Перелом стегнової кістки
Переломи проксимального відділу стегна
ICD-10 код
- S72.0. Перелом шийки бедра.
- S72.1. Чрезвертельний перелом.
- S72.2. Подвертельний перелом.
Класифікація
Розрізняють медіальні (внутрішньосуглобові) і латеральні (позасуглобні) переломи. До перших відносять переломи головки і шийки стегнової кістки, до других – межвертельной, чрезвертельний і ізольовані переломи великого і малого вертелів.
Медіальні переломи стегна
Епідеміологія
Переломи голівки стегна зустрічають рідко. Порушення цілості його шийки складають 25% всіх переломів стегна.
Класифікація
Залежно від проходження лінії зламу виділяють подголовочние (субкапітальние), чресшеечние (трансцервікально) і переломи основи шийки (базальні).
Відповідно до положення кінцівки в момент травми переломи шийки стегна ділять на Абдукціонно і аддукціонно.
Причини
Абдукціонно переломи виникають при падінні на відведену в тазостегновому суглобі ногу. При цьому шеечно-діафізарний кут, що становить в нормі 125-127 °, збільшується, тому такі переломи ще називають Вальгусний.
При падінні на приведену ногу відбувається зменшення шеечно-діафізарного кута (аддукціонно, або варусні, переломи). Варусні переломи зустрічають в 4-5 разів частіше.
Симптоми
Медіальні переломи шийки стегна частіше виникають у літніх людей при падінні на приведену або відведену ногу. Після травми з’являються болі в тазостегновому суглобі і втрачається опороспособность кінцівки.
Діагностика
Анамнез
В анамнезі – характерна травма.
Огляд і фізикальне обстеження
Пошкоджена кінцівку ротирована назовні, помірно вкорочена. Область тазостегнового суглоба не змінена. При пальпації відзначають посилення пульсації стегнових судин під пупартовой зв’язкою (симптом С. З. Гірголава) і хворобливість. Позитивні симптоми осьового навантаження і «прилип п’яти»: хворі не можуть підняти розігнуту в колінному суглобі ногу. Кінцівка вкорочена за рахунок функціональної довжини.
Лабораторні та інструментальні дослідження
По рентгенограмі визначають місце зламу і величину шеечно-діафізарного кута.
Лікування
Хворих з переломами шийки стегнової кістки лікують оперативно, за винятком вбитих Вальгусний переломів і травм на тлі загальних протипоказань до хірургічного втручання.
Консервативне лікування
Консервативне лікування у молодих людей полягає в накладенні великий тазостегнової гіпсової пов’язки по Уитмену з відведенням кінцівки на 30 ° і ротацією всередину терміном на 3 міс. Потім дозволяють ходьбу на милицях без навантаження на пошкоджену кінцівку. Навантаження дозволена не раніше ніж через 6 місяців з моменту травми. Працездатність відновлюється через 7-8 міс.
У людей старшого віку велика тазостегнова пов’язка дає різні ускладнення, тому доцільніше накласти скелетневитягування за виростків стегна на 8-10 тижнів з вантажем масою 3-6 кг. Кінцівка відводять на 20-30 ° та помірно ротирують досередини. Призначають ранню лікувальну гімнастику. З 710-го дня хворим дозволяють підніматися на лікті, поступово навчаючи їх сидіти в ліжку, а через 2 міс – вставати на милиці без навантаження на кінцівку. Подальша тактика така ж, як і після зняття гіпсу.
Хірургічне лікування
Кісткова мозоль, як вже було сказано раніше, розвивається з ендоста, периоста, інтермедіарного, параоссальной з прилеглих м’язів і первинного кров’яного згустку, а для повноцінної репаративної регенерації необхідно хороше кровопостачання. При переломі шийки стегна центральний відламок практично повністю позбавляється харчування, оскільки кровопостачання йде з метафіза від місця прикріплення капсули. Артерія круглої зв’язки стегна облитерируется у віці 5-6 років. Окістям шийка стегна не покрита, від найближчих м и ш ц відгороджена капсулою суглоба, а первинний кров’яний згусток розмивається синовіальною рідиною, таким чином, джерелом регенерації залишається лише ендост. Все це і стає основною причиною посттравматичного асептичного некрозу головки і шийки стегна у 25% постраждалих і більше.
Таким чином, щоб настала консолідація перелому шийки стегна в таких невигідних умовах, необхідно добре зіставлення і жорстка фіксація уламків, чого можна домогтися лише хірургічним шляхом.
У хірургічному лікуванні розрізняють два види остеосинтезу шийки стегна: відкритий і закритий.
При відкритому способі виробляють артротомію тазостегнового суглоба, оголюють і репоніруют відламки. Потім з подвертельной області пробивають штифт, яким під контролем зору і скріплюють відламки. Рану вшивають. Відкритий, або внутрішньосуглобової, спосіб застосовують рідко, так як після нього часто розвивається виражений коксартроз. Метод травматичний.
Широке поширення отримав закритий, або внесуставной, спосіб остеосинтезу шийки стегна. Хворого укладають на ортопедичний стіл. Під місцевим або загальним знеболенням роблять репозицію уламків шляхом відведення кінцівки на 15-25 °, тракції по осі і внутрішньої ротації на 30-40 ° в порівнянні з нормальним положенням стопи. Досягнуту репозицію підтверджують рентгенограммой.
Розсікають м’які тканини в подвертельной області до кістки, з цієї точки пробивають штифт, який повинен скріпити відламки, що не відхилившись від осі шийки стегна. Це нелегке завдання, оскільки хірург не бачить уламків. Щоб не промахнутися, вдаються до допомоги різних Направитель. Багато хірурги не користуються направітелямі, а надходять у такий спосіб. Паралельно пупартової зв’язці на шкіру живота хворого пришивають металеву планку з отворами. З подвертельной області проводять дві спиці, орієнтуючись на передбачувану проекцію шийки стегна. Проводять рентгенологічний контроль. Якщо спиці стоять добре, по ним пробивають трилопатевими цвях. Якщо немає, то становище цвяха коригують, орієнтуючись на спиці і пластинку з отворами. Після скріплення уламків усувають тягу по осі кінцівки, збивають відламки спеціальним інструментом (імпактора), а до трилопатевими цвяху пригвинчують діафізарний накладку, яку шурупами кріплять до стегнової кістки. Рану вшивають. Накладають задню гіпсову лонгету від кута лопатки до кінців пальців на 7-10 днів. З першого дня після операції приступають до дихальної гімнастики. Після усунення іммобілізації кінцівки надають деротаціонное положення. Хворому дозволяють підніматися на ліктях, а потім сідати на ліжку. Через 4 тижні потерпілий може ходити на милицях без навантаження на оперовану кінцівку. Навантаження дозволяють не раніше ніж через 6 місяців після операції. Працездатність відновлюється через 8-12 міс.
Оптимально спрощує техніку закритого остеосинтезу шийки стегна телерентгенологіческій контроль. Він допомагає значно скоротити час втручання, що вкрай необхідно при операціях у пацієнтів старшого віку, обтяжених супутніми захворюваннями. Після репозиції проводять розріз до кістки в області подвертельной ямки довгою в 2-3 см. Отломки скріплюють двома-трьома довгими спонгіозним гвинтами. Накладають шви на шкіру.
Більш надійний і міцний вид остеосинтезу шийкових і вертельние переломів – фіксація динамічним шєєчний гвинтом DHS, про що буде сказано в розділі «Латеральні переломи».
Якщо пацієнт відмовляється від операції або супутні захворювання вважають протипоказанням до хірургічного втручання, лікування повинно бути спрямоване на активізацію хворого. Відмова від операції не означає відмови від лікування. Його починають з профілактики тромбоемболічних ускладнень (бинтування кінцівок, антикоагулянти). Хворий повинен сидіти в ліжку, починаючи з 2-го дня після травми, на 3-й день – сидіти, звісивши ноги з ліжка. Пацієнту слід максимально рано навчитися стояти і пересуватися на милицях з підвішеною на власній шиї кінцівкою за допомогою матер’яної лямки.
В даний час в лікуванні медіальних подголовчатих переломів у літніх людей з високим ступенем перспективи розвитку асептичного некрозу все більше визнання знаходить ендопротезування суглоба. Воно може бути однополюсним (з заміною тільки головки стегнової кістки) або двополюсним (з заміною головки і вертлюгової западини). З цією метою застосовують протези Сиваша, Шершера, Мура і ін. Перевагу віддають тотального ендопротезування.
Латеральні переломи стегна
Епідеміологія
Латеральні переломи становлять 20% всіх переломів стегна.
Межвертельной і чрезвертельний переломи стегна
Клінічна картина і діагностика. Біль в області травми, порушення функцій кінцівки. При огляді виявляють припухлість в зоні великого рожна, пальпація його болюча. Позитивний симптом осьового навантаження. На рентгенограмі виявляють перелом, лінія якого проходить внесуставной – латеральнее прикріплення капсули суглоба.
Легень. Велика площа зламу, а відповідно – і площу зіткнення уламків, а також хороше кровопостачання дозволяють з успіхом лікувати вертельние переломи консервативно.
Накладають скелетневитягування за надвиростки стегна, маса вантажу 4-6 кг. Кінцівка укладають на функціональну шину і відводять на 20-30 °. Тривалість витягнення 6 тижнів, потім ногу фіксують гіпсовою тазостегнової пов’язкою ще на 4-6 тижнів. Загальний термін іммобілізації – не менше 12 тижнів. Трудитися дозволяють через 4-5 міс.
У літніх людей лікування скелетним витяжкою може бути продовжено до 8 тижнів. Потім протягом 4 тижнів застосовують манжетное витягування з вантажем масою 1-2 кг або ж надають деротаціонное положення кінцівки за допомогою деротаціонного чобітка. Виключити обертання кінцівки можна за допомогою мішків з піском або деротаціонного чобітка, манжети А.П. Чернова.
Хірургічне лікування вертельние переломів виконують з метою активізації потерпілого, скорочення часу перебування в ліжку, якнайшвидшого навчання ходьбі на милицях і самообслуговування.
Операція полягає в проведенні в шийку стегнової кістки двухлопастного або трилопатеві цвяха, яким скріплюють відламки, а для додання жорсткості конструкції застосовують велику діафізарний накладку. Замість цвяхів можна використовувати Г-подібну пластину. Терміни лікування і відновлення працездатності такі ж, як і при консервативному лікуванні.
У ослаблених хворих операцію спрощують, замінивши трилопатевими цвях трьома довгими спонгіозним гвинтами.
Один з оптимальних фіксаторів при вертельние переломах – динамічний гвинт DHS. Деякі етапи техніки його накладення представлені на рис. 8-6.
Після втручання зовнішня іммобілізація не потрібна. Хворий ходить на милицях з дозованим навантаженням на кінцівку, починаючи з 3-4-го тижня.
При одночасних переломах шийки стегна і вертелів застосовують гамма-цвях з блокуючими гвинтами (GN – gamma nail). Гамма-цвях відрізняється міцністю конструкції і стоїть якісно вище цвяха DHS. Він хороший ще тим, що в разі наявності ще й подвертельного перелому стегнової кістки можна використовувати його подовжений варіант (LGN). Основне ж гідність цвяха в тому, що пацієнтові дозволяють дозоване навантаження на милицях вже на 6-й день після операції.
Ізольовані переломи вертелів
Перелом великого вертіла частіше виникає в результаті прямого механізму травми і характеризується локальним болем, набряком, обмеженням функцій кінцівки. Пальпаторно можна виявити крепитацию і рухливий кістковий фрагмент. Потім проводять рентгенографію.
В місце перелому вводять 20 мл 1% розчину прокаїну. Кінцівка укладають на функціональну шину з відведенням в 20 ° і помірної зовнішньої ротацією.
Перелом малого рожна – результат різкого скорочення клубово-пояс-нічной м’язи. При цьому знаходять припухлість і болючість по внутрішній поверхні стегна, порушення згинання стегна – «симптом прилиплої п’яти». Достовірність діагнозу підтверджує рентгенограма.
Після знеболювання місця перелому кінцівку укладають на шину в положенні згинання в колінному і тазостегновому суглобах до кута 90 ° і помірною внутрішньої ротації. І в тому, і в іншому випадку накладають дисциплінарне манжетное витягування з вантажем масою до 2 кг.
Терміни іммобілізації при ізольованих переломах вертелів – 3-4 тижні.
Відновлення працездатності відбувається через 4-5 тижнів.
Діафізарні переломи стегнової кістки
ICD-10 код
S72.3. Перелом тіла [діафіза] стегнової кістки.
Епідеміологія
Складають близько 40% всіх переломів стегнової кістки.
Причини
Виникають від прямого і непрямого механізму травми.
Симптоми і діагностика
Діагностика типового діафізарного перелому характеризується усіма властивими йому ознаками. Особливість травми – часте розвиток шоку і кровотеча в м’які тканини, що досягає втрати 0,5-1,5 л.
Залежно від рівня ушкодження розрізняють переломи верхньої, середньої і нижньої третини, причому зміщення відламків, а відповідно і тактика при порушенні цілісності кожного із сегментів буде різною.
- При переломах у верхній третині під дією тяги м’язів центральний відламок зміщується вперед, назовні і ротировался назовні. Периферичний відламок приведений і підтягнутий догори.
- При переломі в середній третині центральний відламок кілька відхилений кпереди і назовні, периферичний – зміщений догори і злегка наведено. Деформація кінцівки відбувається через переважного зміщення по довжині і помірного углообразного викривлення.
- Перелом в нижній третині стегна характеризується зміщенням центрального уламка наперед і досередини за рахунок тяги згиначів і потужних м’язів. Короткий периферичний відламок в результаті скорочення литкових м’язів відхиляється кзади. Можливо пошкодження нервово-судинного пучка кістковим фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник
Якщо верхня кінцівка еволюційно сформована як функціональний орган, то нижня кінцівка крім функціональної ролі виконує постійну статичну функцію. Це, безумовно, позначається на її розмірах, масивності кісток, їхній міцності, анатомо-біомеханічно-структурних особливостях. У процесі життя нижні кінцівки людини опиняються в різноманітних умовах щодо дії адекватних і особливо неадекватних механічних сил, які перевищують міцність кісток і зумовлюють переломи їх на різних рівнях. Найчастіше травматичні переломи зумовлює дія механічних сил. Крім того, переломи виникають унаслідок ураження кісток патологічним процесом (пухлина, остеомієліт). Такі переломи відносять до патологічних переломів.
Травматичні переломи кісток нижньої кін цівки, за різними статистичними даними, становлять 38—48% усіх переломів. Виникають вони внаслідок прямої і непрямої дії травмівної сили. Серед переломів кісток нижньої кінцівки перше місце займають переломи гомілки – 16–27%, на другому місці — переломи стегнової кістки – 10–13%, на третьому — переломи стопи – близько 3%. Велика частота переломів кісток нижньої кінцівки пояснюється переважно постійними статико-динамічними силами, які виникають у різних життєвих ситуаціях у про цесі функціонування кінцівки.
Мал. Схема переломів стегнової кістки:
а – абдукційний пеоелом шийки; б – аддукційний перелом шийки; в – черезвертлюговий перелом; г – міжвертлюговий перелом; г – перелом великого вертлюга; д – перелом малого вертлюга; е – підвертлюговий перелом; є – перелом діафіза; ж -перелом нижньої третини; з – надвиростковий перелом; и – переломи виростків; І – Т-подібний перелом виростків; ї- вертикальний перелом наколінка; й – поперечний перелом наколінка; к – осколковий перелом наколінка
Переломи стегнової кістки
Серед переломів стегнової кістки виділяють переломи проксимального епіметафіза, діафіза і дистального епіметафіза (мал. ).
Переломи проксимального кінця стегнової кістки найчастіше спостерігаються у людей старшого та похилого віку. У молодих людей пере ломи проксимального кінця стегнової кістки виникають унаслідок безпосередньої дії значної травмівної сили на ділянку великого вертлюга, тоді як у літніх людей — при незначних травмах, падінні на зовнішню поверхню ділянки кульшового суглоба, великого вертлюга. У випадках, коли трапмівна сила діє зовні на верхню ділянку великого вертлюга, при ротації кінцівки назовні виникає абдукційний перелом шийки. Площина перелому проходить знизу догори, шийково-діафізарний кут збільшується, виникає вальгусне відхилення шийки з вколоченпям відламків. Якщо травмівна сила спрямована на ділянку великого вертлюга зовні трохи знизу, а кін цівка приведена, площина перелому проходить зверху донизу, дистальний відламок зміщується проксимально, шийково-діафізарний кут зменшується, виникає варусна деформація шийки з нестабільністю відламків — аддукційний перелом шийки стегна. Нестабільність відламків зумовлена косою площиною перелому і внаслідок скорочень сідничних м’язів виникає постійний зрізувальний рух відламків, який перешкоджає відновленню судинної сітки і призводить до розсмоктування фрагментів шийки та утворення несправжніх суглобів.
Мал. Схема переломів проксимального кінця стегнової кістки:
А – переломи головки і шийки: а – перелом головки; б – субкапітальний (медіальний) перелом шийки; в — трансцервікальний перелом; г – базальний (латеральний) перелом. Б – переломи вертлюгової ділянки: а – перелом великого вертлюга; б – черезвертлюговий перелом; в — міжвертлюговий перелом; г – під-вертлюговий перелом; ґ – перелом малого вертлюга; д – перелом у верхній третині стегнової кістки
Якщо травмуюча сила діє на зовнішню поверхню великого вертлюга по осі шийки, виникають переломи вертлюгів або центральні переломовивихи стегна.
Існує багато класифікацій переломів проксимального кінця стегнової кістки. Деякі з них переломи вертлюгової ділянки відносять до латеральних переломів шийки стегна. Як відомо з анатомії, великий і малий вертлюги є не шийкою, а апофізами стегнової кістки і лише у віці 17—18 років вони зростаються із стегновою кісткою. Вертлюги мають свою автономну судинну сітку, вони поза капсулою суглоба, і від носити їх до переломів шийки стегнової кістки немає підстав. За результатами анатомічних до сліджень була розроблена класифікація переломів проксимального кінця стегнової кістки (Є.Т. Скляренко, 1955 р.) (мал.).
1. Переломи головки стегнової кістки.
2. Переломи шийки: — субкапітальні (при збільшенні шнйково-діафізарного кута — абдукційні, або вальгусні, при зменшенні — аддукційні, або варусні); трансцервікальні вальгусні і варусні переломи; базальні (латеральні) вальгусні і варусні переломи.
3. Переломи вартлюгової ділянки: черезвертлюгові; міжвертлюгові; підвертлюгові; багатоосколкові вертлюгові; ізольовані переломи великого вертлюга; ізольовані переломи малого вертлюга.
Переломи проксимального кінця стегнової кістки трапляються переважно у людей старшого та похилого віку. У наслідок інволютивних процесів у кістках виникає поширений остеопороз, порушення мікроциркуляції головки стегнової кістки з прогресивним розвитком нейротрофічних змін у ній, у шийці стоншується дуга Адамса, з’являються поля розрідження кісткової структури. Крім того, дегенеративпо-дистрофічні зміни в хребті зумовлюють виникнення рецидивного полірадикуліту, ішіорадикуліту, міалгій, які разом з інволютивними процесами значно знижують еластичність м’язів і захисну реакцію їх при падінні. Усе це веде до зниження міцності, і переломи виникають унаслідок незначної травми, якою є просте падіння на бік. У людей молодого і середнього віку переломи проксимального кінця стегнової кістки виникають досить рідко, переважно внаслідок значних травм: падіння з висоти, сильний удар у ділянці великого вертлюга. Крім травматичних переломів проксимального кінця стегнової кістки спостерігаються патологічні переломи, причиною яких є злоякісні пухлини, диспластичиі процеси, метастази, соха vаrа.
Переломи головки, шийки стегнової кістки завжди внутрішньосуглобові, бо капсула по передньобічиих поверхнях шийки прикріплюється до міжвертлюгової лінії і лише задня незначна частина поверхні її розташована поза капсулою, яка прикріплюється до самої шийки.
Переломи самої головки стегнової кістки трапляються рідко і виникають у людей молодого або середнього віку внаслідок значних травмівних сил, які діють по осі шийки при дещо приведеній кінцівці. За таких обставин головка своєю верхньою частиною впирається у край вертлюгової ямки, що призводить до крайового або багатоосколкового перелому її.
При переломах головки потерпілі скаржаться па біль у кульшовому суглобі, перебувають у вимушеному положенні лежачи на спині. Активні рухи в кульшовому суглобі неможливі, а в разі, спроби здійснити їх біль загострюється. Під час огляду звертає на себе увагу помірна зовнішня ротація кінцівки. У потерпілих зі зниженим розвитком підшкірної жирової клітковини видно пульсацію стегнової артерії під пахвинною зв’язкою. При багатоосколкових переломах відзначається відносне та функціональне вкорочення кінцівки (на 1,5-2 см). Пальпація загострює біль під пахвинною зв’язкою, тоді як ділянка великого вертлюга не болюча. Натискання на ділянку великого вертлюга по осі шийки та пасивні рухи кінцівки загострюють біль у суглобі. Верхівка великого вертлюга дещо вище від лінії Розера-Нелатона, а при краєвих переломах головки вона розташована на лінії Розера-Нелатона і потерпілі спроможні при помірному болю дозовано навантажувати ногу.
Уважне обстеження дає змогу клінічно про вести диференціальну діагностику переломів головки і переломів шийки стегнової кістки. На відміну від переломів головки, при переломах шийки кінцівка лежить пасивно у зовнішній ротації, активні рухи в кульшовому суглобі не можливі. Під час пальпації біль локалізується по передній поверхні ділянки кульшового суглоба у стегновому трикутнику (Скарпа). Верхівка великого вертлюга розташована значно вище від лінії Розера-Нелатона, і більше виражене відносне і функціональне вкорочення кінцівки. Порушена рівнобедреність трикутника Бріана і лінія Шемакера приходить нижче від пупка. У більшості випадків краєві переломи головки без зміщення і вальгусні вколочені переломи шийки стегна клінічно диференціювати неможливо.
Підтверджує діагноз рентгенівське дослідження.
Лікування при краєвих переломах — консервативне: іммобілізація кінцівки кокситною гіпсовою пов’язкою на термін 3–5 міс.
При осколкових переломах лікування оперативне; видалення фрагментів і формування головки за типом геміартропластики, а у потерпілих старшого віку методом вибору є ендопротезування.
Источник