Перелом суставного хряща
Хрящевой перелом в голеностопном суставе. Диагностика и лечение
Описано подтаранное стрессовое повреждение, вызванное действием инверсионной силы. Больные жалуются на хронические боли в средней части стопы, хромоту и неограниченные движения в подтаранном суставе. Этот вид травмы встречается у спортсменов препубертатного возраста. Повреждение можно выявить при сканировании кости. Движения в подтаранном суставе обычно восстанавливаются, но на это может потребоваться от 6 мес до 2 лет.
Синдром пазухи предплюсны — четко локализованный синдром посттравматической стопы, характеризующийся болями над наружным отверстием пазухи предплюсны и ощущением нестабильности голеностопного сустава. У большинства больных в анамнезе отмечаются повторные растяжения голеностопного сустава.
При обследовании определяют боль по наружному краю стопы, усиливающуюся при надавливании над наружным отверстием пазухи предплюсны, и ощущение нестабильности заднего отдела стопы при ходьбе по неровной поверхности. Этот синдром можно диагностировать, введя местный анестетик в пазуху предплюсны и наблюдая за исчезновением боли.
При лечении могут потребоваться повторные инъекции смеси стероидных гормонов и анальгетиков. У некоторых больных прекрасные результаты дает хирургическое лечение.
Механизм повреждения, вызывающий хрящевой перелом блока таранной кости
«Растяжение связок голеностопного сустава с последующим травматическим артритом» и «подросток с незаживающим растяжением голеностопного сустава» — вот две типичные ситуации, когда врачу неотложной помощи следует предположить возможность хрящевого перелома у больного с давним повреждением голеностопного сустава.
Приведем две локализации, где, как правило, происходят переломы хряща в голеностопном суставе, обе находящиеся на блоке таранной кости. Первая — по верхненаружному краю, вторая — по верхневнутреннему краю блока. Перелом хряща верхненаружного края возникает вследствие тыльного сгибания и супинации стопы, при этом разрыва связок может и не быть. Это чаще наблюдается у ребенка с эластичным связочным аппаратом.
Перелом хряща верхневнутреннего края происходит при подошвенном сгибании стопы, узкая часть таранной кости вбивается в вилку прямым ударом, например, когда прыгун жестко приземляется на пальцы супинированной стопы. Более редкими местами локализации перелома хряща являются латеральная лодыжка и задняя суставная поверхность ладьевидной кости. На рисунке изображен механизм возникновения перелома хряща таранной кости.
Клиника хрящевого перелома в голеностопном суставе
Пациент жалуется на боли в голеностопном суставе, не поддающиеся лечению. Симптомы сохраняются дольше, чем растяжение. Пальпация лодыжки или связок обычно безболезненна. Клинические проявления усиливаются при движении и полностью стихают в покое, хотя после продолжительной ходьбы могут появиться легкая припухлость и тупая боль. Данные обследования могут быть отрицательными, за исключением того момента, когда врач пальпирует блок таранной кости при подошвенном сгибании стопы. При этом возможна точечная болезненность. При повторных отеках голеностопного сустава может развиться синовит.
Рентгенография голеностопного сустава может выявить кратерообразное углубление или полупрозрачный костный фрагмент, иногда окруженный участком просветления. Лучшие проекции для выявления этого повреждения — переднезадняя со стопой в положении тыльного сгибания и 10° внутренней ротации при наружной локализации перелома и переднезадняя со стопой в положении подошвенного сгибания при локализации перелома с внутренней стороны.
Лечение хрящевого перелома в голеностопном суставе
Больных с подозрением на это повреждение необходимо направлять на консультацию к ортопеду, поскольку травматический артрит — это осложнение из-за неоказанной своевременно помощи при травме. Хирургическое лечение дает наилучшие результаты, хотя в некоторых случаях делаются попытки консервативного лечения, заключающегося в наложении гипсовой повязки на 6 мес с полным исключением весовой нагрузки на поврежденную конечность. При смещении фрагмента он попадает в полость сустава, что приводит к неизлечимому хроническому артриту.
– Также рекомендуем “Таранно-большеберцовый экзостоз. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Травмы голении и стопы”:
- Ушиб ноги – голени. Диагностика и лечение
- Синдром расколотой голени и туннельные синдромы ноги. Диагностика и лечение
- Разрыв мышц голени и стрессовый перелом ноги. Диагностика и лечение
- Функциональная анатомия голеностопного сустава. Суставная капсула и сухожилия
- Механизмы растяжения голеностопного сустава. Классификация
- Клиника растяжения голеностопного сустава. Диагностика
- Лечение растяжений голеностопного сустава. Осложнения
- Хрящевой перелом в голеностопном суставе. Диагностика и лечение
- Таранно-большеберцовый экзостоз. Диагностика и лечение
- Ушиб и растяжение стопы. Диагностика и лечение
Источник
Внутрисуставной перелом – это перелом, линия излома которого полностью либо частично располагается в полости сустава. Требует особого подхода к диагностике, лечению и реабилитации. Отличительными особенностями таких переломов являются вовлечение в патологический процесс не только поврежденной кости, но и всего сустава, возможное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, а также высокая вероятность развития контрактур и тугоподвижности в отдаленном периоде. Отличительными признаками является отек, боль и гемартроз, возможна крепитация. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенографической картины, иногда требуется КТ и МРТ сустава. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Внутрисуставной перелом – повреждение кости внутри суставной капсулы. Это сложная травма, требующая повышенного внимания со стороны травматолога-ортопеда и особого подхода к лечению, поскольку объем движений зависит от того, насколько точно были восстановлены суставные поверхности. Может возникать в области любых суставов, как крупных, так и мелких. Наибольшее клиническое значение в силу возможных отдаленных последствий имеют внутрисуставные переломы крупных суставов конечностей.
Внутрисуставной перелом
Причины
Причиной может стать как бытовая или спортивная травма (падение, скручивание конечности, непрямое воздействие или прямой удар), так и автодорожное происшествие, падение с высоты, стихийное бедствие или производственная травма. Во всех случаях, за исключением бытовой и спортивной травмы, существует высокая вероятность сочетанных или комбинированных повреждений. Внутрисуставные переломы могут сочетаться с другими переломами костей конечностей, тупой травмой живота, черепно-мозговой травмой, переломами таза, травмой мочеполовых органов и повреждениями грудной клетки.
Переломы шейки и головки плечевой кости, как правило, возникают у пожилых людей и являются следствием падения на отведенную руку, плечо или локоть. Повреждения локтевого сустава могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Причиной обычно становится падение на выпрямленную руку или согнутый локоть. Переломы в лучезапястном суставе также могут возникать у людей всех возрастов, однако, подавляющая часть пациентов – дети или пожилые люди. Типичный механизм травмы – падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь.
Переломы шейки и головки бедра характерны для людей пожилого возраста и являются результатом падения. Повреждения коленного сустава чаще встречаются у спортсменов и людей трудоспособного возраста, механизм травмы может быть различным, от падения на колено до подворачивания и прямого удара. Переломы лодыжек наблюдаются у пациентов всех возрастов и обычно возникают при подворачивании ноги.
Патанатомия
Сустав состоит из двух или более подходящих друг другу по форме концов костей, которые соединяются между собой посредством капсулы и связок. Капсула образует полость, изолированную от других анатомических образований. Внутри и снаружи капсулы располагаются связки, которые удерживают кости, не позволяя им слишком сильно смещаться. Концы костей покрыты гладким хрящом, благодаря которому кости могут беспрепятственно скользить друг относительно друга. Внутри сустава содержится небольшое количество жидкости – смазки, облегчающей скольжение и доставляющей питательные вещества к хрящевой ткани. Все анатомические структуры вместе образуют своеобразный шарнир.
При внутрисуставных переломах патологический процесс распространяется на все или почти на все структуры. Наряду с костью нарушается целостность суставного хряща. Кровь из отломков изливается в полость сустава, возникает гемартроз. Капсула растягивается и воспаляется. Кроме того, капсула и связки могут разрываться непосредственно в момент травмирующего воздействия или повреждаться костными фрагментами. Из-за действия травмирующей силы и тяги мышц отломки кости смещаются и становятся неконгруэнтными (несовпадающими, не подходящими друг к другу по форме). Если форму суставных концов не восстановить или восстановить недостаточно точно, в последующем это приведет к ограничению движений. Кроме того, недостаточная гладкость суставных поверхностей в сочетании с последствиями повреждений других структур может стать причиной развития артроза.
Любой внутрисуставной перелом требует серьезного подхода к лечению. Однако в силу широкой распространенности и тяжести возможных последствий наибольшее клиническое значение имеют переломы в области крупных суставов: локтевого, коленного, тазобедренного и голеностопного. Тяжесть переломов локтевого сустава обусловлена его сложной конфигурацией, большим количеством типичных внутрисуставных повреждений, в число которых входят как обычные переломы (чрезмыщелковые переломы, перелом локтевого отростка, перелом головки луча), так и переломовывихи (перелом Монтеджа, перелом Монтеня), а также трудностями при репозиции и удержании отломков.
Среди скелетных повреждений тазобедренного сустава особую опасность представляют переломы шейки и головки бедра – эта область плохо кровоснабжается, поэтому отломки не срастаются, а лишь «схватываются» между собой рубцовой тканью. Тяжесть переломов в области коленного и голеностопного суставов объясняется их сложной конфигурацией и важностью полного функционального восстановления этих сегментов. Внутрисуставные переломы в области плечевого и лучезапястного сустава, как правило, более просты в репозиции и реже заканчиваются формированием контрактур. Тем не менее, в ряде случаев, особенно при большом количестве отломков и значительном смещении костных фрагментов, подобные повреждения также могут представлять трудности в лечении и реабилитации.
Симптомы внутрисуставного перелома
Как и при других переломах, при таких повреждениях возникает интенсивная боль, отек и нарушение функции конечности. Подвижность отломков выявляется не всегда, что может быть обусловлено как особенностями травмы, так и недоступностью внутрисуставных структур (например, межмыщелкового возвышения при переломе большеберцовой кости) для непосредственного исследования. Помимо общих признаков для внутрисуставных переломов характерна деформация сустава и нарушение взаимоотношений между костными выступами (опознавательными точками). При переломах в области крупных суставов определяется гемартроз. Выраженность каждого из перечисленных симптомов может варьироваться и зависит от типа и локализации повреждения, степени смещения костных фрагментов, тяжести и многих других факторов.
Диагностика
Диагноз внутрисуставной перелом выставляется на основании клинических и рентгенологических признаков. Для уточнения плоскости излома и положения отломков, наряду со снимками в стандартных проекциях, нередко выполняют рентгенограммы в специальных укладках и тангенциальных проекциях. При необходимости пациента направляют на КТ сустава, МРТ сустава и артроскопию.
КТ коленных суставов. Внутрисуставной перелом латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости
Лечение внутрисуставного перелома
В большинстве случаев требуется госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение основывается на принципах максимально точного восстановления нормального анатомического положения отломков и минимально возможного срока фиксации. При переломах коленного сустава на начальном этапе выполняют одну или несколько пункций. При повреждениях других суставов пункции обычно не требуются. Гипсовую повязку чаще применяют при переломах без смещения. При смещении фрагментов, как правило, накладывают скелетное вытяжение или производят хирургическое вмешательство. Предпочтение обычно отдается оперативным методикам, поскольку они позволяют рано возобновить движения и избежать развития иммобилизационных (фиксационных) контрактур.
В связи с многообразием внутрисуставных переломов метод лечения всегда выбирается с учетом конкретной патологии. В период реабилитации пациента обязательно направляют на ЛФК и физиотерапию. Показания к массажу определяют индивидуально, поскольку в некоторых случаях, особенно у детей, этот метод лечения может спровоцировать образование избыточной костной мозоли.
Источник
Здравствуйте, Друзья!
Мы, наконец, подобрались к теме травм и разрушений хряща коленного сустава. Прежде чем читать дальше, я очень советую прочитать статью про хрящи коленного сустава. Про их строение, назначение, состав и функции. Думаю, большинство вопросов должно отпасть. В этой статье мы поговорим уже о травмированном хряще и о том, какими способами сегодня его можно восстановить. Мы разберём:
Виды повреждений
В коленном суставе два вида хряща: волокнистый хрящ (мениски) и гиалиновый хрящ (хрящевая ткань, покрывающая головки кости с мыщелками и внутреннюю сторону коленной чашечки (надколенника). Мениски мы разобрали. Поговорим о гиалиновом хряще.
Также как и мениски, хрящ коленного сустава может повреждаться как в результате травмы, так и разрушаться вследствие дегенеративных изменений.
Травматические повреждения
Травматическое повреждение гиалинового хряща, как самостоятельная травма, встречается редко. Его повреждения являются следствием иных травм коленного сустава.
Как это происходит?
Суставной хрящ повреждается при прямой травме (удар, падение). Повреждение может произойти и при сочетании прямой травмы с ротацией суставных поверхностей, когда не туда пошло колено.
Первый вариант травматического повреждения гиалинового хряща (моментальный).
Разрушение и травма хряща могут возникнуть в момент самой травмы. Это зависит от силы и нагрузки, которые не выдержало колено.
Например, при травме возникает разрыв крестообразной связки. Кости смещаются в нехарактерном направлении и тем самым травмируют (повреждают) мениск. Если сила достаточно большая, то дальше повреждается гиалиновый хрящ. Он может треснуть, может оторваться от кости его кусок. Дальше может произойти уже перелом мыщелка кости (отлом выступа). Данная травма очень серьёзная. Лечиться в данном случае придётся долго.
Второй вариант повреждения гиалинового хряща (постепенный).
Этот случай относится ко мне конкретно. У меня произошёл разрыв крестообразной связки. Так как в моём случае связка оказалась очень важна в вопросе сохранения стабильности сустава, то при нестабильности и нарушении амплитуды движения через некоторое время произошло повреждение мениска. Ещё через некоторое время при неправильном воздействии на хрящи, произошло повреждение самого хряща.
Кроме того, напомню про статью о травмах мениска. Там подробно рассказывается про хондромные тела и суставные мыши, которые, свободно перемещаясь в полости сустава, неизбежно приводят к его повреждениям. Да и сам мениск, находясь в повреждённом состоянии, не на своём месте, оказывает лишнее давление и разрушает гиалиновый хрящ.
Дегенеративные повреждения
Что касается дегенеративных повреждений, то здесь тоже всё просто. С возрастом, из-за наплевательского отношения к своему здоровью, а следовательно и суставам, хрящи не получают необходимых питательных веществ. Страдает от того же самого и синовиальная жидкость, и мениски. Мениски высыхают, твердеют, хрящ тоже теряет былую упругость и способность амортизировать и противостоять нагрузкам. Он начинает истончаться, трескаться. Из-за невозможности правильно и свободно двигаться в суставе возникают твёрдые наросты, которые замещают и разрушают хрящевую ткань. Такой процесс называется образованием остеофитов.
Остеофиты – костных разрастания, имеющие вид наростов. Представляют собой отложение кристаллов кальция (в народе, отложение солей).
Из-за недостатка подвижности структура коленного сустава начинает атрофироваться, суставная жидкость становится густой, вязкой. Так как хрящ питается посредством суставной жидкости, то поступление питательных веществ к хрящевой ткани прекращается, состояние сустава всё больше ухудшается.
Из-за истончения хряща и отсутствия нормальной суставной жидкости уменьшается расстояние между костями. При ходьбе начинается лишнее трение, поверхности суставов начинают цеплять друг друга. Разрушительные процессы продолжают все больше прогрессировать. По утрам начинает чувствоваться скованность и другие болезненные состояния. Это происходит и при выполнении нагрузок, и в покое. Болезненным становится ходьба по лестнице. Чтобы избавиться от боли, мы начинаем прихрамывать. Хромата ведёт за собой неправильную нагрузку на мышцы и позвоночник. Постепенно передвигаться без трости или костылей становится невозможно.
Ну и когда боль становится совсем невыносимой, а хряща уже нет, то всё это дело спиливается и ставится искусственный сустав. Я думаю, алгоритм, в принципе понятен.
И здесь я повторюсь. Всегда надо помнить, что травмы в молодом возрасте, последующие операции, неправильные физические нагрузки и наплевательское отношение к своему здоровью и суставам в дальнейшем могут достаточно быстро привести к дегенеративным изменениям и разрушению менисков и хрящей. Если у Вас была операция на суставе, была травма мениска и хряща, то Вы, как никто другой, должны думать и заботиться о своих суставах, делать всё возможное для преобладания восстановительных процессов в суставах над разрушительными. Об этом как раз весь мой блог: правильное питание, здоровый образ жизни, исключение всего вредного, правильные физические нагрузки и вера, что всё у нас будет хорошо.
Боли при травмах хряща
Как Вы знаете из статьи про хрящи, в них нет нервов и кровеносных сосудов, и болеть они не могут, но при их повреждении мы испытываем боль. Боль вызывает раздражение нервных окончаний вокруг линии соединения хряща и кости.
Острая и резкая боль в коленном суставе сразу после травмы при повреждении суставного хряща может иметь некоторую специфику. В зависимости от места повреждения, боль может усиливаться при определенных движениях, при сгибании на определенный угол. При ходьбе боль можно не ощущать. Также возможны блокады сустава (невозможность до конца согнуть или разогнуть сустав) вследствие попадания оторванного и свободно болтающегося в суставе фрагмента хряща, защемляющегося между другими структурами сустава.
Также гиалиновым хрящом выстлана внутренняя поверхность надколенника и его повреждение тоже может провоцировать боль. В этом случае боль возникает при активных и пассивных движениях надколенника. Такая боль может быть слабой и умеренной, при этом неопределенной локализации, усиливаться в месте повреждения при физической нагрузке. В этом случае вероятен синовит (воспаление синовиальной сумки и скопление лишней жидкости) и атрофия четырехглавой мышцы бедра.
Диагностика повреждения хряща
Дело в том, что диагностировать однозначно и точно повреждение хряща довольно сложно. Рентгеном увидеть хрящ невозможно, прощупать руками тем более. Здесь надо сказать, что даже самый эффективный способ диагностики МРТ (магнитно-резонансная томография) в отношении хряща тоже может быть ошибочным и неточным, не говоря уже о других методах (УЗИ, компьютерная томография и т.д.) Только действительно обширные повреждения обнаруживаются данным способом. Поэтому артроскопическое исследование, то есть способ проникновения в сустав, чтобы увидеть всё своими глазами – самый действенный. Очень часто, в процессе операции на связках или мениске, хирург обнаруживает повреждение хряща и принимает решение о его лечении во время операции.
Оперативное лечение хряща
Во время операции на коленном суставе или при артроскопическом исследовании, обнаружив повреждение гиалинового хряща, хирург диагностирует проблему и принимает решение о лечении.
Цель любой операции — это восстановление конфигурации повреждённого хряща и уменьшение болевого синдрома. В каждом отдельном случае вид операции выбирается хирургом на основании таких факторов, как: место и степень повреждения хряща, возраст, сопутствующие заболевания, физическая активность.
На начальном этапе, при обнаружении повреждения, при артроскопии проводят артроскопическую санацию коленного сустава и его лечение. Артроскопическое лечение предполагает лазерную коабляцию хряща, вымывание изменённой синовиальной жидкости, удаление оторванных частичек хрящевой ткани с продуктами распада суставного хряща и удаление нежизнеспособных участков суставного хряща.
Лазерная коабляция — шлифовка или полировка лазером суставного хряща, выравнивание его поверхности.
При этом хирург проводит одну из самых распространённых операций на хряще в данном случае (мне делали именно это) – микрофрактурирование. Данный метод основан на стимуляции естественного образования хрящевой ткани. Применяется микрофрактурирование в тех случаях, когда повреждение хряща уже начало достигать поверхности кости. В зоне повреждения, при помощи специального инструмента (шило-перфоратор), хирург проделывает небольшие отверстия, необходимые для выхода стволовых клеток костного мозга, которые могут стать основой для хряща-заменителя. Также, применяемая при данном методе микроперфорация (повреждение) кости, улучшает питание повреждённого хряща и усиливает его регенерацию. Микрофрактурирование можно проводить только при здоровой костной ткани (что такое здоровая кость написано здесь). Повреждение со временем зарастает изменённым волокнистым хрящом. Он не так надёжен и функционален как гиалиновый, но жить можно.
Проведение операции микрофрактурирования с микроперфорацией кости
Как я уже сказал, обширные разрушения хряща уже можно диагностировать методом МРТ. Поэтому способ лечения при таких разрушениях выбирается заранее.
На сегодняшний день выделяется две основные методики:
- трансплантация хондроцитов (трансплантация на уровне клеток хряща),
- «Мозаичная хондропластика» или костно-хрящевая аутопластика.
Мозаичная хондропластика. При этом методе лечения повреждённый участок хряща удаляется из сустава. Фрагмент здорового, не повреждённого хряща берётся из той части хряща, которая не подвергается значительным нагрузкам или в течении жизни вообще не участвует в работе сустава. Затем этот фрагмент устанавливается вместо удалённого, разрушенного участка. Места забора закрываются искусственным материалом. Здесь существуют различные способы и технологии, выбираемые врачом, в зависимости от его возможностей и умения и состояния пациента, но принцип один.
Операция мозаичной хондропластики
Трансплантация хондроцитов. Операция проводится в два этапа. Во время первой операции частицы хряща берутся из коленного сустава. Вместе с кровью самого пациента отправляются в лабораторию. В лаборатории клетки выращиваются в специальном контейнере в течение 6-и недель. По истечении этого срока получают клеточную суспензию.
Во время второй операции выращенные клетки вводятся в область повреждения. Для этого область дефекта хряща сначала освежается, и клетки (сфероиды) вводятся на освежённый участок повреждения.
Хондроцит — основная клетка хрящевой ткани. Формируются из хондробластов, но при этом малоактивные хондроциты сохраняют способность к делению. Хондроциты имеют овальную форму и больший, чем хондробласты, размер. Основная функция — синтез и выделение компонентов межклеточного вещества, образующего аморфное вещество и волокнистые структуры хряща. Деятельность хондроцитов увеличивает массу хряща изнутри (интерстициальный рост), что, совместно с хондробластами, позволяет регенерировать повреждённый хрящ. (Википедия)
Как Вы понимаете, такой способ очень дорог и проводится преимущественно при лечении за рубежом.
Заключение
На этой высокой ноте я закончу данную статью, что бы не нагружать Вас сильно. Осталось разобрать не менее важный вопрос: «Операцию то мы провели, а вот что нам делать потом?»
Если Вы внимательно читали, то обратили внимание на то, что лечение и операции проводятся и возможны только при здоровой костной ткани, здоровом хряще и других факторах, определяющих, в каком состоянии находится наш организм.
Как Вы понимаете, после проведения всех процедур, когда врачи хирургическим путём уже сделали всё, что они могут на сегодняшний день, вся ответственность за исход ложится на Вас и только на Вас. Чтобы помочь организму восстановить повреждения и прийти к благополучному исходу после всех этих манипуляций, нам нужно с Вами приложить некоторую долю усилий.
Попробуем разобраться, что делать, что бы избежать травм и разрушения хряща и как жить, если уже есть повреждение хряща. Попробую также высказать свою точку зрения по поводу продолжения спортивных увлечений и занятий, когда подтверждена травма хряща. Что делать, если врач уже сказал Вам: «Между прочим, шахматы тоже спорт». Убийственная фраза для человека, привыкшего к активному образу жизни, когда ещё много времени и так хочется заниматься своим любимым видом спорта.
Нам необходимо научиться жить, думая о своих суставах и своём хряще. В следующей статье я поделюсь с Вами своими советами, которым следую.
Подписывайтесь на статьи блога.
Всего Вам доброго, не болейте!
Источник