Перелом свода черепа на рентгене
Рентгенодиагностика повреждений черепа Практикум для врачей интернов и ординаторов Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики ЯГМА
Наши ошибки при рентгенодиагностике переломов костей свода и основания черепа составляют 30% Мы недооцениваем свою роль в судебномедицинской экспертной оценке
Причины ошибок • Сложная рентгеноанатомическая картина черепа • Многообразие вариантов строения костей свода черепа • Методические трудности рентгеновского исследования • Несоответствие клинической и рентгенологической картины
Многообразие рентгеновской картины • • • Метотопические швы Непостоянные кости Истончение кости Дефекты кости Разнообразие сосудистого рисунка
Сложность анатомии
Мозговой череп – 8 костей
Лицевой череп 14 костей
Варианты строения черепа
Рентгенография мозгового черепа
Тактика комплексного рентгеновского исследования строго зависит от клинической картины ЧМТ
Трудности рентгеновского исследования • Исследование в вынужденном положении, на палатном аппарате, при наличии сочетанной травмы • Невозможность выполнить все необходимые методики ВЫХОД- правильная тактика исследования
Сотрясение головного мозга (перелома костей свода и основания нет) • Обзорная рентгенография черепа в двух проекциях • При наличии показаний рентгенография лицевого скелета, костей носа
Рентгенография мозгового черепа в боковой проекции • При всех исследованиях черепа
Рентгенография мозгового черепа в прямой проекции • При всех исследованиях черепа
Ушиб головного мозга (наличие или отсутствие переломов 50/50) • Обзорная рентгенография в двух проекциях (с учетом очаговой симптоматики) • Рентгенография затылочной кости • Передний полуаксимальный снимок • Рентгенография лицевого скелета • Касательный, контактный снимок
Рентгеновская семиотика переломов костей свода и основания черепа • – Прямые признаки Линия перелома симптом яркости симптом зигзагообразности симптом петлеобразования
Симптомы петлеобразования и зигзагообразности
Симптомы петлеобразования, зигзагообразности
Продолженные переломы
Линейный перелом
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности • Линейный перелом теменной кости справа с признаками перехода на левую половину черепа
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности • Множественные линейные переломы костей свода черепа слева с переходом на его правую половину и на основание черепа в области границы передней и средней черепной ямы
Переломы лобной или затылочной костей (схема)
Передняя аксиальная проекция • Рентгенография затылочной кости и области задней черепной ямы
Перелом затылочной кости • На рентгенограмме затылочной кости определяется линейный перелом без признаков перехода на основание черепа
Дырчатые и вдавленные переломы костей свода черепа Импрессионный перелом Депрессионный перелом
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности, деформации • Импрессионный перелом теменной кости
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности, деформации • Депрессионный перелом теменной кости
Множественные линейные переломы
Перелом основания черепа • Обзорная рентгенография в двух проекциях (с учетом очаговой симптоматики) • Передняя черепная ямы – передний полуаксиальный снимок • Задняя черепная яма – задний аксиальный снимок, рентгенография височных костей по Стенверсу • Средняя черепная яма – рентгенография височных костей по Шюллеру
Перелом основания черепа
Линейный перелом височной и затылочной костей
Перелом основания черепа
Перелом основания черепа • Перелом основания черепа на границе средней и передней черепной ямы (передние клиновидные отростка)
Перелом основания черепа • Перелом основания черепа на границе средней и задней черепной ямы
Рентгеновская семиотика переломов свода и основания черепа Косвенные признаки • Переломы, продолженные на основание черепа • Снижение воздушности придаточных пазух носа
• Перелом основания черепа • Несимметричное снижение воздушности сосцевидного отростка и височной кости
Рентгенография основания черепа
Рентгенография основания черепа (по Шюллеру, Стенверсу)
Субдуральная, внутримозговая гематома • Рентгенография черепа для выявления вероятных повреждений костей свода и основания
Варианты рентгенографии лицевого скелета а а б в
Это мы должны делать • Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях
Это мы должны делать • Рентгенография верхней части лицевого скелета
Рентгенография лицевого черепа
Повреждение лицевого скелета • • • Рентгенография лицевого скелета Рентгенография костей носа Рентгенография скуловой кости Рентгенография нижней челюсти Рентгенография в связи с вероятным переломом верхней челюсти
Рентгенография лицевого скелета в прямой проекции
Рентгенография лицевого скелета в прямой проекции
Схема основных переломов скуловой кости
Глазница
Перелом скуловой кости и края орбиты
Рентгеновская анатомия костей носа
Перелом костей носа
Перелом спинки носа
Переломы края орбиты
Перелом верхней челюсти
Фор1 -2 -3
Перелом верхней челюсти ФОР -1
Перелом верхней челюсти (Фор 1)
Перелом верхней челюсти (Фор 2)
Перелом верхней челюсти (Фор 3)
Перелом верхней челюсти
Перелом верхней челюсти
Перелом передней стенки в/челюстной пазухи
Виды переломов нижней челюсти
Двойной ангулярный перелом нижней челюсти
Открытый косой ментальный перелом
Открытый косой ментальный перелом
Перелом основания суставного отростка нижней челюсти справа
Вывих в нижнечелюстном суставе
Состояние после трепанации черепа
Костно-пластическая трепанация
Резекционная трепанация
Остеолиз по краям дефекта
«Старый» перелом
Примерные описания
82
• На рентгенограмме костей свода и основания черепа в левой боковой проекции определяется: линейный перелом теменной и височной костей 83
• На краниограмме в левой боковой проекции определяется: линейный перелом теменной и височной костей слева с признаками перехода на основание в области средней черепной ямы и на правую половину черепа. 84
• На фрагменте рентгенограммы черепа в правой боковой проекции определяется: вдавленный импрессионный перелом правой височной кости, сопровождающийся возникновением множественных, радиально расположенных линейных переломов. Убедительных признаков перехода повреждения на основание черепе не получено (радиальные линии не распространяются до уровня проекции основания). Основная пазуха воздушна. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму черепа в передней проекции и касальныйц снимок зоны повреждения для оценки степени смещения костных фрагментов в полость черепа.
• На рентгенограмме черепа в правой боковой проекции определяется: признаки неполностью визуализированного вдавленного перелома теменной кости, сопровождающегося множественными линейными повреждениями, расходящимися радиально от зоны основного повреждения и переходящие на левую теменную кость, лобную кость справа и, вероятно, правую височную кость. Убедительных признаков перехода повреждений на основание черепа не отмечается. • Основная пазуха воздушна. Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму черепа в передней проекции. В случае необходимости будет показан контактный и касательный снимки зоны повреждения.
• На рентгенограмме затылочной кости (задняя полуаксиальная проекция) определяется: линейный косой перелом затылочной кости в виде линии перелома высокой яркости с симптомом петлеобразования без признаков перехода на основание черепа. Большое затылочное отверстие не деформировано. Воздушность височных костей сохранена и симметрична с обеих сторон.
• На обзорной рентгенограмме черепа в правой боковой проекции определяется: не полностью визуализированный вдавленный, импрессионный перелом теменной кости со смещением внутренних краев костных отломков в полость черепа, с признаками продолженных, линейных повреждений, переходящих через сагиттальный шов на левую теменную кость. Данных за распространение повреждения на основание черепа не отмечается. Основная пазуха воздушна. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму черепа в прямой проекции и касательный снимок зоны повреждения.
• На рентгенограмме лицевого черепа в передней проекции определяется: двойной перелом скуловой кости слева в области лобного и носового отростков ее с переходом нижний и наружный края левой орбиты, с деформацией края орбиты за счет умеренного смещения костных отломков. Полное отсутствие воздушности левой верхнечелюстной пазухи, вероятно, за счет гемосинуса, частичное снижение воздушности решетчатого лабиринта слева. Признаков пневмоэнцефалон не отмечается.
• На рентгенограмме костей носа в левой боковой проекции определяется: поперечный перелом спинки носа на уровне средней трети ее со смещением отломков по ширине м выраженной деформацией спинки. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму костей носа в правой боковой проекции, а также снимок лицевого скелета. • Прошу уточнить наличие клинических симптомов перелома верхней челюсти по Фор-2.
• На рентгенограммах нижней челюсти в передней и левой боковой проекциях определяется: косой, ментальный, открытый перелом левой ветви нижней челюсти в зоне 3. с умеренным смещением отломков по ширине. Признаки поперечного перелома 1 зуба справа на истмальном уровне. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму нижней челюсти в правой боковой проекции.
• На рентгенограмме черепа в передней проекции определяется: двойной перелом нижней челюсти косой открытый ментальный перелом нижней челюсти слева на уровне 3 -4 со смещением отломков по ширине и выраженной деформацией края нижней челюсти, косой перелом основания суставного отростка справа со смещением отломков по ширине Для уточнения показана рентгенография нижней челюсти в прямой и двух боковых проекциях.
• На рентгенограмме серепа в левой боковой проекции определяется: состояние после костно-пластической трепанации свода черепа в области правой теменной кости. Положение костного трепанационного фрагмента правильное. Костных деструктивных и иных воспалительных изменений в зоне трепанации не отмечается.
• На рентгенограмме черепа в правой боковой проекции определяется: состояние после костно-пластической трепанации теменной кости справа. Явления выраженного остеолиза по краям костного трепанационного фрагмента и смежных участков костей свода черепа. Костных деструктивных, секвестральных и иных воспалительных изменений не отмечается. Металлические инородные тела в проекции зоны трепанации – хирургические швы.
Источник
Перелом свода черепа – это нарушение целостности костных структур верхней части черепной коробки. Чаще возникает в результате прямой травмы. Симптомами являются боль, гематома или рана в зоне повреждения, при вдавленных и оскольчатых переломах возможна локальная деформация. Закрытые переломы сопровождаются сотрясением или ушибом мозга, открытые – повреждением вещества и оболочек мозга. Диагноз выставляется по данным рентгенографии и КТ. Для оценки состояния мягкотканных структур проводятся эхоэнцефалография, МРТ и другие исследования. Лечение линейных переломов консервативное, при смещении отломков и повреждении мозговых тканей требуется операция.
Общие сведения
Перелом свода черепа – достаточно распространенная травма. Встречается чаще переломов основания черепной коробки. Может диагностироваться в любом возрасте, чаще страдают молодые люди и представители средней возрастной группы. У женщин патология выявляется реже, чем у мужчин. Отличительными особенностями переломов являются отсутствие патогномоничных симптомов, широкая вариабельность тяжести состояния больных, высокая вероятность нарушений сознания, психомоторного возбуждения или арефлексии, затрудняющая обследование пациентов.
Перелом свода черепа
Причины
Непосредственной причиной повреждения является высокоэнергетическое воздействие – удар тяжелым предметом или столкновение с твердой поверхностью. Переломы черепа возникают в результате следующих обстоятельств:
- криминальные инциденты (драки);
- автодорожные происшествия;
- падения с высоты (кататравма);
- производственные травмы.
При драках поражения свода обычно изолированные или их тяжесть существенно превышает остальные травмы. В других случаях переломы черепа нередко сочетаются с множественными повреждениями скелета и внутренних органов, что утяжеляет состояние больных и усложняет диагностику.
Патогенез
Перелом возникает при воздействии, превышающем прочностные характеристики кости. Чаще страдают задние отделы черепной коробки – затылочная, теменная и височные кости. Это объясняется тем, что при падении вперед или ударе спереди пострадавший рефлекторно успевает защититься руками, смягчая удар.
Характер перелома свода определяется механизмом травмы (удар или столкновение) и конфигурацией поверхности. При ударах преобладает локальное воздействие. При столкновении с плоскостью возникает кратковременное ударное сдавление с распространением ударного воздействия на все части черепа, что нередко вызывает образование конструкционных трещин – линейных переломов значительной протяженности.
Классификация
Классическая классификация переломов свода черепа включает три вида повреждения: линейное, оскольчатое и вдавленное. Современные специалисты в области нейрохирургии и судебной медицины используют расширенную систематизацию, в которую входят следующие типы переломов:
- Пенетрирующий (дырчатый). Возникает при локальном ударе твердым предметом с ровной поверхностью, движущимся под прямым углом. Характеризуется наличием одного отломка, который смещается в сторону мозга и его оболочек.
- Оскольчатый вдавленный. Наиболее распространенный. Формируется при воздействии предметом с неровной, закругленной или дугообразной поверхностью. Сопровождается образованием нескольких костных фрагментов, смещенных внутрь черепной коробки.
- Локальный линейный. Развивается при тех же условиях, что пенетрирующий или оскольчатый, но при меньшей силе удара. Представляет собой узкую полосу. Смещение отломков отсутствует. Длина перелома по внутренней поверхности черепа больше, чем по наружной.
- Отдаленный линейный. Обнаруживается после столкновения с плоскостью. Образуется на расстоянии от точки воздействия, по протяженности превышает локальный. Длина трещины изнутри черепной коробки больше, чем снаружи.
- Множественный линейный. При значительной энергии соударения на черепе образуются многочисленные отдаленные линейные переломы. Общая картина напоминает звезду с расходящимися от центра лучами. Если трещины соединяются друг с другом, выявляется паутинообразный перелом. Возможны тяжелые повреждения вплоть до полного разрушения черепа.
- Сочетанный. Две или более разновидности переломов свода (локальный и отдаленный, локальный и вдавленный и пр.) диагностируются одновременно.
Оскольчатые повреждения могут быть импрессионными и депрессионными. В первом случае осколки сохраняют контакт с неповрежденными частями черепа, во втором – утрачивают. Дырчатые переломы всегда депрессионные.
Симптомы
После удара возникает боль. При закрытых травмах в зоне удара образуется гематома, при открытых – рана. При пальпации пенетрирующих и оскольчатых переломов прощупываются вдавления, при линейных повреждениях конфигурация черепа не нарушена. При наличии ран возможно обильное кровотечение. Общее состояние пациента может существенно варьироваться – от отсутствия явных неврологических нарушений и признаков тяжелой травмы до комы или шока.
Контакт нередко затруднен из-за гипоксии мозга, нарушений сознания, состояния алкогольного или наркотического опьянения. Интоксикация психоактивными веществами может маскировать проявления ЧМТ. Переломы черепа сопровождаются потерей сознания, которая бывает как кратковременной, так и длительной, однако установить этот факт не всегда удается из-за отсутствия продуктивного контакта. Обычно продолжительность эпизода потери сознания коррелирует с тяжестью черепно-мозговой травмы.
Неврологическая симптоматика зависит от вида ЧМТ. Сотрясения и ушибы проявляются головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. При отеке мозга к перечисленным признакам присоединяются очаговые нарушения. Расстройства чувствительности и движений свидетельствуют о травме черепных нервов или мозгового вещества.
Клиническая картина может не соответствовать тяжести ЧМТ. Умеренные повреждения порой имеют яркие симптомы, а опасные травмы сопровождаются нерезко выраженными неврологическими проявлениями. Иногда пациенты отрицают наличие каких-либо проблем со здоровьем, что может объясняться как снижением критики в состоянии опьянения, так и анозогнозией на фоне травмы.
Осложнения
Наиболее распространенным осложнением является ушиб мозга. Возможно формирование субдуральной, эпидуральной, внутрижелудочковой или внутримозговой гематомы, субарахноидального кровоизлияния. Разрушение мозгового вещества становится причиной парезов, параличей, нарушения когнитивных функций и других последствий. При инфицировании открытого перелома возможен менингит. В ряде случаев формируется дефект свода черепа, требующий оперативной коррекции.