Перелом таранной кости мрт
П. Никитин, Центр спортивной травматологии НУФВСУ Киев, Украина
Переломы таранной кости – это редкая и в тоже время очень интересная патология. За время моей работы мне довелось выполнить 52 операции по поводу травмы таранной кости.
Давайте вспомним анатомию таранной кости (рис. 1). Купол таранной кости расширяется кпереди, за счёт чего происходит наружная ротация стопы при движениях в голеностопном суставе. 60-70% таранной кости покрыто хрящом, к ней не прикрепляется ни одного сухожилия, эта кость не имеет мышечного футляра.
Таранная кость принимает участие в образовании трёх суставов: голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного.
Вопреки расхожему мнению, таранная кость имеет достаточно хорошее кровоснабжение (рис. 2), которое осуществляется:
• Задней большеберцовой артерией, которая отдаёт артерию тарзального канала, веточку глубокой порции дельтовидной связки
• Передней большеберцовой артерией, отдающей внутри и внекостные анастомозы
• Малоберцовой артерией, отдающей артерию тарзального синуса, которая анастомозирует с артерией тарзального канала.
Эпидемиология.
Переломы таранной кости составляют:
• >1% от всех переломов костей скелета
• 5% от всех переломов костей стопы
• 15-20% открытых переломов
Переломы шейки таранной кости в 64% случаев сочетаются с другими переломами (медиальной лодыжки 19-28%; пяточной кости 10%; других костей стопы) или разрывом межберцового синдесмоза.
На сегодняшний день травмы таранной кости чаще всего встречаются у мотоциклистов в результате ДТП, при падении с высоты или во время занятий спортом.
Возможны два основных механизма травмы:
- За счёт осевой нагрузки и форсированного тыльного сгибания происходит упор шейки таранной кости в передний край большеберцовой кости, дальнейшая ротация приводит к вывихиванию и смещению заднего фрагмента тела таранной кости, при этом может быть также перелом медиальной лодыжки (рис 3, 4).
- Форсированное подошвенное сгибание с последующей ротации.
Для постановки правильного диагноза необходимо выполнить:
• Рентгенографию стопы в прямой и боковой проекции, косые проекции, проекции Broden (рис. 5). Рентгенограммы, выполненные в этих проекциях, дают практически полную картину травмы таранной кости.
• Однако наибольшую информацию о степени смещения даёт проекция Canale (15° внутренней ротации стопы, под углом 75° делается снимок, рис. 6). На снимке хорошо визуализируется шейка и латеральный отросток таранной кости (рис. 7).
• Все внутрисуставные повреждения нуждаются в компьютерной томографии, чтобы выбрать правильную тактику лечения, определить степень смещения и необходимость внутренней фиксации. На представленных КТ-граммах (рис. 8) определяется перелом латерального отростка, тела, головки таранной кости, перелом тела таранной и переднего края большеберцовой костей, а также перелом медиальной стенки таранной кости.
• МРТ используется в основном для диагностики аваскулярного некроза, а также в редких случаях (в основном у артроскопических хирургов) для диагностики остеохондральных повреждений купола таранной кости.
Классификация повреждений таранной кости
• А. Переломы шейки таранной кости
• B. Переломы тела таранной кости
• C. Переломы головки таранной кости
• D. Вывих в подтаранном суставе
• E. Изолированный полный вывих таранной кости
Наиболее удачной классификацией переломов шейки таранной кости является классификация Hawkins-Canale (рис. 9):
• Тип 1 – без смещения (рис. 10)
• Тип 2 – со смещением и подвывихом в подтаранном суставе (рис. 11)
• Тип 3 – с вывихом тела тарана в голеностопном суставе (рис. 12)
• Тип 4 – (добавлен Canale), это Тип 3 с вывихом в таранно-ладьевидном суставе (рис. 13).
Переломы тела составляют порядка 20% всех повреждений таранной кости и подразделяются на:
• I – Остеохондральные переломы блока встречаются достаточно редко (1%) и являются уделом артроскопических хирургов (рис. 14)
• II – Фронтальные, Сагиттальные, Горизонтальные (рис. 15)
• III – Заднего отростка характерны для футболистов (рис. 16)
• IV – Латерального отростка чаще бывает у подростков, катающихся на скейте (рис. 17)
• V – Раздробленные (рис. 18)
Вывихи:
• Подтаранные вывихи (рис. 19 а, б) составляют 1% от всех вывихов костей скелета и подразделяются на:
– латеральные, встречающиеся значительно реже (1: 6) в связи с тем, что латерально стопу удерживает мощная дельтовидная связка;
– медиальные, встречающиеся чаще (6:1)
• Тотальный (изолированный) вывих таранной кости (рис. 20 а-г) – крайне редкая ситуация.
Анатомическая классификация кроме характеристики тяжести повреждения таранной кости является также прогностической (даёт представление о вероятности развития аваскулярного некроза, таб. 1).
Показания к оперативному лечению травм таранной кости следующие:
• Переломы шейки таранной кости. Существует мнение, что при отсутствии смещения можно выполнять остеосинтез и вести такого пациента без иммобилизации гипсовой повязкой. Считаю, что это утверждение спорное.
• Переломы со смещением (более 1 мм)
• Невправимые вывихи
• Все переломо-вывихи
• Открытые повреждения
• Закрытые переломы с риском повреждения мягких тканей изнутри
• Угроза развития компартмент-синдрома.
Целью оперативного лечения является восстановление анатомии и кровоснабжения таранной кости, осевых взаимоотношений и нормальной функции стопы.
В какие сроки нужно оперировать больных с данной патологией?
Изолированные повреждения (переломо-вывихи) – чем раньше, тем лучше! Попытка закрытого вправления вывиха обычно не удаётся – вы можете в лучшем случае только улучшить соотношение отломков. Эта ситуация требует ургентного вмешательства. Завтра может быть уже поздно, потому что начнётся повреждение мягких тканей, компартмент-синдром, появятся пузыри и оперативное вмешательство придётся отложить на длительное время.
У больных с политравмой необходим DamageControlOrthopaedics (DCO)! При невозможности экстренного оперативного вмешательства в полном объёме, производят ургентное вправление вывихов или грубых смещений с использованием дистрактора или простейших аппаратов внешней фиксации для стабилизации отломков. Внутренняя фиксация производится после стабилизации общего состояния больного.
Выбор оперативного доступа зависит от типа перелома и состояния мягких тканей.
Используют следующие виды доступов:
• Передне-наружный (рис. 24). На рисунке 25 приведен ещё один вариант переднее-наружного доступа, который описан во многих серьёзных ортопедических руководствах, но травматичность этого доступа, повреждение веточки малоберцового нерва, сосудов не позволяет рекомендовать его для широкого использования в практической деятельности.
• Передне-внутренний (рис. 21 – 23) или задне-внутренний (с остеотомией малоберцовой кости или без)
• Задний
• Комбинированный (комбинация из вышеперечисленных доступов).
Практически все специалисты, занимающиеся травмами таранной кости не используют какого-то одного доступа, а пользуются комбинацией доступа.
Варианты фиксации отломков:
• Стягивающие (канюлированные) винты 2,7-4,5 мм – оптимальный вариант (рис. 26). Если для провизорной фиксации используются спицы, то с помощью рентгенологического контроля можно проверить правильность проведения спиц и. И потом, выбрав направление проведения винтов, выполнить фиксацию отломков канюлированными винтами по спицам (рис. 27).
• Мини-пластины 2,4 мм с мини-винтами в случаях, когда канюлированных винтов достаточно для фиксации перелома (рис. 28, 29). Использование мини-пластин с мини-винтами возможно и реально в наших условиях. Эти пластины должны располагаться вне зоны хрящевой ткани и сосудов, питающих таранную кость.
Хирургическая тактика базируется на следующих положениях:
• Ранний (до 8 часов после травмы) остеосинтез
• Выполнение оперативного вмешательства из двух доступов с сохранением между разрезами моста, шириной не менее 7 см
• Использование дистрактора для хорошей визуализации перелома
• Визуализация подтаранного сустава в сложных случаях или при многооскальчатых переломах
• Недопущение варуса тарана
• Вначале производится репозиция со стороны натяжения (это обычно латерально-подошвенная сторона)
• Использование мини-пластин вне хрящевых поверхностей
• Погружение головок винтов ниже уровня хряща.
Клинические примеры.
1. Остеосинтеза при переломе латерального отростка таранной кости (рис. 30). Перелом получен в результате низкоэнергетической травмы. Была выполнена отсроченная операция, фиксация перелома двумя мини-винтами (рис. 30).
3. Переломы шейки/тела/головки таранной кости с вывихом в подтаранном суставе Hawkins IV (рис. 32).
4. Оскольчатый перелом шейки таранной кости (рис. 33). Была выполнена открытая репозиция отломков из двух доступов. Во время отсроченной операции выполнен металлоостеосинтез мини-пластиной и винтами, костная аутопластика (рис. 34).
5. Вывих таранной кости. Произведено открытое вправление, в ургентном порядке выполнен выполнен подтаранный артродез с фиксацией аппаратом внешней фиксации (рис. 35).
У 49% больных мы наблюдали рентгенологически подтвержденный аваскулярный (асептический) некроз.
Рентгенологические признаки асептического некроза – коллапс купола таранной кости и артрозные изменения в суставе (рис. 36).
Признак Хавкинса (рис. 37) свидетельствует об идущей реваскуляризации таранной кости. В этом случае имеется возможность нормального сращения и неполучения аваскулярного некроза.
Через 6-8 недель необходимо сделать МРТ для диагностики аваскулярного некроза таранной кости – это тот критический срок, когда можно что-то сказать о развитии асептического некроза (рис. 38).
Аваскулярный (асептический) остеонекроз в 63% случаев сопровождается коллапсом купола таранной кости. Таким образом даже при развитии аваскулярного остеонекроза, функция конечности часто сохранена, а выраженность проблем пациента и отдалённые результаты лечения зависят от качества сопоставления перелома и степени выраженности артрозных изменений в голеностопном и подтаранном суставах.
Послеоперационное лечение базируется на двух постулатах: ранние движения в суставе (после 7 дней иммобилизации) и поздняя нагрузка (не ранее 3-хмесяцев!!!) на конечность.
В литератуте имеются следующие данные о результатах лечения переломов таранной кости:
- Sanders DW et al (2004) J OrthopTrauma.
Авторы анализировали результаты лечения 70 пациентов с переломами шейки таранной кости со смещением на протяжении 10 лет. 26 пациентам (37%) требовалось повторное хирургическое лечение, причём необходимость в повторном лечении увеличивается со временем. Отличная функция конечности сохраняется в случае отсутствия осложнений. Плохие результаты связаны с подтаранным артрозом и неправильным сращением кости. Аваскулярный некроз, по данным авторов, наблюдался достаточно редко (9%).
Это результаты американских авторов, где скорость выполнения операций достаточно велика.
В Украине частота развития асептического некроза у больных с травмами таранной кости значительно выше. Почему? Если спросить у наших докторов о сроках выполнения таких операций, то практически ни в одном случае эта операция не будет выполнена в первые 6 часов после травмы. Я общался с травматологом, который работает в большом ургентном госпитале в Любляне, он выезжает на все случаи травмы таранной кости в Словении и выполняет все операции до 6 часов после травмы. В результате количество осложнений, связанных с аваскулярным некрозом при лечении таких больных уменьшилось в 8 раз.
- Lindvall E et al (2004) J Bone Joint Surg Am.
Наблюдал 26 изолированных перелома шейки и тела таранной кости со смещением на протяжении 4 лет. Сращение перелома наблюдалось в 88% случаев. Все закрытые переломы срослись. Подтаранный артроз наблюдался практически у всех пациентов. Aваскулярный некроз отмечен в 50% случаев (в 86% – при открытых переломах). Автор сделал вывод о том, что отсрочка операции не отразилась на отдаленных результатах лечения, артрозы более часты чем асептические некрозы, основные проблемы создают открытые переломы.
По моему мнению, сравнивать данные этого автора с предыдущим сложно, поскольку количество наблюдений не большое. Однако такое мнение существует и о нём важно знать.
Мы считаем, что прогноз и отдаленные результаты зависят от
• Степени нарушения кровоснабжения
• Сроков выполнения операции
• Травматичности доступов
• Качества репозиции
• Осторожной реабилитации.
Асептический некроз у таких больных возникает достаточно часто, но не всегда, причём артроз более негативен чем асептический некроз.
Таким образом можно сформулировать следующие рекомендации:
• Большинство переломов таранной кости требует оперативного лечения
• Ургентное вправление вывихов или грубых смещений обязательно
• При оперативном лечении используйте комбинированные доступы
• Выполняйте анатомическую репозицию и стабильную фиксацию
• Ранние движения и поздняя нагрузка (после сращения) определяет качество лечения.
Источник
Что это такое?
Эти переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы, например, в результате ДТП или падения с высоты.
Поскольку таранная кость принимает непосредственное участие в движениях голеностопного сустава, ее перелом неизбежно ведет к значительному ограничению подвижности и функции сустава. Кроме того, при переломах таранной кости могут возникать проблемы с их сращением, что становится причиной серьезных осложнений, в т.ч. хронического болевого синдрома. По этой причине многие переломы таранной кости подлежат хирургическому лечению.
Кратко о анатомии таранной кости
Таранная кость образует нижний отдел голеностопного сустава (верхний его отдел образован большеберцовой и малоберцовой костями). Таранная кость располагается тотчас над пяточной костью, вместе с которой она образует подтаранный сустав, выполняющий весьма важную функцию при ходьбе, особенно по неровной поверхности.
Таранная кость – это основное связующее звено между голенью и стопой, обеспечивающее перераспределение нагрузки на уровне голеностопного сустава. Большая ее часть покрыта суставным хрящом – гладкой белой тканью, покрывающей все участвующие в образовании суставов поверхности костей. Суставной хрящ обеспечивает беспрепятственное скольжение суставных поверхностей друг относительно друга.
Таранная кость располагается между нижними концами костей голени и пяточной костью
Виды переломов таранной кости
Любая часть таранной кости может подвергаться повреждению. Наиболее часто перелом таранной кости локализуется в средней ее части, называемой «шейкой». Шейка таранной кости разделяет «тело» таранной кости, расположенное под большеберцовой костью, и «головку», расположенную ниже и ближе к середине стопы.
Еще одной частой локализацией переломов таранной кости является ее наружная часть, несколько выстоящая за пределы голеностопного сустава – «латеральный отросток». Переломы латерального отростка обычно возникают при форсированном смещении голеностопного сустава в сторону и часто наблюдаются у сноубордистов.
Переломы нередко классифицируют в соответствии с выраженностью смещения, т.е. в зависимости от того, насколько костные фрагменты сместились относительно своего нормального положения.
Переломы с минимальным смещением или стабильные переломы. При таких переломах смещения практически не бывает. Костные фрагменты сохраняют свое нормальное положение. Смещения при этих переломах не наступает и в процессе лечения, поэтому операция обычно не требуется.
Переломы со смещением. Под этим термином понимаются переломы, при которых костные фрагменты смещаются относительно своего нормального положения. Степень смещения зависит от величины силы, вызвавшей перелом. Переломы со значительным смещением чаще всего являются нестабильными. Нестабильные переломы таранной кости со смещением фрагментов обычно требуют хирургического лечения, целью которого является восстановлением анатомии кости и создание условий для восстановления функции стопы и голеностопного сустава.
Открытые переломы. Это переломы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов. Открытые переломы нередко сопровождаются более значительными повреждениями окружающих мышц, сухожилий и связок. Кроме того, при открытых переломах возникает сообщение внутренних сред организма с внешней средой и такие переломы характеризуются высоким риском развития осложнений, в т.ч. инфекционных, и заживают дольше обычного.
Переломы таранной кости часто локализуются в средней ее части – в области «шейки». На данном рисунке схематично представлен перелом шейки таранной кости со смещением.
Причины переломов таранной кости
Большинство переломов таранной кости являются результатом высокоэнергетической травмы, например, вследствие ДТП или падения с высоты. Спортивные травмы, особенно при катании на сноуборде, являются еще одной, однако менее распространенной причиной повреждений таранной кости.
Симптомы перелома таранной кости
Пациенты с переломами таранной кости обычно предъявляют жалобы на:
- Острую боль
- Невозможность опоры на поврежденную стопу
- Выраженный отек, кровоизлияния и болезненность при пальпации
Диагностика переломов таранной кости
Большинство пациентов с переломами таранной кости в связи с тяжестью полученных повреждений доставляются в отделения неотложной помощи или травматологические центры.
Физикальное обследование
Выслушав ваши жалобы и выяснив анамнез травмы и другие важные детали, касающиеся состояния вашего здоровья, врач приступит к тщательному клиническому обследованию:
- Врач осмотрит ваши нижние конечности и стопы на предмет следов получения травмы, тщательно пропальпирует их на предмет выявления участков локальной болезненности
- Оценит характер движений и чувствительности в стопе. К некоторых случаях одновременно с переломами могут возникать и повреждения нервных стволов.
- Врач проверит пульсацию основных артерий стопы с тем, чтобы убедиться, что кровоснабжение стопы и голеностопного сустава не пострадало
- Осмотрит стопу и голеностопный сустав на предмет отека, который порой может быть выражен настолько, что развивается состояние, называемое компартмент-синдромом. Компартмент-синдром может приводить к потере чувствительности и движений в стопе и требует неотложного хирургического лечения.
- Обследует другие участки тела на предмет сопутствующих повреждений, например, нижних конечностей, таза и позвоночника.
Дополнительные методы исследования
Информация, полученная в ходе дополнительных методов исследования, помогает доктору решить, показана вам операция или нет, и используется непосредственно для планирования предстоящей операции.
- Рентгенография. Рентгенография является наиболее распространенным и доступным дополнительным методом исследования костной системы. На рентгенограммах можно увидеть перелом и оценить степень смещения фрагментов (расстояние между отдельными костными фрагментами). Также рентгенография позволяет оценить, сколько этих фрагментов.
Рентгенограмма при переломе шейки таранной кости.
- Компьютерная томография (КТ). При необходимости в более детальной оценке характера перелома доктор может назначить вам КТ. КТ позволяет получить изображения поперечных срезов различных участков стопы. Она обеспечивает нас более ценной информацией, касающейся тяжести перелома, и позволяет более четко увидеть все линии перелома и границы фрагментов.
Лечение переломов таранной кости
Основным мероприятием первой помощи при переломах таранной кости, как и при любых других травмах голеностопного сустава, является иммобилизация голеностопного сустава жесткой шиной с мягким подкладом, наложенной вдоль подошвенной поверхности стопы и задней поверхности голени до коленного сустава. Придание стопе возвышенного (выше уровня сердца) положения позволит минимизировать отек и болевые ощущения. Специфика дальнейшего лечения зависит от тяжести и характера перелома, поэтому пострадавший должен быть немедленно доставлен в лечебное учреждение.
Консервативное лечение
Консервативное лечение может быть показано только при стабильных переломах, не сопровождающихся смещением фрагментов. При переломах таранной кости ввиду, как правило, высокоэнергетического характера травмы такое бывает редко.
Иммобилизация. Иммобилизация позволит удержать нормальное положение костных фрагментов до тех пор, пока не наступит их сращение. Иммобилизация при переломах таранной кости продолжается от 6 до 8 недель. В течение этого периода вам будет необходимо ограничить или исключить нагрузку на стопу. Делается это с тем, чтобы создать условия для сращения костей без риска того, что в процессе лечения наступит их вторичное смещение.
Реабилитация. По прекращении иммобилизации доктор предложит вам программу реабилитации, которая поможет вам восстановить объем движений и силу стопы и голеностопного сустава.
Хирургическое лечение
При наличии смещения фрагментов добиться наиболее оптимальных результатов и предотвратить риски развития осложнений в будущем позволяет только внутренняя их стабилизация.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация. В ходе этой операции костные фрагменты сначала возвращаются в свое нормальное анатомическое положение, а затем фиксируются специальными винтами или металлическими пластинками и винтами.
(Слева) На рентгенограмме представлен перелом таранной кости. (Справа) Костные фрагменты были фиксированы винтами.
Восстановительный период
Костная ткань обладает весьма значительным регенеративным потенциалом. Однако, чем тяжелее повреждение, тем дольше может продолжаться период заживления. После операции в зависимости от характера повреждения и предполагаемых регенеративных возможностей ваши стопа и голеностопный сустав будут обездвижены на протяжении 2-8 недель. В процессе лечения ваш лечащий врач скорее всего несколько раз назначит вам контрольную рентгенографию с тем, чтобы убедиться, что процесс заживления протекает как должно.
Обезболивание
После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.
Раннее начало движений
Многие специалисты рекомендует начинать движения в стопе и голеностопном суставе как можно раньше и руководствоваться при этом испытываемыми вами болевыми ощущениями. Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство, движения обычно рекомендуют начинать после заживления раны. При консервативном лечении восстановление движений в стопе и голеностопном суставе обычно начинаются по прекращении иммобилизации.
Физиотерапия
Занятия лечебной физкультурой направлены на восстановление движений в стопе и голеностопном суставе и укрепление окружающих мышц.
Нагрузка
Первое время, когда вам будет разрешена нагрузка, вам может понадобиться трость или специальный ботинок. Скорее всего вы не сможете полноценно опираться на стопу еще в течение 2-3 месяцев. При слишком раннем начале нагрузки может наступить вторичное смещение фрагментов, поэтому настоятельно советуем вам следовать рекомендациям вашего лечащего врача. По мере заживления перелома и купирования болевых ощущений вы сможете в большей степени нагружать травмированную стопу.
Осложнения после переломов таранной кости
Аваскулярный некроз (АВН)
При нестабильных переломах в момент травмы может произойти нарушение кровоснабжения таранной кости. Иногда в последующем кровообращение быстро восстанавливается и начинаются нормальные процессы сращения перелома, однако в других случаях костные клетки в отсутствие кровоснабжения начинают гибнуть, что ведет к постепенному и весьма сложно поддающемуся лечению коллапсу кости. Такое состояние носит название аваскулярного некроза (АВН) или остеонекроза с коллапсом кости.
По мере утраты костной массы начинается страдать и покрывающий кость суставной хрящ. В этих условиях суставная поверхность перестает быть ровной и гладкой, что ведет к развитию болевого синдрома, дегенеративным изменениям, ограничению движений и нарушению функции. Чем тяжелей перелом таранной кости, тем выше вероятность развития АВН. Даже при адекватном лечении, в т.ч. хирургическом, риска АВН избежать невозможно.
Посттравматический остеоартроз
Посттравматический остеоартроз – это вариант дегенеративного поражения сустава, развивающийся вследствие травмы этого сустава. Даже при нормальном сращении костей хрящ, покрывающий суставные поверхности костей, в полной мере не восстанавливается, что со временем приводит к развитию болевого синдрома и ограничению движений в суставе. Большинство переломов таранной кости приводят к развитию в той или иной мере выраженного остеоартроза голеностопного сустава. В наиболее тяжелых случаях, ограничивающих активность пациентов, может быть показано оперативное лечение, заключающееся в замыкании голеностопного сустава или его эндопротезировании.
Источник