Перелом таза какой вред

Publication in electronic media: 13.11.2011 under https://journal.forens-lit.ru/node/519
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

Д.В. Гончаренко, О.А. Дмитриева

Курс судебной медицины и права ГОУ ВПО ВГМУ, г. Владивосток

Повреждения костей таза нередко встречаются в практике судебно-медицинских экспертов. Таз соединяет туловище с нижними конечностями и участвует в опорной, двигательной, защитной функциях, а у женщин еще и в деторождении [2]. Анатомическим строением и функциональным многообразием определяется большое значение правильной судебно-медицинской оценки этих повреждений и их последствий. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 243 апреля 2008 г № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Приказ 194н) [1] медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью при переломах костей таза, помимо опасности для жизни, являются различные варианты переломов тазового кольца с нарушением его непрерывности (п. 6.1.23). В большинстве случаев неосложненных односторонних переломов костей таза оценка этих повреждений проводится по критериям значительной стойкой утраты общей трудоспособности или длительного расстройства здоровья. Как правило это не вызывает проблем в экспертной практике. Однако, существует еще один критерий, о котором эксперты зачастую забывают: в соответствии с п.6.6.2 «Медицинских критериев …..» медицинским критерием тяжкого вреда здоровью является потеря производительной способности. В Приказе 194н потеря производительной способности у женщин определена как «потеря способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению» [1]. У женщин фертильного возраста последствия переломов костей таза нередко приводят к невозможности нормального вынашивания беременности и самостоятельного родоразрешения через естественные родовые пути (в связи со смещением тазового кольца, разрастанием костной ткани и формированием экзастозов и др.). По данным акушеров-гитнекологов перелом костей таза в анамнезе является основанием для родоразрешения путем операции кесарево сечение, как по показаниям ребенка, так и по показаниям матери. Соответственно, у всех женщин детородного возраста при переломах костей таза, не попадающих под критерии опасности для жизни, должен оцениваться критерий утраты производительной способности. Однако, в таком случае возникают затруднения при проведении судебно-медицинской оценки подобных переломов у женщин пожилого и старческого возраста, у которых задолго до причинения повреждений костей таза произошло физиологическое угасание половой функции. Также не решен вопрос о правомочности различной оценки одного и того же повреждения у лиц разного пола. Мы располагаем наблюдениями, когда эксперты, оценивая практически идентичные повреждения костей таза по разному оценили степень тяжести причиненного вреда здоровья.

Наблюдение 1.

Студентка Ш., 24 лет, обратилась в гражданский суд в связи с возмещением материального и морального вреда, причиненного ей в результате дорожно-транспортного происшествия. Девушка переходила проезжую часть по нерегулируемому пешеходному переходу и была сбита легковой автомашиной. В результате травмы гр-ка Ш. получила закрытые переломы лобковой и седалищной костей слева без смещения костных отломков. Врачом было назначено консервативное лечение, затем курс восстановительной терапии. При производстве первичной экспертизы исследовались медицинские документы и рентгенограммы, проводился осмотр потерпевшей спустя 10 месяцев после травмы. Критерии тяжкого вреда здоровья по медицинским документам выявлены не были, на момент осмотра нарушений функций таза и нижних конечностей не обнаружено. Эксперт, проводивший первичную экспертизу, оценил эти повреждения как причинившие средний вред здоровью по признаку длительного расстройства здоровья. Однако, в судебном заседании гр-ка Ш. представила справку от врача акушера-гинеколога о невозможности вынашивания ребенка и самостоятельного родоразрешения через естественные родовые пути без проведения предварительной операции, направленной на устранение последствий переломов костей таза (разрастание костной ткани в месте перелома и минимальное смещение тазового кольца). Из справки следовало, что до травмы пострадавшая не имела акушерско-гинекологической патологии. Адвокат потерпевшей заявил ходатайство о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы и решении вопроса о потере производительной способности в результате травмы. Повторная экспертиза проводилась комиссионно с привлечением в состав экспертной комиссии высококвалифицированных внештатных специалистов (врачей рентгенолога и акушера-гинеколога). Экспертная комиссия пришла к выводам о том, что травму таза в виде закрытых переломов лобковой и седалищной костей слева без смещения костных отломков, повлекшую за собой потерю производительной способности, следует оценивать как причинившую тяжкий вред здоровью.

Наблюдение 2.

Гр-ка А., 75 лет, при переходе проезжей части, была сбита легковой автомашиной. В результате ей были причинены закрытые переломы правой седалищной кости без смещения и гребня правой подвздошной кости с минимальным смещением костных отломков. По представленным медицинским документам, рентгенограммам и данным непосредственного осмотра потерпевшей эксперт пришел к выводам о причинении вреда здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья. Критерий потери производительной способности в результате травмы в данном случае применить было невозможно в виду возрастных физиологических особенностей обследуемой, не позволяющих эксперту судить о наличии прямой причинной связи.

Наблюдение 3.

Гр-ка К., 38 лет, в результате удара автомашиной, двигавшейся в направлении «назад», получила переломы костей таза: лонной справа без смещения, обеих седалищных со смещением костных отломков. Из анамнеза известно, что женщина 5 лет назад перенесла операцию по поводу миомы матки (экстирпация матки с придатками). На момент проведения судебно-медицинской экспертизы (через 1 год после травмы) у К. были выявлены последствия травмы таза в виде умеренного нарушения функции правого бедра. В данном случае оценка тяжести причиненного вреда здоровью проводилась по квалифицирующим признакам вреда здоровью средней тяжести (длительное расстройство здоровья и значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее, чем на одну треть). Несмотря на фертильный возраст пострадавшей, признак потери производительной способности при оценке тяжести причиненного вреда здоровью не учитывался, так как она была утрачена в связи с заболеванием задолго до травмы.

К сожалению, нормативные документы, которыми на сегодняшний момент располагают судебно-медицинские эксперты, не дают ответы на все вопросы, возникающие при оценке переломов костей таза. Эта тема на наш взгляд требует дальнейшей разработки с целью предотвращения различной трактовки оценки этих повреждений судебно-медицинскими экспертами и оценки причиненного вреда здоровью в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации. Мы считаем, что судебно-медицинская оценка вреда здоровью в случаях переломов костей таза у женщин должна проводиться комиссионно, с участием узких специалистов (рентгенолога, акушера-гинеколога, травматолога и др.).

Использованные источники

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 243 апреля 2008 г № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
Синельников Р.Д. «Атлас анатомии человека», 2 т.

Источник

Нарушение целостности костных структур в человеческом организме сопровождается ограниченностью движений в течение продолжительного периода времени. Особенно сложными и тяжелыми оказываются последствия перелома таза, что связано с локализацией, механизмом возникновения, применяемым лечением и реабилитацией пострадавшего после травмы.

Практически во всех клинических случаях сломанного таза состояние больного усложняется наличием значительной потери крови и интенсивно развивающимся травматическим шоком из-за болевого синдрома и кровопотери (поскольку кровь истекает из отломков тазовых костей и поврежденных соседних мягких тканей).

Фото: серьезность последствий сломанных тазовых костей разной степени тяжести травмы

Особенности травмы

Основными симптоматическими признаками вышеуказанного повреждения считается боль и деформированная форма таза, в результате чего видимо могут также укоротиться нижние конечности, нарушив нормальные движения. Степень тяжести травмы зависит от состояния нервных окончаний: при их повреждении у пациента может наблюдаться недержание мочи.

Нарушение целостности тазовых костей определяется с помощью рентгенологического исследования. Чтобы исключить проблемы внутренних органов в области таза пострадавшему могут быть назначены дополнительные диагностические процедуры:

уретрографии;
цистографии;
ультразвукового исследования мочевого пузыря.

По сравнению с другими возможными переломами в организме человека поврежденная целостность тазовых костей занимает от четырех до семи процентов всех клинических случаев в травматологии.

С анатомической точки зрения таз является особой системой костей, что соединены между собой и находятся в основании позвоночника. Он выполняет роль опоры для скелета, защищая внутренние органы живота от возможных травм и связывая костные структуры нижних конечностей и туловища.

Тазовое кольцо – это три парные тазовые кости: лобковая, подвздошная и седалищная, а также крестец, что расположен сзади. Тонкие костные швы между ними обеспечивают их неподвижность.

С передней стороны находится лобковый симфиз, который сформирован в результате сочленения лобковых костей. С задней стороны крестец соединяется с подвздошными костями с помощью специальных сочленений. Наружно-боковая область отличается наличием вертлужной впадины (которая является частью тазобедренного сустава), которая состоит из частей всех трех тазовых костных тканей.

Общепринятая классификация нарушенной целостности костных тканей в области таза

Именно зависимо от анатомических особенностей повреждение целостности тазовой костной структуры может быть:

стабильным (тазовое кольцо остается целостным, идет речь о краевых и изолированных переломах);
нестабильным (целостность тазового кольца остается ненарушенной, могут произойти вертикально нестабильные и вращательно нестабильные переломы);
травмой дна или краев вертлужной впадины, которые в некоторых случаях сочетаются с вывихом бедра;
переломовывихом тазовых костей, когда происходит также вывих в области лонного или крестцово-подвздошного сочленения.

Последствия переломов костей таза проявляются по-разному в зависимости тяжести произошедшего повреждения, поскольку оно всегда отличается потерей значительного количества крови в зависимости от вида перелома. Если краевые и изолированные травмы могут пройти с относительно небольшой потерей крови (около 200-250 мл), то нестабильные вертикальные переломы считаются опасными из-за потери 3 и более литров крови.

Риск повреждения целостности внутренних органов в области таза при получении сильного удара

Стоит подчеркнуть, что особо тяжелые нарушения целостности могут оказать отрицательное влияние на функционирование уретры и мочевого пузыря. В редких клинических случаях вышеуказанный перелом может сопровождаться с нарушением целостности влагалища и прямой кишки.

В подобных клинических случаях содержимое внутренних органов может изменить свое нормальное положение и попасть в полость малого таза, в результате чего повышается риск возникновения осложнений инфекционного происхождения. У пострадавшего человека могут наблюдаться профессиональными специалистами различные неврологические расстройства, что связано со сдавлением или повреждением корешков и нервных стволов в области поясничного сплетения.

Механизм возникновения перелома таза и главные признаки

Инструкция выделяет следующие возможные причины, почему могут быть сломаны тазовые кости:

Механизм возникновения перелома таза	Характерные особенности, которые могут привести к перелому тазовых костей в человеческом организме
Травма высокоэнергетического характера Высокоэнергетические причины получения перелома тазовых костей	Высокоэнергетические травмы могут быть получены в результате: дорожно-транспортных происшествий; падений со значительной высоты; сдавления тазовых костей из-за падения тяжестей или объемных строительных конструкций. Зависимо от того, какой вектор и величина у силы, давящей на таз, пострадавшему может потребоваться неотложная доврачебная помощь для предотвращения угрозы для жизни человека. Таким образом, еще до приезда скорой медицинской помощи необходимо приступить к помощи пострадавшему человеку.
Плохое качество костной ткани в теле Патологические состояния костных тканей в человеческом организме	Подобные травмы преимущественно встречаются у пациентов в пожилом возрасте, которые страдают от остеопороза или других заболеваний, повреждающих качество костных тканей в человеческом организме. К перелому в данном случае может привести простое падение с высоты собственного роста или обычные движения бытового происхождения (когда человек встает с ванны или спускается по лестнице).
Причины другого происхождения Предрасположенность спортсменов к получению перелома тазовых костей	Травматические повреждения могут возникнуть из-за отрыва костного элемента в месте, где к нему прикреплена мышечная ткань. Отрывной вид такого перелома характерен для молодых спортсменов, у которых костная система является незрелой, из-за чего могут повреждаться внутренние органы, кровеносные сосуды и нервные окончания.

Видео в этой статье свидетельствует о том, что вышеуказанная травма всегда приводит к ощутимому болевому синдрому. Любые движения в области тазобедренного сустава, попытки вставать или ходить приводят к усилению болезненных ощущений. Кроме того, яркими симптоматическими признаками оказываются отечность и наличие кровоизлияний в тазобедренном суставе.

В общей сложности проявления сломанных костей таза могут быть местными или общими. Среди местных симптомов стоит уделить внимание:

резкому характеру болевых ощущений;
отечности;
возникновению гематом мягких тканей;
костной крепитации;
укорочению нижней конечности.

Только врач может определить точный диагноз, поскольку даже болевой синдром отличается от локализации произошедшего перелома. Таким образом, нарушение целостности костной ткани в верхнем отделе или подвздошной кости провоцирует болезненные ощущения в крыле подвздошной кости.

В тоже время повреждение копчика сопровождается усилением болевых ощущений при надавливании нижней крестцовой части, недержанием мочи, нарушенной чувствительностью ягодиц. Нарушение целостности тазового кольца отличается болями в лобковой области и промежности.

Сломанные верхние и седалищные ветви лобковой кости отличаются позой лягушки и чрезвычайно сильной болезненностью. При переломе костей таза и разрыве симфиза пациенту может согнуть нижние конечности, но разведение ног приводит к очень сильной боли.

Травмы заднего или переднего полуколец приводят к тазовой асимметрии, патологической подвижности и многочисленным кровоподтекам в промежности и области мошонки. Вертлужная впадина при переломе нарушает функциональность тазобедренного сустава.

Симптоматические проявления сломанных костных тканей в области таза человека

Что касается общих симптоматических признаков, то они связаны с развитием травматического шока в случае множественных и сочетанных травм. Это связано с выраженной кровопотерей и сдавленными чувствительными нервными элементами.

В таких случаях у пострадавшего наблюдается бледность кожи и наличие липкого пота, а также учащается пульс и снижается артериальное давление. В особо тяжелых случаях человек может терять сознание.

Редко могут наблюдаться проявления нарушенной целостности внутренних органов. Об этом могут свидетельствовать задержки мочеиспускания, появление кровоподтеков в промежности и кровотечения из мочеиспускательного канала. Гематурия является признаком разрыва мочевого пузыря.

Основные последствия повреждения целостности тазовых костей

При возникновении малейших подозрений на нарушение целостности костной структуры таза необходимо не только максимально быстро вызвать скорую медицинскую помощь, но также обязательно предоставить пострадавшему квалифицированную доврачебную помощь. Важность первых мероприятий объясняется целым рядом последствий, которыми может сопровождаться перелом таза у человека вне зависимости от возрастной категории пациента.

Особенности предоставления первой медицинской помощи при подозрении на перелом таза

В первую очередь, следует обратить внимание на то, что тяжелый и сочетанные переломы тазовых костей приводят к летальному исходу в половине клинических случаев. Сразу после получения подобной травмы перелом находится в острой форме, во время которой смертельные случаи считаются довольно распространенными из-за обильных кровотечений в организме.

Несмотря на это, цена, которую может заплатить человек за полученное повреждение, связана с нарушенной целостностью внутренних органов, что находятся в области таза.

Наиболее часто к обильным кровотечениям из-за разрыва могут приводит:

уретра;
мочевой пузырь;
яичники;
кишечник;
прямая кишка;
матка;
влагалище.

В подобных случаях последствия перелома костей таза являются следующими:

появление каловых флегмон;
развитие перитонита;
возникновение мочевых затеков.

Наиболее распространенные последствия полученной травмы в области тазовых костей

Вышеперечисленные осложнения после травмы таза провоцируют гнойно-септическую тяжелую инфекцию, которая также способна привести к летальному исходу. Даже, если удается вылечить пациента с такой сложной инфекцией, ему гарантирована стойкая инвалидность.

Необходимо также обратить внимание, что есть и последствия вышеуказанной травмы, которые оказываются не настолько тяжелыми. Например, повреждение мягких тканей провоцирует хромоту в течение длительного периода, поскольку травмированные связки, сухожилия и мышцы нуждаются в продолжительном и постепенном восстановлении.

Главное в таких случаях соблюдать рекомендации врача. Нередко поврежденные нервные ткани становятся причиной болезненных ощущений хронического характера, нарушенной функциональности суставов и проблем с сексуальной функцией пациента.

Перелом тазовых костей может сочетаться с такими осложнениями:

парестезией;
повреждением мышц, сухожилий, нервных окончаний и кровеносных сосудов;
остеомиелитом или остеоартритом;
открытыми травматическими кровотечениями;
нарушением целостности кишечника и органов мочеполовой системы;
развитием посттравматической инфекции;
неправильным срастанием костных тканей;
формированием костных наростов;
атрофией мышечных тканей.

Появление последствий нарушенной целостности костной структуры таза у человека

Укорочение нижних конечностей считается причиной задержки при срастании поврежденных костей. Подобный симптом может привести к частичной или полной потере подвижности.

Источник