Перелом сосцевидного отростка вред здоровью
От
ТМВ · Опубликовано
Тогда сразу поясню, что на большинство ваших вопросов никакой нормальный эксперт конкретных ответов не даст.
Поймите, эксперту абсолютно наплевать на обстоятельства обнаружения трупа, особенно если они изложены человеком, который не имеет отношения ни к медицине, ни к юриспруденции. Наш форум судебно-медицинский. Здесь собрались, в основном эксперты-практики, консультирующие в свое свободное время. Консультации нашего сообщества подразумевают определённую благодарность в виде пожертвований на развитие ресурса.
В качестве бонуса, так и быть, я вам отвечу на те вопросы, которые относятся непосредственно к судебно-медицинской экспертизе и на этом – всё.
Итак, ваш вопрос:
1. Неужели теперь так и не скажут специалисты ничего и причина смерти останется неизвестной?
Ответ: судя по сумбурному описанию трупа в вашем первом сообщении причина смерти так и останется неустановленной
Если можно задать вопросы эксперту – то какие, что бы “направить” ?
Ответ: Это зависит от того, что именно желаете узнать (проконсультируйтесь у адвокатов)
2. За максимальное время в 3,5 суток мог ли труп, находясь в большей степени в холодной воде так испортится?
Ответ: мог.
3. Что машёнка у мужчин сильно разбухает при нахождении в воде известно, а почему только одно яичко было огромное, даже скорее всего почему синюшное и огромное? Второе тёмное-тёмное и маленькое.
Ответ: зависит от многих факторов, включая положение тела по отношению к среде воздействия (вода, воздух, прилегающие предметы и т.п.)
4. Почему нет заключений по легким/трахеям/среднему уху/12-ти пёрстной кишке и т.д. , что бы понять топили или не топили/сам не сам?
Ответ: без изучения заключения эксперта на этот вопрос ответить не представляется возможным
5. Замок в квартиру сувальдный, его не возможно открыть снаружи – если изнутри всунут ключ, как же сын открыл? Дверь гарантированно была закрыта -соседка стучалась и за ручку пробовала открыть. Но это вроде бы не к вам, но мало ли в силу опыта слышали и знаете.
Ответ: этот вопрос вне компетенции судебных медиков
6. Почему калл в ванной? Сукровица из трупа полилась только когда начали вытаскивать.
Ответ: этот вопрос вне компетенции судебных медиков
7. На что указывает повернутая в лево голова и закрытые глаза?
Ответ: ни на что.
8. Почему отвалились пальцы ног?
Ответ: вероятнее всего – резко выраженные гнилостные изменения указанной области
9. В какой воде изначально он был, не в кипятке ли? Смущает пришкваренная кожа к ванне, пучки волос так же пришкваренные….ведь волосы легко из луковичек вытаскиваются спустя то ли пару недель, то ли пару месяцев, а тут максимум 3,5 дня.
Ответ: без изучения заключения эксперта на этот вопрос ответить не представляется возможным
10. Ребята, что вытаскивали его сказали фразу – он тут сварился? По Вашим предположениям что они могли иметь в виду? Нахождение в кипятке? Или ещё что то.
Ответ: эксперт – не гадалка. Предполагать может кто угодно и что угодно. Эксперт оперирует фактами
11. Ждать ли иных заключений эксперта по поводу сердецных мышц, печени, содержимого желудка, печени, алкоголя, лекарственных средств и т.п. илу нужно писать и просить? Если да – то кому писать, эксперту или милиции или ещё куда?
Ответ: Пишите, просите – ваше право и обязанность. Запросы направлять в письменном виде лицу, назначившему экспертизу с копией – вышестоящему прокурору.
12. Как ознакомиться с тем, что обнаружили и записали ребята из бригады СМЭ на МП? Их милиция после себя вызывала. А так же что потом ребята писали в морге.
Ответ: Запросы направлять в письменном виде лицу, назначившему экспертизу с копией – вышестоящему прокурору.
13. Если есть гнилистые изменения – соответственно труп не резали в морге. А хоть что то должны были брать из материала на исследование? Из трупа, из ванны, из квартиры?
Ответ: если труп направлялся на экспертизу в морг, его резали однозначно, поскольку никакие гнилостные изменения не являются препятствием для вскрытия
14. О чем можно сказать, если (это про предыдущий труп в той же квартире) – если парализованый 11 лет, лежачий человек, обнаружен мёртвым, с полным ртом варёного яйца, на правой щеке 4 голубо-сине-тёмных отпечатка пальца от нижней челюсти до виска, на правой один, самый большой отпечаток пальца в районе смыкания челюсти? Рот открыт и глаза открыты, руки раскиданы в разные стороны.
Ответ: Ни о чём. Но можно включить фантазию и написать тупой детектив в духе Д. Донцовой.
Дальнейшее общение возможно, если будет предоставлено заключение эксперта
Источник
Как-то к нам обратились за консультацией о тяжести вреда, причиненного здоровью в результате множественных переломов лицевого отдела черепа.
Адвокат считал, что у его доверителя была неправильно определена степень тяжести вреда здоровью
По результатам проведенной экспертизы (включая исследование представленных на CD диске КТ) было установлено, что у потерпевшего были следующие повреждения:
множественные оскольчатого характера переломы костей лицевого черепа — вдавленные оскольчатые переломы передней, латеральной н медальной стенок обеих верхнечелюстных пазух; переломы верхней челюсти на уровне альвеолярных отростков: перелом вертикальной части сошника, перелом носовой перегородки в средней трети со смешением; оскольчатый перелом костей носа с обеих сторон: перелом глазничного скулового отростка слева: оскольчатый перелом, со смещением отломков, нижней стенки орбиты с обеих сторон: расхождение лобно-скулового шва слева: многооскольчатые переломы крыловидных отростков (медиальных и латеральных) с обеих сторон со смещением, перелом левого крыла основной кости, закрытая черепно-мозговая травма в форме сотрясения головного мозга, эмфизема ретробульбарной клетчатки с обеих сторон, субконъюктивальные кровоизлияния.
Соответственно, в Выводах представленного заключения было указано:
Телесные повреждения, указанные н пункте «А» сопровождавшиеся множественными переломами костей лицевого черепа, по признаку длительного расстройства здоровья на срок более 21 дня, согласно п. 7.1 «Медицинских критериев тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08 г. №194н, квалифицируются как, причинившие вред здоровью средней тяжести.
Телесное повреждение, указанное в пункте «Б», в виде подкожного кровоизлияние (гематомы) правой височной области, не повлекло кратковременного расстройства здоровья к поэтому, согласно п. 9 «Медицинских критериев тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08 г. №194н, квалифицируются как, не причинившие вреда здоровью
Защиту смущало, как при столь многочисленных переломах был установлен не тяжкий, а средней тяжести вред здоровью.
В суде адвокат усомнился в объективности и обоснованности установленной тяжести вреда здоровью, и ходатайствовал о допросе эксперта.
Вызванный в суд в эксперт спокойно пояснил, что при определении тяжести вреда он руководствовался Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н г. Москва), в частности п. 6.1.2. Медицинских критериев, согласно которому при переломах костей черепа медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:
перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти.
Эксперт предложил адвокату (и всем желающим) внимательно прочитать этот пункт, пояснив, что так как ни одна из перечисленных в пункте 6.1.2. костей черепа не сломана, то тяжкий вред в этом случае не определяется.
Адвокат, а также и суд внимательно прочитали этот пункт Медицинских критериев, сличили с описанными у потерпевшего повреждениями, и были вынуждены согласиться с экспертом.
Да, при сличении описанных переломов с тестом Медицинских критериев совпадений они не обнаружили…
Получалось, что эксперт прав, а аргументы защиты несостоятельны и надуманы.
Так адвокату прямо в заседании и объяснили.
Объяснить то объяснили, но как говорится, осадок остался.
И адвокат сразу после заседания поехал ко мне на консультацию…
Его все равно смущало, почему, несмотря на столь множественные переломы костей лица, эксперт опеределил вред здоровью средней тяжести.
При беглом прочтении представленной копии заключения, мне вначале, в первые секунды, показалось, что экспертиза выполнена методически верно, и вред здоровью определен правильно.
Действительно, экспертом была внимательно изучена и практически полностью процитирована карта стационарного больного, на экспертизу были представлены CD диски с записью выполненных в стационаре компьютерных томограмм, которые были вполне профессионально описаны привлеченным специалистом рентгенологом.
Из карты стационарного больного следовало, что у потерпевшего были диагностированы множественные переломы костей черепа: множественные оскольчатого характера переломы костей лицевого черепа — вдавленные оскольчатые переломы передней, латеральной и медальной стенок обеих верхнечелюстных пазух; переломы верхней челюсти на уровне альвеолярных отростков: перелом вертикальной части сошника на уровне носовой перегородки, перелом носовой перегородки в средней тост со смешением; оскольчатый перелом костей носа с обеих сторон: перелом глазничного скулового отростка слева: оскольчатый перелом, со смещением отломков, нижней стенки орбиты с обеих сторон: расхождение лобно-скулового шва слева: перелом малого крыла, многооскольчатые переломы крыловидных отростков основной кости.
Проведенное рентгенологом исследование представленных на CD КТ соответствовало в целом клиническому описанию:
множественные оскольчатого характера переломы костей лицевого черепа — вдавленные оскольчатые переломы передней, латеральной н медальной стенок обеих верхнечелюстных пазух; переломы верхней челюсти на уровне альвеолярных отростков: перелом вертикальной части сошника на уровне носовой перегородки, перелом носовой перегородки в средней трети со смешением; оскольчатый перелом костей носа с обеих сторон: перелом глазничного скулового отростка слева: оскольчатый перелом, со смещением отломков, нижней стенки орбиты с обеих сторон: расхождение лобно-скулового шва слева: перелом малого крыла слева, многооскольчатые переломы крыловидных отростков (медиальных и латеральных) с обеих сторон со смещением.
Формально эксперт, на первый, непрофессиональный взгляд, был прав.
Действительно, переломы костей лицевого скелета, как бы они множественны не были, согласно пункту 6.1.2. Медицинских критериев не расцениваются как тяжкий вред.
Но черт, как известно, сидит в деталях.
Дело в том, что и в карте стационарного больного, и в результатах исследования представленных на экспертизу КТ, было четко указано:
— Переломы основной кости (в карте Стационарного больного)
— Многооскольчатые переломы крыловидных отростков (медиальных и латеральных) с обеих сторон со смещением (в Заключении эксперта).
Вся хитрость заключалась в том, что крыловидные отростки (как медиальные, так и латеральные) являются частью основной кости.
А основная кость имеет синоним – крыловидная кость.
Для справки: Клиновидная кость (основная кость) (лат. os sphenoidale) — непарная кость, образующая центральный отдел основания черепа. Одна из наиболее анатомически сложных костей человеческого скелета. Состоит из тела (лат. corpus ossis sphenoidalis), двух пар крыльев (малые крылья, лат. alae minores и большие крылья, лат. alae majores) и крыловидных отростков (лат. processus pterygoidei).
Рис 1. Расположение клиновидной кости в черепе (указано стрелкой).
А. Вид сбоку. Б. Вид изнутри. В. Вид снизу
Рис. 2. Крыловидные отростки клиновидной кости.
А медиальный. Б. латеральный.
А вот перелом крыловидной кости –согласно того же пункта 6.1.2. Медицинских критериев. это уже однозначно тяжкий вред.
О чем и было составлено Заключение специалиста.
В Заключении специалиста мы согласились, что все перечисленные переломы костей лицевого скелета – это средний вред.
Тут действительно ничего не поделаешь, таковы действующие Медицинские критерии.
Возражение было только одно: в Заключении специалиста указали, что основная кость и клиновидная кость – это синонимы.
А перелом клиновидной кости – это перелом костей основания черепа, что четко и однозначно трактуется как тяжкий вред, согласно все того же пункта 6.1.2. Медицинских критериев.
В заседании пришлось и суду, и обвинению, и защите обвиняемого многократно показывать учебники и атласы по анатомии человека, где русским языком, абсолютно недвусмысленно, черным по белому было написано, что клиновидная кость и основная кость — это синонимы.
На что обвинение заявило, что все равно продолжает верить допрошенному ранее эксперту, так как он:
— государственный эксперт;
— давно работает в этом районе;
— нет оснований сомневаться в его компетентности.
Тем не менее, повторная экспертиза была все же назначена, которая, хочешь не хочешь, но почти буквально повторила Заключение специалиста.
Что и требовалось доказать…
Вроде как описанный случай с нашей стороны получился и победный.
Но о чем я думаю с тех пор?
О том, что в медицине в целом, и анатомии человека в частности, есть масса синонимов.
Замени одно слово другим – и вроде не погрешишь против истинны, ведь использовал официальный синоним.
А вот то, что в Медицинских критериях этот синоним не указан, как показала практика, уже дает потенциальный шанс недобросовестным экспертам для манипуляций
И только специалист может помочь в этом разобраться.
Источник
Височная кость, расположенная между основанием и сводом черепа, выполняет жизненно важные функции и имеет сложное строение ‒ состоит из каменистой (пирамиды) и чешуйчатой части, пронизана многочисленными каналами и бороздами. Перелом височной кости, возникающий вследствие сильного удара, может привести к серьезным, порой необратимым последствиям.
Виды травмы
По характеру повреждения выделяют три вида переломов височной кости (фото можно посмотреть ниже).
- Поперечные. Диагностируются чаще всего, возникают при ударе в область виска или затылка. Линия перелома проходит по каменистой части всей длины кости, затрагивает все расположенные в ней структуры.
- Продольные. Как правило, становятся следствием прямого удара в теменную или затылочную области. Линия перелома затрагивает каменистую часть кости, а именно ‒ верхний край пирамиды, слуховую трубу (верхнюю часть), барабанную полость и наружное ухо.
- Атипичные (частичные). Линия перелома проходит через самые тонкие участки, а именно ‒ чешуйчатую часть костной структуры. Возможны микроскопические трещины костей и повреждения тканей головного мозга.
Симптомы
Повреждение височной кости, как и других структур опорно-двигательного аппарата, сопровождается общими симптомами: болью, отеком, кровотечением. Через костную структуру проходят крупные венозные узлы и внутренняя сонная артерия, поэтому потеря крови может быть значительной.
Перелом пирамиды височной кости сопровождается очаговой неврологической симптоматикой, а также ухудшением слуха и нарушением координации движений, поскольку кость анатомически связана с наружным и внутренним ухом, системой вестибулярного аппарата.
Основными клиническими проявлениями травмы выступают:
- кровотечение из уха;
- образование гематом и появление темных синяков на коже, крупное кровоизлияние под кожу в области уха;
- вытекание цереброспинальной мозговой жидкости из уха;
- частичный или полный паралич лицевых мышц;
- выраженное нарушение остроты слуха;
- нарушение равновесия и координации движений (функций вестибулярного аппарата).
По степени тяжести повреждение классифицируют на 3 группы:
- первая ‒ пациент в сознании, работа головного и спинного мозга не нарушена, расстройства неврологического характера отсутствуют;
- вторая ‒ отмечаются неврологические расстройства, пострадавший от нескольких часов до двух суток может находиться в бессознательном состоянии;
- третья ‒ пострадавший находится в коме, отмечаются тяжелые неврологические расстройства.
Клинические проявления перелома также могут отличаться в зависимости от вида травмы.
Поперечный
Поперечный перелом височной кости ‒ самая тяжелая травма, после которой пострадавший, как правило, находится без сознания несколько часов или суток.
Травма сопровождается:
- поражением лицевого и отводящего нерва (паралич лицевых мышц, косоглазие и прочие проявления пареза развиваются через несколько часов после повреждения и выявляются даже у человека, находящегося без сознания);
- возникновением гематотимпанума (скопление геморрагического экссудата в барабанной полости);
- вытеканием спинномозговой жидкости из уха и носа;
- ухудшением (тугоухость) или полной утратой слуха (может быть неполное, полное и необратимое, зависит от тяжести травмы);
- нарушением функций вестибулярного аппарата (пациент падает, не может стоять или идти);
- головокружением, иллюзией вращения окружающих предметов, тошнотой и рвотой (не связаны с приемом пищи).
Продольный
Продольный перелом правой височной кости или левой сопровождается менее выраженными клиническими проявлениями по сравнению с поперечной травмой. При таком переломе не смещаются костные отломки, что отличает повреждение от других видов травм.
Чаще всего продольный перелом сопровождается повреждением барабанной перепонки. Если же перепонка не повреждается, она приобретает синюшно-бордовый оттенок из-за скапливающихся внутри кровяных сгустков. У некоторых пациентов возникает кровотечение из уха. При тяжелой травме повреждается твердая мозговая оболочка, что проявляется вытеканием спинномозговой жидкости.
Атипичный
У пациента могут отмечаться:
- симптомы периферического паралича лицевого нерва;
- кровотечение из наружного слухового хода;
- тугоухость;
- периодические головокружения (в основном при резких поворотах головы в стороны).
Вестибулярная функция при атипичных переломах, как правило, не нарушается.
Сопутствующие осложнения
Любой вид перелома может осложняться:
- сотрясением головного мозга;
- кровоизлиянием в среднюю либо заднюю черепную ямку;
- повреждением структур среднего и внутреннего уха, барабанной перепонки.
В отличие от других травм, перелом височной кости обычно сопровождается тяжелым сотрясением головного мозга. У пациента могут отмечаться спутанность сознания, расстройства речи, нарушение глазодвигательной функции, разная ширина зрачков.
Кровоизлияние в среднюю черепную ямку вызывает паралич практически всех черепных нервов, нарушение зрения и слуха, кровотечение из уха, носа, ротоглотки.
Кровоизлияние в задней черепной ямке сопровождается расстройством сердечной и дыхательной деятельности. В этом случае высок риск летального исхода, пострадавший может не прийти в сознание.
Повреждение структур внутреннего и среднего уха, нарушение целостности барабанной перепонки сопровождаются кровотечением из наружного слухового прохода, утратой слуха.
Диагностика
Для постановки точного диагноза проводится визуальный осмотр и рентгенография. Если на рентгене линия перелома не видна, пациенту делают дополнительные снимки кости в медиальной, косой и боковой проекциях. Также может потребоваться проведение компьютерной томографии, консультация невролога и оториноларинголога.
Лечение
При повреждении височной кости пострадавшему нужно оказать первую помощь: наложить стерильную повязку на голову и срочно доставить человека в ближайшее стационарное отделение (реанимационное или нейрохирургическое).
При травме с признаками повреждения наружного слухового прохода запрещено промывать ухо или закапывать в него какие-либо растворы.
При открытой черепно-мозговой травме и наличии гематомы в полости черепа проводится хирургическое лечение ‒ удаление костных обломков и инородных тел, вскрытие и откачивание гематом.
Если у пациента в момент получения травмы был гнойный отит или заболевание развилось в посттравматическом периоде, также показано хирургическое вмешательство ‒ расширенная мастоидотомия. Операция осуществляется в профилактических целях, поскольку инфицированное среднее ухо может стать причиной развития гнойного воспаления головного мозга (менингита).
Если повреждены структуры внутреннего уха или барабанная перепонка, операция проводится только после стабилизации всех функций организма, устранения симптомов сотрясения или ушиба головного мозга.
При выраженном косметическом дефекте оптимальный срок для проведения операции ‒ 3-6 месяцев после получения травмы. В более поздние сроки проведение операции будет более сложным из-за сформировавшихся грубых шрамов и костных выростов.
Если показания к операции отсутствуют, проводится консервативное лечение. Медикаментозная терапия включает назначение:
- Наркотических и ненаркотических анальгетиков ‒ для купирования болевого синдрома.
- Осмотических диуретиков ‒ для профилактики отека головного мозга.
- Антибиотиков ‒ с целью предотвращения вторичных инфекционных осложнений.
- Нейропротекторов, витаминов группы В, ноотропных средств ‒ для устранения неврологической симптоматики.
- Противорвотных препаратов центрального действия ‒ для купирования приступов тошноты и рвоты.
- Транквилизаторов либо снотворных препаратов ‒ если у пациента отмечается повышенная возбудимость.
Сколько лечить пациента, решает доктор с учетом степени тяжести повреждений и ответа организма пострадавшего на проводимую терапию.
Последствия
Последствия и исход перелома не всегда предсказуемы и зависят от многих факторов, включая тяжесть и характер травмы, скорость обращения за медицинской помощью и правильность проводимой терапии, индивидуальные особенности пациента (возраст, наличие сопутствующих патологий).
При удачном исходе у пациента восстанавливаются основные функции, возможны остаточные явления, проявляющиеся незначительными нарушениями работы вестибулярного аппарата.
При сильном повреждении костной структуры возможны более тяжелые последствия:
- нарушение или утрата (при повреждении внутреннего уха) слуха;
- выраженное нарушение функций вестибулярного аппарата, проявляющееся частой тошнотой, рвотой, головокружениями;
- развитие гнойного менингита в случае вторичного инфицирования;
- ранние и поздние неврологические нарушения, связанные с поражением слуховых и лицевых нервов, органическими поражениями структур головного мозга (расстройства памяти, психики);
- реактивный менингит при просачивании крови в структуры головного мозга, протекающий тяжело и стремительно, нередко с летальным исходом;
- кровоизлияние в полость черепа, приводящее к летальному исходу при отсутствии своевременного хирургического лечения.
Особенности у детей
Черепно-мозговые травмы у детей встречаются значительно чаще. Перелом височной кости у ребенка особенно опасен. Дело в том, что после повреждения височной кости при отите среднего уха инфекция легко распространяется на головной мозг, что приводит к развитию менингита.
Поскольку дети более подвержены инфекционным болезням ЛОР-органов, в том числе отитам, всегда существует риск гнойного воспаления мозга. Именно поэтому важно регулярно проходить профилактические осмотры у оториноларинголога и немедленно обращаться к доктору, если ребенок жалуется на болезненные ощущения в ухе.
В некоторых случаях для предотвращения инфицирования проводится постановка специального трансплантата, замещающего поврежденные костные структуры.
Перелом височной кости может стать причиной глухоты, привести к летальному исходу при инфекционных осложнениях и развитии реактивного менингита. Принимая во внимание тяжелые последствия, которые могут возникнуть после травмы, пострадавший с переломом или подозрением на него должен быть немедленно госпитализирован.
Смотрите также:
Источник