары и сдавления, а также растяжения сокращающимися мышцами и сухожилиями, сопровождающиеся отрывом части верхней и нижней передней остей подвздошной кости, седалищного бугра, ости седалищной кости во время бега, прыжка, игры в футбол и пр. Краевой перелом располагается в костях, не участвующих в образовании тазового кольца – остей, седалищных бугров, копчика. Поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения наблюдается при падении с высоты на ягодицы.

Перелом вертлужной впадины

Этот перелом образуется от непрямого или бокового сдавления в области больших вертелов либо при нагрузке на большой вертел на стороне повреждения.

Среди переломов вертлужной впадины различают: перелом края вертлужной впадины, сопровождающийся вывихом (чаще задневерхним) бедра; перелом дна вертлужной впадины, сопровождающийся центральным вывихом бедра – смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

Перелом края вертлужной впадины с задним вывихом бедра (перелом типа щитка управления автомобилем, приборного щитка), образуется в момент фронтального столкновения транспорта с преградой от удара согнутыми коленями о щиток управления автомобилем и передачи энергии вертлужной впадине.

При согнутом и незначительно приведенном бедре параллельно направленный бедру удар вызывает вывих с отделением суставного хряща заднего края вертлужной впадины или с узким фрагментом.

От удара согнутым и несколько отведенным бедром или сгибания его в промежуточном положении возникает вывих с большим одиночным фрагментом задневерхней поверхности вертлужной впадины.

Удар большей силы бедром, находящимся в указанном выше положении, вызывает вывих с многооскольчатым переломом задневерхнего края вертлужной впадины, а также разрывы крестцово-подвздошных суставов, переломы лонных и седалищных костей, разрывы симфиза.

Перелом дна вертлужной впадины и центральный вывих бедра причиняются ударом в область большого вертела, направленным по оси шейки бедра.

От удара согнутым и незначительно отведенным бедром наступает перелом дна вертлужной впадины со смещением внутрь таза или без смещения головки бедра.

Удар снизу вверх в момент приземления на выпрямленные ноги сопровождается образованием непрямых переломов вертикальных боковых отделов крестца, разрывами крестцово-подвздошных сочленений по типу деформации сдвига. Смещение поврежденного заднего полукольца в головном и переднезаднем направлениях приводит к перелому верхней ветви лобковой кости. Вторичный удар о поверхность приземления крестцово-ягодичной областью вызывает поперечные либо оскольчатые переломы крестца или компрессионные переломы седалищных бугров.

Переломы верхнего края вертлужной впадины имеют косовертикальное направление от верхнего края впадины к седалищной кости и причиняются ударом головки бедра снизу.

Вторичный удар крестцово-ягодичной областью вызывает изгиб таза в области вертлужной впадины выпуклостью кнаружи и сдавление кости на внутренней поверхности перелома.

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца

Данные переломы возникают вследствие удара в месте приложения силы, сдавления без смещения и со смещением сдавливающих предметов, растяжения на отдалении от места приложения силы. Эти переломы образуются сдавлением в переднезаднем или в боковом направлении при падении с высоты, родовой травме.

При таких переломах каждая половина таза связана с седалищной, лобковой костью и крестцом только с одной стороны, в связи с чем нарушается опорность таза. К указанным переломам относят: переломы переднего и заднего отделов тазового кольца, одно- и двусторонние переломы переднего и заднего отделов таза, разрывы сочленений таза, вертикальный перелом крестца или перелом боковой части крестца, двойной вертикальный перелом таза, разрыв крестцово-подвздошных сочленений, вертикальный перелом подвздошной кости, перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон, перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»), разрыв лонного сочленения. Переломы на отдалении оставляют сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лонной кости).

Переломы с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Малъгеня)

Указанные переломы возникают от удара, сдавления как в месте приложения силы, так и на отдалении (когда под действием тяги мышц спины и живота кости смещаются вверх).

Поврежденная половина таза полностью утрачивает связь с крестцом. Опорность таза нарушена. К таким переломам относятся: двусторонние переломы типа Мальгеня – при повреждении переднего и заднего полуко-дед с обеих сторон, односторонний и вертикальный перелом типа Мальгеня – перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны косой или диагональный перелом типа Мальгеня (переднее полукольцо ломается р одной стороны, а заднее – с другой), вывих безымянной кости – разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, сочетание разрыва симфиза с переломами заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза, изолированные разрывы связок лонного или крестцово-подвздошного сочленения.

На характер и локализацию переломов таза и разрыв сочленений оказывают влияние направление, угол и вид травматического воздействия, площадь травмирующей поверхности предмета, а также анатомические особенности таза. Центральный прямой удар вызывает двусторонние переломы, нецентральный прямой и косые удары – односторонние.

Наличие твердой опоры с противоположной поверхности причиняет сочетание повреждений от удара и сдавления.

Переднее полукольцо менее прочное, чем заднее, в связи с чем переломы его более обширные.

Однократный удар орудием с ограниченной поверхностью вызывает перелом в месте приложения силы. Удар орудием с распространенной поверхностью причиняет переломы не только в месте приложения силы, но и на отдалении.

Прямой удар спереди в область лонного сочленения образует переломы горизонтальных ветвей, лонных, седалищных костей и иногда разрывы лонных сочленений. От удара, нанесенного с большой силой, возникают переломы и в заднем полукольце, разрывы крестцово-подвздошных сочленений и задних отделов крыльев подвздошных костей.

Иногда при повреждении костей симфиз, являясь более прочным, остается целым. Повреждения в заднем полукольце таза, нанесенные ударом спереди, возникают и в случаях расположения таза на твердой опоре.

Косой удар в область подвздошно-лонного возвышения формирует односторонний перелом одной или обеих верхней и нижней ветвей лобковой кости, неполный разрыв лонного сочленения и, редко, разрыв передних крестцово-подвздошных связок на стороне удара. Наличие твердой опоры формирует переломы на противоположной месту удара стороне.

Прямой удар сбоку причиняет переломы в наиболее выступающей части крыла подвздошной кости, иногда с одно- или двусторонним вертикальным переломом. Удар, нанесенный с большой силой, вызовет не только переломы в месте удара, но и на отдалении, в области лонной и седалищной костей, как на стороне удара, так и на противоположной (по типу продольной компрессии), разрыв крестцово-подвздошного сочленения. В месте соединения лонной и седалищной костей возникает черепицеобразный перелом от кручения. В заднем отделе тазового кольца образуется компрессионный перелом боковой части крестца на его передней поверхности.

Удар в область большого вертела по отведенной кнаружи и кзади ноге, когда головка бедра упирается в передневерхнюю стенку вертлужной впадины, образует переломы бедра и дна вертлужной впадины, вклинивающейся головкой бедра. Иногда такие переломы сопровождаются многоос-кольчатыми переломами большого вертела, шейки и головки бедра. Кроме них возникают вертикальные переломы крестца на стороне удара с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения на этой же стороне или неполный его разрыв на противоположной, изредка образуются переломы верхней ветви лонной кости, вблизи лонного сочленения на стороне удара.

Прямой удар сзади вызывает поперечный перелом крестца, между 2-3 позвонками, иногда – вертикальный перелом с линией перелома, проходящей через крестцовые отверстия, одно- или двусторонние разрывы крестцово-подвздошных связок, переломы задних остей подвздошных костей (ретросакральный перелом). Удар сзади и снизу причиняет переломы восходящих ветвей седалищных костей и копчика.

Непрямое приложение силы образует переломы горизонтальной ветви лонной кости, восходящей и нисходящей ветвей седалищной, а также разрыв лонного сочленения.

При расположении переднего отдела таза на твердом основании возникают переломы в переднем полукольце.

Косой удар сзади (задний отдел крыла подвздошной кости) чаще вызывает разрыв крестцово-подвздошных сочленений, реже приводит к разрыву передних крестцово-подвздошных связок на противоположной удару стороне, вертикальному или косому перелому крестца на стороне удара. Изредка косой удар сзади приводит к вертикальному перелому заднего отдела крыла подвздошной кости.

Непрямой удар в случаях падения с высоты на выпрямленные ноги причиняет вертикальные переломы боковых частей крестца или разрывы крестцово-подвздошных сочленений по типу сдвига, переломы лобковых и седалищных костей. Вследствие вторичного удара о поверхность приземления крестцово-ягодичной областью формируются прямые поперечные или оскольчатые переломы крестца и иногда переломы седалищных бугров.

Сдавление без смещения сдавливающих орудий в переднезаднем направлении вызывает переломы лонных и седалищных костей, разрывы лона и крестцово-подвздошных сочленений с одной или обеих сторон, а также косовертикальные переломы вертлужной впадины.

Сдавление без смещения сдавливающих орудий в боковом направлении вызывает обширные разрушения на стороне воздействия и на противоположной стороне крыльев подвздошных костей, боковых отделов крестца, образует разрывы крестцово-подвздошных сочленений, переломы лонных и седалищных костей.

Сдавление со смещением сдавливающих орудий

Сдавление со смещением сдавливающих орудий наблюдается в случаях перекатывания колес автотранспорта в переднезаднем направлении. На стороне въезда колеса возникают переломы верхних ветвей лонной и седалищной костей, сочетающиеся с переломом нижней ветви лонной кости. В заднем отделе тазового кольца образуются разрывы крестцово-подвздошных сочленений. Въехавшее колесо разрывает симфиз. При крепости крестцово-подвздошных связок возникают вертикальные разрывные переломы крестца или крыла подвздошной кости. Перекатывание колес автомобиля большой грузоподъемности причиняет переломы нижнего отдела крестца. При этом могут образоваться вертикальные или горизонтальные переломы вертлужной впадины. Первые причиняет боковая поверхность колеса, вторые – беговая дорожка.

Переезд колесом легковой автомашины или краевой переезд по передним поверхностям бедер вызывает переломы переднего полукольца.

Сдавление без смещения сдавливающих орудий в заднепереднем направлении сопровождается двусторонними разрывами крестцово-подвздошных сочленений, переломами крестца, внедрением его в полость таза и вращением вокруг поперечной оси.

Перекатывание колесом в заднепереднем направлении приводит к поперечному перелому свободной части крестца и задних отделов подвздошных костей. Иногда возникают переломы шипов крестцового гребня или оскольчатый перелом крестца. Переломы вертлужных впадин косовертикальны.

Источник

Переломы костей таза составляют 4-7% всех переломов костей скелета. Возникают они преимущественно вследствие прямой травмы (при падении с высоты, в автомобильных авариях, обвалах, от засыпания землей и т.п.) у людей трудоспособного возраста. Краевые отрывные переломы, как правило, наблюдаются у подростков и юношей. Разрывы лобкового симфиза случаются во время родов у женщин с узким тазом.

Множественные переломы таза
Переломы таза с нарушением целости тазового кольца
Разрыв мочеиспускательного канала
Повреждение прямой кишки и влагалища
Переломы таза с нарушением целости переднего и заднего отделов тазового кольца

Множественные переломы таза

Множественные переломы таза относятся к тяжелым травмам с большой (около 1%) смертностью в догоспитальном этапе. Тяжелый травматический шок (около 30% случаев) при множественных переломах костей таза, в частности его заднего отдела, обусловленный раздражением большой зоны иннервации и массивной внутренней кровопотерей (2 л и более) вследствие кровотечения из венозных лакун губчатых костей и из поврежденных сосудов. Кроме этого, в некоторых случаях тяжесть обусловлена повреждением органов таза, что требует дополнительных методов диагностики и неотложных мер лечения.

В зависимости от механогенеза травмы переломы имеют различную локализацию и степень смещения отломков, что определяет тяжесть повреждения. В связи с этим различают следующие переломы таза:

1. Краевые переломы – переломы костей вне тазового кольца, которое образовано лобковым, симфизом, пограничной линией и мысом с переходом в пограничную линию на второй половине таза. К этой группе относятся переломы верхней или нижней подвздошной ости, крыла подвздошной кости, седалищного бугра, копчиковой и крестцовой костей ниже крестцово-подвздошного сустава.

2. Переломы таза без нарушения целости тазового кольца: перелом верхних ветвей одной или двух лобковых костей; одно- или двусторонние переломы седалищной кости; перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной – с другой,

3. Переломы таза с нарушением целости тазового кольца:

а) переломы переднего отдела тазового кольца: перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон; перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (по типу бабочки); разрыв лобкового симфиза;

б) переломы заднего отдела тазового кольца (полукольца): вертикальный перелом крестцовой кости; разрыв крестцово-подвздошного сустава; вертикальный перелом подвздошной кости;

в) переломы переднего и заднего тазовых полуколец: вертикальный перелом Мальгеня (перелом лобковой, седалищной и подвздошной костей на одной стороне); перелом Вуаллемье (перелом горизонтальной ветви лобковой и седалищной костей вместе с вертикальным переломом крестцовой); диагональный перелом Нидерле (перелом лобковой и седалищной костей с одной стороны и перелом подвздошной – с другой); переломовывих таза (перелом лобковой и седалищной костей с разрывом крестцово-подвздошного сустава); разрыв лобкового симфиза с переломом или вывихом подвздошной кости.

4. Переломы вертлужной впадины:

а) переломы крыши вертлужной впадины с задним вывихом бедра (относят также к краевым переломов);

б) перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.

5. Переломы таза с повреждением его органов (мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища).

Женский таз

Симптомы и диагностика. Краевые переломы и переломы без нарушения целости тазового кольца (первые две группы) относятся к сравнительно легким переломов, поскольку при них, как правило, не бывает шока, а кровопотеря незначительна. Общее состояние больного нетяжелое; жалуется на боль в области перелома, а иногда может даже ходить. При переломах передней подвздошной ости или крыла подвздошной кости возникает характерный симптом заднего хода, когда больному легче идти спиной вперед, потому что в этом случае не сокращаются и не натягиваются мышцы, которые прикрепляются в области перелома.

При переломах лобковой кости иногда возникает симптом прилипшей пятки, поскольку при попытке поднять ногу подвздошно-поясничная мышца, которая перекидывается через кость, сокращаясь, нажимает на область перелома и вызывает боль. Если больному пассивно поднять ногу (согнуть бедро до 90 °), то он удерживает ногу потому, что направление действия этой мышцы выходит за пределы лобковой кости.

При переломах вертлужной впадины преобладает клиника вывиха бедра (нарушается линия Шемакера, расстояние между вертлюгом и верхней передней подвздошной остью уменьшена). Диагностика переломов таза основывается в основном на данных анамнеза и рентгенологического исследования, локальной болезненности при пальпации, общем состоянии больного.

Переломы таза с нарушением целости тазового кольца

Переломы таза с нарушением целости тазового кольца составляют около 50% и относятся к тяжелым травмам том, что большинство случаев сопровождается шоком, а иногда повреждением тазовых органов.

Клинически – положение больного вынужденное, нижние конечности полусогнуты, а бедра несколько разведены (положение лягушки – Волковича), при разрывах лобкового симфиза – бедра сведены. Попытки развести или свести их резко увеличивают боль. Хорошо выражен симптом прилипшей пятки. Активные движения через боль невозможны. На промежности и мошонке видно гематому, но синяк, как правило, появляется через несколько часов или через сутки. Пальпаторно определяются локальная боль, а при разрыве лобкового симфиза – щель и диастаз в этой области. Резко увеличивается боль при сжатии таза, нажатии на крылья подвздошных костей (симптом Вернея) или при их разведении (симптом Ларрея), что не следует делать у тяжелых больных.

Измерением расстояния от мечевидного отростка до передней подвздошной ости определяют степень смещения половины таза кверху при переломах Мальгеня. Рентгенографически в переднезадней проекции уточняют характер перелома таза и степень смещения отломков.

Очень важно своевременно диагностировать повреждения органов таза при его переломах, которые составляют около 3% случаев. Несвоевременная диагностика приводит к гнойно-септическим осложнениям или даже смерти больного.

Разрыв мочеиспускательного канала

Разрыв мочеиспускательного канала случается чаще и возникает в его фиксированной перепончатой части. Различают полные и неполные разрывы канала мочеиспускательного канала.

Симптомы разрыва:

1) капля крови в наружном отверстии мочеиспускательного канала;

2) задержка мочеиспускания;

3) позывы на мочеиспускание;

4) увеличен в объеме мочевой пузырь;

5) затруднение или невозможность катетеризации.

В случае необходимости диагноз уточняют рентгеноконтрастной уретрографией.

Разрыв мочевого пузыря по частоте занимает второе место. При травме, как правило, разрывается переполненный мочевой пузырь. Различают разрывы мочевого пузыря внутри- и внебрюшинные.

Признаки разрыва мочевого пузыря:

небольшое количество мочи с примесью крови, выделяется во время катетеризации;
задержка определенного количества раствора фурацилина (1: 5000) после введения его в пузырь через катетер;
отсутствие контуров пузыря при перкуторном и пальпаторном исследовании;
отсутствие четких контуров стенки пузыря на контрастной цисторентгенограме и распространение контрастного вещества за пределы пузыря;
раздражение брюшины, экссудат в боковых каналах брюшной полости, что проявляется перкуторно, положительный симптом Блюмберга при внутрибрюшинных разрывах пузыря, когда уже начался перитонит.

Повреждение прямой кишки и влагалища

Повреждение прямой кишки и влагалища встречаются редко; обнаруживаются преимущественно при пальцевом и визуальном обследовании (ректороманоскопом и зеркалом).

Лечение. При переломах таза большое значение имеет своевременная и качественная первая медицинская помощь. Прежде всего, необходимо оценить общее состояние больного, соответственно тяжести травматических повреждений. Осмотрев больного, определив характеристики пульса, артериального давления, дыхания и поведение больного, решают, в каком объеме следует оказать первую медицинскую помощь на месте несчастного случая.

Если больной находится в состоянии шока, проводят комплекс противошоковой терапии с тем, чтобы улучшить общее состояние и доставить в больницу. Прежде пытаются снять боль введением 2 мл 1% раствора промедола, правильным вложением больного в позе лягушки (валик, одеяло под колени) на твердых носилках, немедленным налаживанием системы для внутривенного переливания противошоковых жидкостей (крупномолекулярных декстранов, которые долго держатся в кровяном русле ), катетеризацией подключичной вены, внутритазовой анестезией по Селиванову-Школьникову.

Техника анестезии. После анестезии кожи, отступив на 1 см внутрь от передней верхней подвздошной ости, вкалывают длинную иглу и, направляя ее перпендикулярно к телу больного, соскальзывают по внутренней пластинке подвздошной кости вглубь, постепенно вводя 0,25% раствор новокаина. Примерно на глубине 10-12 см острие иглы попадает в гематому на месте перелома, проверяющие отсосом крови. В некоторых случаях можно почувствовать, что игла вошла в осколок.

При односторонней анестезии вводят 200-250 мл 0,25% раствора новокаина, а при двусторонней – по 200 мл с каждой стороны. Введением значительного количества слабого раствора новокаина достигают не только обезболивающего эффекта, но и повышение внутритазового давления.

Врач по рации связывается с диспетчером станции скорой медицинской помощи и просит предупредить лечебное учреждение, куда должны доставить тяжелобольного, чтобы подготовились к дальнейшим диагностических и лечебных мероприятий.

При краевых переломах таза и переломах без нарушения целости тазового кольца общее состояние больного нетяжелый, поэтому ограничиваются введением обезболивающих лекарственных средств, правильным вложением больного на носилках и доставляют его в больницу.

В условиях стационара больных с переломами переднего отдела таза укладывают на щит, а нижних конечностей – на шины Белера, чтобы расслабить мышцы, которые крепятся на участках переломов. Предварительно делают местную анестезию 20-30 мл 1% раствора новокаина. Срок постельного режима 2-3 недели. За это время проводят ЛФК и массаж. Срок нетрудоспособности 4-6 недель.

Больных с переломами крестцовой кости и копчика укладывают на такой же срок на широкий валик или в гамак, чтобы разгрузить участок перелома. Но самое главное – избавить больного боли, вызванной смещением отломков или самой травмой. При значительных смещениях отломков крестцовой кости или копчика допустимая осторожна репозиция пальцами через прямую кишку (под местной или эпидуральной анестезией). Однако этой манипуляции остерегаются, чтобы не травмировать слизистой оболочки кишки, хотя в умелых руках она эффективна и безопасна. Если есть боль, после репозиции через день повторяют эпидуральную блокаду (вводят 4-5 мл 1% раствора новокаина), назначают свечи с анальгетическими средствами, теплые клизмы с экстрактом крушины для легкого ослабления и диету.

Кокцигодиния – очень неприятное осложнение таких переломов в отдаленном периоде. В этих случаях следует прибегнуть к консервативному лечению или до операции – удалению копчика. Эта надоедливая боль – фантомная, вследствие неправильного лечения больных в течение первых дней после травмы (недостаточная репозиция перелома и неустраненная боль).

Больных с переломами костей таза и нарушением целости переднего отдела тазового кольца без смещения отломков кладут на твердую кровать в положение лягушки (Волковича) сроком на 5-6 недель.

При переломах таза со смещением отломков наряду с противошоковой терапией, в том числе и повторной внутритазовой анестезией, больного укладывают в положение Волковича с манжетковыми тягами за обе голени. При переломах типа бабочки для расслабления прямых мышц живота больному придают положение полусидя, а при разрыве лобкового симфиза накладывают гамак, с помощью которого адаптируют и удерживают лобковые кости. Чрезмерное сжатие таза гамаком при переломах типа бабочки или при разрывах симфиза иногда обусловливает еще более смещение – перекос таза, боковые захода и угловое смещение лобковой и седалищной костей. Поэтому применяют аппарат – ортез Трубникова или Ковалева, которым сжимают таз во фронтальной плоскости и после репозиции удерживают 7-8 недель.

Предложены также другие аппараты, например стержневой. Стержни вводят в подвздошные кости через передние верхние подвздошные ости и соединяют их между собой штангами, регулируемые. С помощью аппарата репонируют кости таза и фиксируют их до полного сращения.

Переломы таза с нарушением целости переднего и заднего отделов тазового кольца

Они известны также как переломы Мальгеня; относятся к тяжелейшим травмам, при которых смещается вся половина таза. В комплекс противошоковой терапии входит репозиция переломов таза, которую проводят с помощью системы скелетного вытяжения. Больного кладут на приподнятую в ногах ортопедическую кровать (противовес), а нижние конечности – на шину Белера, причем симметрично, чтобы не перекосить таз. Спицу Киршнера проводят через дистальный метаэпифиз бедренной кости на стороне перелома таза и накладывают извлечения. В зависимости от силы мышц и массы тела груз (7-12 кг) дозируют индивидуально, контролируя степень вправление измерением расстояния от мечевидного отростка до остей подвздошных костей или рентгенологически. Для того чтобы удержать таз в правильном положении, накладывают дисциплинирующие манжетки тяги за обе голени грузом 2-3 кг. После репозиции отломков груз уменьшают.

Во время пребывания в постели больному проводят массаж, ЛФК, уход. Через 1,5-2 мес систему извлечения сбрасывают и позволяют ходить на костылях в течение 4-5 мес.

При переломах таза с разрывом лобкового симфиза или крестцово-подвздошного сустава следует изготовить на протезном заводе пояс-тазоудержатель и только в нем ставить больного на ноги. Срок нетрудоспособности в среднем 6 мес, но людей тяжелого физического труда временно (до года) переводят на инвалидность. При несвежих разрывах больных оперируют.

Больных с переломами участка вертлужной впадины в зависимости от степени смещения отломков лечат консервативно или оперативно. При переломах крыши вертлужной впадины без смещения отломков, чтобы предупредить возможное вторичное смещение и вывих бедра, лечат с помощью скелетного вытяжения, наложенного за надмыщелковый область бедра. Конечность укладывают на шину Белера. Груз для извлечения рассчитывают индивидуально (условная масса конечности 4-сила сокращения мышц). На извлечении через 3 недели начинают пассивные движения в суставах с помощью петли на уровне коленного сустава. Через 6 недель извлечения снимают и позволяют ходить на костылях без нагрузки ноги. Нагрузка возможно лишь через 2-2,5 мес.

При переломах крыши вертлужной впадины со смещением отломков и задним вывихом бедра лечат также скелетным извлечением за бедро на шине Белера. С помощью груза (12-14 кг) по оси бедра и бокового скелетного вытяжения за вертлюг или петли в верхней трети бедра (3-4 кг) постепенно вправляют вывих и смещенный обломок крыши.

Форсированное вправление иногда приводит к разворачиванию обломков крыши от резкого перерастяжения связочно-капсульного аппарата сустава. После вправления головки бедренной кости боковую тягу снимают и уменьшают извлечения по оси конечности до 8-10 кг. Систему извлечения снимают через 2-2,5 мес и позволяют ходить на костылях, а после 3,5-4 мес – дозировано нагружать ногу.

В случаях неудачного вправления отломков или недостаточного вправления вывиха через защемление капсулы сустава показана открытая репозиция вывиха бедра и обломки крыши вертлужной впадины с фиксацией его к ложу винтами или короткими гвоздями. Перелом таза с повреждением его органов требует наряду с противошоковой терапией диагностических приемов и неотложных лечебных средств.

При разрывах мочеиспускательного канала, если не удалось ввести в мочевой пузырь катетера, чтобы избежать мочевой инфильтрации тканей, выполняют ургентную операцию. Оптимальным вариантом является первичное сшивание или пластика мочеиспускательного канала на катетере. Однако, учитывая тяжелое общее состояние больного, целесообразнее ограничиться эпицистотомией с дренированием пузыря резиновой трубкой.

Разрезом по белой линии живота над лобком забрюшины обнажают мочевой пузырь. Подхватывают его стенку двумя нитями-держателями и между ними, на диаметр резиновой трубки, вскрывают пузырь. Чтобы моча не попала в ткани, рану обкладывают марлевыми салфетками. Введенную в пузырь трубку герметизируют наложением нескольких швов. Применение в данном случае кисетного шва необязательно. Рану послойно сшивают и дренируют залобковое (Ретциуса) пространство резинотехнических марлевой полоской на 24 часа. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плановом порядке – после сращения таза. При рубцовых сужениях уретры проводят бужирование.

У больных с разрывом мочевого пузыря (как позабрюшинного, так и внутрибрюшинного) в ургентном порядке герметично зашивают место разрыва и дренируют пузырь с помощью катетера, введенного через неповрежденный мочеиспускательный канал. Большинство хирургов, боясь случайного выпадения катетера и возникновения недостаточности швов от переполнения мочевого пузыря, заканчивают операцию наложением эпицистостомы (на 10-14 дней).

При повреждении прямой кишки проводят неотложную операцию – наложение сигмостомы с сечением стенки выведенной кишки на половину ее диаметра через 6-10 час. Наложение противоестественного заднего прохода нецелесообразно.

Разрывы влагалища при тяжелом состоянии больного не требуют ургентного зашивания, поэтому можно ограничиться его тампонадой на несколько дней. При повреждении тазовых органов назначают антибактериальную терапию и другие лечебные средства, проводят периодическое промывание мочевого пузыря растворами антисептиков, следят за функциями органов и общим состоянием больного.

Источник