Перелом скуло орбитальный комплекс

Скуловая кость являет собой парную кость лицевого отдела черепа и состоит из плотных губчатых пластин. На фоне спортивных, бытовых и производственных травм часто возникает перелом скуловой кости, который подразделяется на повреждения со смещением отломков и без смещения. Распространен и перелом скуловой дуги, не затрагивающий собственно скуловую кость с ее отростками.

Данный вид травматизма ежедневно встречается в отделениях челюстно-лицевой хирургии и по частоте возникновения занимает почетную вторую позицию вслед за травмой костей носа.

Особенности перелома скуловой кости

Перелом скулы считаются различные травмы, которые способствуют нарушению целостности одного или группы из ее сочленений с рядом расположенными структурами лицевого и мозгового черепа. Он может быть, как изолированным, так и сочетанным с другими повреждениями лицевого скелета.

Зачастую перелому подвергается вся скуловая кость. Изолированный вид переломов скуловой дуги достаточно редко встречается и способствует минимальному проваливанию тканей латеральной части щеки.

Смещение костных фрагментов скуловой кости обусловлено величиной и направлением травмирующего фактора. Как правило, оно возникает параллельно воздействию повреждающей силы и жевательной мышцы. Перелом способствует ротированию скуловой кости в вертикальной или горизонтальной плоскости и содействовать смещению назад, вниз, латерально или медиально. При этом фрагмент кости, смещенный кнутри, зачастую препятствует движению венечного отростка нижней челюсти и требует срочного оперативного вмешательства.

Симптоматика повреждения

Специфические симптомы перелома скуловой дуги определяются травматизацией структур, которые располагаются в непосредственной близости. Имеются и признаки, характерные для переломов всех видов: изменение целостности кости, гематома и отек, болезненность.

Для перелома скуловой кости традиционными считаются следующие симптомы:

• Отечность в месте удара, кровотечение и повреждение кожных покровов, маскирующее провалившиеся ткани в области скулы;
• Возникновение носового кровотечения из ноздри, соответствующей стороне повреждения;
• Сильная отечность век, не дающая закрыть глаз;
• Невозможность открыть рот и осуществить любые движения нижней челюстью;
• Западение скуловой дуги сопровождается резкими болевыми ощущениями, усиливающимися при пальпации;
• Возможно развитие диплопии на фоне смещения глазного яблока;
• При сочетанных травмах скуловой кости и дуги угол смещения костных фрагментов направлен в стороны височной ямки.

Если травма скуловой кости повлекла за собой повреждение слюнной железы, то пострадавший может вовсе не испытывать неприятных ощущений. Но, с переходом воспалительного процесса на лицевой нерв, возникает сильная боль и нарушение двигательной активности мимической и жевательной мускулатуры. Последствием подобной травмы может явиться непрерывное слезотечение.

Методы диагностики

Для выявления перелома скулы опытному травматологу достаточно проведения визуального осмотра пострадавшего и пальпации.

Особенности диагностики обусловлены специфическими проявлениями данного вида повреждения, поэтому рентгенография может быть использована в качестве дополнительного, подтверждающего диагноз, метода.

Если защемление прямой мышцы происходит в области перелома, то у пациента чаще всего нарушается способность посмотреть наверх. Латеральная связка, которая фиксируется к лобному отростку дуги скулы, может сдвигаться вниз. При осуществлении пальпации нижних границ орбиты со стороны повреждения, определяется некоторая деформация лицевой части черепа.

Рентгенограмма указывает на отсутствие со стороны повреждения целостности кости. Благодаря данному исследованию выявляется смыкание наружного и нижнего краев глазницы и снижение прозрачности пазух верхней челюсти.

Виды лечения

Выбор необходимого способа терапии определяется травматологом на основе анализа повреждений, их особенностей, а также учитывается временной промежуток между моментом травмы и обращением в медицинское учреждение.

Консервативная терапия

Переломы скуловой дуги с минимальным смещением или его полным отсутствием обычно не провоцируют функциональных расстройств, а также не являются источником эстетических дефектов. Такие повреждения не нуждаются в хирургическом вмешательстве.

При возникновении неосложненного перелома скуловой кости пациенту необходимо повторно обследоваться спустя 8-12 дней с целью определения смещения кости, выявления косметических недостатков и латентных переломов орбитального дна. В случае обнаружения одного из перечисленных осложнений лечащий доктор принимает решение о дальнейшей тактике.

Ключевыми особенностями консервативной терапии при переломе скулы являются абсолютный покой челюсти и назначение НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) совместно с анальгезирующими препаратами.

Для купирования излишней болезненности препараты целесообразно вводить внутримышечно или внутривенно.

Оперативное вмешательство

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению перелома скуловой дуги считаются:

• Явная деформация орбиты и контуров лица;
• Существенное смещение костных фрагментов;
• Снижение или отсутствие двигательной активности нижней челюсти;
• Нестабильность и сложность перелома, например, оскольчатый перелом или разрыв лобно-скулового шва;
• Энофтальм (западение глазного яблока);
• Диплопия (двоение зрения);
• Дистопия глазного яблока (опущение).

Проведение операции предполагает применение одной из методик:

1. Метод Кина. Используется в случае отрыва скуловой кости от верхней челюсти или рядом расположенных сочленений. Операция предполагает рассечение слизистой поверхности, расположенной позади скулоальвеолярным гребнем. При этом под сместившуюся кость вставляют специальный хирургический инструмент, при помощи которого, доктор устанавливает смещенный фрагмент в анатомически верную позицию.
2. Метод Маларчука-Хадаровича. Используется, как для свежих, так и застарелых переломов. Операция подразумевает подведение специального крючка в пространство под кость и осуществление репозиции. Крючок играет роль своеобразного рычага, опора которого приходится на кости черепной коробки. В результате вмешательства скуловая дуга и ее отломки выдвигаются правильное положение.
3. Метод Казаньяна. Используется травматологами при особо сложных повреждениях, когда фрагменты кости существенно различаются по размеру, их сложно собрать и нет возможности самостоятельной фиксации. Иссечение тканей проводится под верхним веком, частично обнажая подглазничную область кости. В скуле проделываются специальные канальцы, в которых проходит проволока, состоящая из нержавеющей стали. Благодаря данному приспособлению кость может быть надежно зафиксирована.
4. Метод Либерга. Его использование подразумевает легкий характер повреждений скулы или челюстных пазух. Проведение операции требует поворот головы пострадавшего на противоположную перелому сторону. Под смещенный участок скуловой дуги сквозь прокол строго горизонтально вводят однозубый крючок. Затем хирург осуществляет поворот крючка под прямым углом, перемещая заостренный конец к внутренней границе скулы. В результате, отломившийся участок кости устанавливается на место до характерного щелчка.
5. Метод Дубова. Допускается к применению в случае сочетанного перелома верхней челюсти и пазух. В начале операции проводится иссечение тканей в проекции верхних первых и вторых резцов, обнажая пазухи верхней челюсти. Костные фрагменты фиксируются посредством искусственного сочленения. Затем проводится тампонада носовых пазух марлевой салфеткой, пропитанной йодофором. Производится ушивание раневой поверхности и последующее извлечение тампона спустя 12 -14 суток.
6. Метод Дюшанта. Его использование целесообразно при лечении легких повреждений. Благодаря данной методике кость фиксируется в анатомически правильное положение при помощи хирургических щипцов – сквозь прокол они захватывают смещенный фрагмент скулы и устанавливают его на место.

Особенности питания

Лечение перелома скуловой кости требует введения ограничений на открывание ротовой полости на срок до 12 – 14 дней. До снятия ограничений необходимо внутривенно вводить искусственное питание. Это могут быть препараты на основе глюкозы или прочих питательных компонентов.

После наступления периода, когда пациент в силах самостоятельно принимать пищу, врачи переводят его на традиционное питание. Такой подход является своеобразным стимулятором для скулоорбитального комплекса.

В этот период пациенту следует употреблять в пищу исключительно измельченные, жидкие блюда и продукты питания. Процесса принятия пищи подразумевает использование одноразовых трубочек. Рацион, как правило составляют традиционные блюда: бульоны, йогурты, яйца, молочнокислые напитки, питьевые йогурты.

Последствия

Выявление данного вида травм редко обходится без наступления нежелательных последствий, избавиться от которых возможно лишь при помощи оперативного лечения. Ситуация в разы усугубляется, если пациент, переоценив свое состояние, пренебрегает обращением за медицинской помощью. В таком случае, исключение осложнений может потребовать проведения целого ряда операций.

Если пациент с переломом скуловой кости затянул с визитом в травматологический пункт, то его неизбежно ожидают следующие негативные последствия:

• Патологическая подвижность нижней челюсти и искривление скуловой дуги;
• Хронические воспалительные процессы синусовых пазух вплоть до развития гайморита;
• Воспаления скулы.

При диагностировании неосложненного перелома костей скуловой дуги можно надеяться на благоприятный исход срастания костных границ – велики шансы на самостоятельную ликвидацию перелома.

Перелом скуловой кости по праву считается одной из тяжелейших травм в травматологии. Несвоевременное врачебное вмешательство или его полное отсутствие влекут за собой целый перечень проблем. Получение повреждения челюстей является абсолютным показанием к посещению специалиста в области челюстно-лицевой хирургии. Доктор определит степень тяжести перелома, проведет необходимую диагностику и составит подходящий план лечения.

Актуальность проблемы. В последние годы в результате увеличения числа техногенных катастроф, криминальных разборок и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) количество пострадавших с переломами скуловой кости увеличилось и составляет от 20 % до 37,5 %  всех повреждений костей лица [2, с. 162]. При переломах скуловой кости в 39 % случаев имеется повреждение нижней стенки орбиты, в 6,6 % случаев переломы сочетаются с повреждением  глазного яблока, вспомогательного аппарата глаза (в 25,5%) и мягких тканей лица в 72,2 % [1, с. 560].

Травматические повреждения скулоорбитального комплекса и стенок глазницы характеризуются смещением костных фрагментов, формированием  мелкооскольчатых переломов нижней стенки орбиты, приводящих к деформации глазницы, пролапсу её содержимого в верхнечелюстную пазуху с ущемлением нижней косой мышцы глаза и развитию ограничения подвижности глазного яблока, диплопии,  гипо- и энофтальма [3, с. 26]. Тяжелые травмы средней зоны лица приводят не только к анатомо-функциональным нарушениям, но и к значительному обезображиванию пациента, тяжелым психическим нарушениям, социальной дезадаптации и инвалидизации больных трудоспособного возраста [5, с. 130].

В настоящее время имеется ряд спорных вопросов, связанных с отсутствием единого подхода к лечению травматических переломов скулоорбитального комплекса и нижней стенки  орбиты, к применению того или иного способа пластики дна орбиты [6, c. 36]. Существует множество различных современных ауто- и аллогенных трансплантатов и имплантатов для реконструкции глазницы. Каждый из них имеет преимущества и недостатки, которые описаны в литературе [4, с. 138]. Отсутствие единого подхода к лечению и реабилитации больных с травматическими переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки глазницы, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования глазного яблока, привело нас к разработке нового способа и новых полимерных имплантатов для лечения данной патологии. На этапе постоперационной реабилитации_важным моментом является предупреждение и своевременное купирование ранних геморрагических осложнений, наиболее частым из которых является ретробульбарная гематома. Данное состояние, сопровождающееся экзофтальмом, хемозом конъюнктивы, имеет высокий риск необратимой потери зрения вследствие атрофии зрительного нерва из-за его компрессии и сдавления центральной артерии сетчатки, а также приводит к развитию синдрома «сухого глаза» за счет нарушения стабильности слезной пленки [7, c. 95].

Целью работы являлась разработка и внедрение комплексной реабилитации пациентов с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты.

Материал и методы. Нами проведено обследование и хирургическое лечение 65 пострадавших с переломами скулоорбитального комплекса, находившихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии Нижнего Новгорода (ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко и КБ № 3 ПОМЦ ФМБА России) за период 2011-2015 гг. Средний возраст пациентов составил 34,6 года (от 20 до 60 лет), из них – 52 мужчины (80%) и 13 женщин (20%). Причинами травмы средней зоны лица в 37 (56,9%) случаях было ДТП, в 28 (43,1%) случаях – бытовая травма. Переломы стенок глазницы, которые требовали реконструктивно-восстановительного лечения, были диагностированы у 48 (73,8%) больных. В 5 (10,35%) случаях имелись повреждения верхней стенки орбиты, травма головного мозга и носо-этмоидального комплекса, лечение этих пациентов проводилось совместно с нейрохирургом. У 8 (16,7%) пациентов наблюдались повреждения латеральной, медиальной и нижней стенок орбиты, сопровождающиеся выраженной деформацией орбиты, дислокацией жировой клетчатки и глазодвигательных мышц в щели перелома, развитием косоглазия. Изолированные повреждения нижней стенки орбиты (blow-out) диагностировались в  3 (6,25%) наблюдениях. Наиболее частыми являлись переломы скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты (32 случая (66,7%)).

У всех  пациентов в предоперационном периоде отмечались деформация орбиты, аксиальная дистопия в виде энофтальма различной степени (2-6 мм), вертикальная дистопия (гипофтальм), глазодвигательные расстройства в виде ограничения подвижности глазного яблока (у 43 пациентов (89,6%)) и диплопии различного характера.

При поступлении всем больным выполнялось классическое комплексное обследование, включая офтальмологический осмотр (визометрия, офтальмоскопия, экзофтальмометрия, биомикроскопия), диагностику у смежных специалистов (нейрохирурга, оториноларинголога), спиральную компьютерную томографию с 3D реконструкцией в трех проекциях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной), магнитно-резонансную томографию орбит. Проведенное обследование позволило уточнить локализацию и характер повреждения, оценить состояние глазодвигательных мышц, зрительного нерва, положение глазного яблока, обнаружить пролапс орбитальной клетчатки и уточнить размер дефекта стенок орбиты, что является особенно важным для выбора эндопротеза орбиты и планирования оперативного вмешательства. Фотодокументирование являлось обязательным до и после хирургического лечения, для оценки характера деформации и движения глазного яблока, степени гипофтальма и энофтальма (рис.1).

Рисунок 1.Вид больной С. до- и после хирургического лечения.

Всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство в условиях общего обезболивания и включало этап остеосинтеза скуловой кости и пластику нижней стенки орбиты. Сроки хирургического лечения пациентов были следующими: в первые сутки после травмы оперировано 6 (9,2%) пациентов, с 5-14 сутки – 51 (78,5%) человек и через 1-2 месяца после травмы – 8 (12,3%). Хирургическое лечение повреждений скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты выполнялось по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2476161 от 27.02.2013 г.).  Проводился классический остеосинтез по линиям перелома скуловой кости. Для репозиции и фиксации перелома по нижнему краю орбиты нами применялся свой способ, а именно: выполнялся трансконъюнктивальный разрез с латеральной кантотомией,  обнажалась линия перелома по нижнеглазничному краю и нижней стенке орбиты. Далее производилось осторожное поднятие глазного яблока и ревизия нижней стенки глазницы в сторону ее вершины, освобождение нижней прямой мышцы и устранение пролапса орбитальной клетчатки путем закрытия дефекта кости эндопротезом, изготовленным НПП «Репер НН» г. Нижний Новгород. Синтетический имплантат «Реперен» укладывался на костные отломки нижней стенки орбиты. Перед использованием имплантат нагревали до необходимой температуры (60-80°С) для его моделирования. Благодаря своему строению имплантат оптимально изменял объем орбиты, перекрывал дефект кости и изолировал от верхнечелюстной пазухи, надежно удерживал глаз в правильном положении, легко фиксировался к кости микровинтами. При обширных мелкооскольчатых переломах нижней стенки глазницы и сроках дооперационного периода более 2 мес. мы использовали титановые минипластины и имплантат «Реперен». Послойное ушивание раны завершало операцию.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась стандартная системная терапия (антибиотики, кортикостероиды, ангиопротекторы) и местное лечение в виде инстилляций глазных капель (тобрекс 0,3% 4 раза в день 2 недели, дексаметазон 0,1% 4 раза в день 2 недели). У 85% пациентов до хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде наблюдались явления симптоматического роговично-конъюнктивального ксероза I-II степени, что было обусловлено нарушением стабильности слезной пленки. Последнее явление было обусловлено изменением качества слезной жидкости после травмы и оперативного вмешательства за счет поражения роговичного и конъюнктивального эпителия, а также избыточным испарением слезы с поверхности глаза вследствие временного нарушения мигательной способности век, транзиторного экзофтальма в раннем послеоперационном периоде у некоторых пациентов. В связи с этим всем больным дополнительно назначался препарат Оптив (Allergan, США), представляющий собой комбинацию карбоксиметилцеллюлозы 0,5% с глицеролом 0,9% в качестве увлажнителей и L-карнитина с эритритом в качестве осмопротекторов [8, с. 33]. Оптив назначался 3-4 раза в день в виде инстилляций в пораженный глаз сроком до 3-6 месяцев.

Результаты и обсуждение. 

Проведенные ранее клинико-экспериментальные исследования позволили нам разработать способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты. Первым этапом исследования совместно с НПП «Репер НН» Нижний Новгород была разработка различных типов и видов имплантатов для эндопротезирования нижней стенки орбиты. Имплантат «Реперен» выполнен из пространственно-сшитого полимера. Затем вторым этапом проведена экспериментальная работа на животных. Разрабатывалась методика операции, и оценивалось влияние полимерного имплантата на окружающие ткани. Исследования в эксперименте позволили еще раз доказать биостабильность и биосовместимость эндопротезов «Реперен», хорошее прорастание соединительной тканью, без создания капсулы, отсутствие воспалительных реакций на имплантат.

Разработанный нами способ лечения обусловил отсутствие послеоперационных осложнений в 99,9 % случаев, связанных с инфицированием и нагноением имплантата, изменением его позиции, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Наблюдение больных проводилось в сроки 1-3, 6 месяцев  (ближайший срок наблюдения) и отдаленный срок наблюдения от 6 месяцев до 2 лет. Через 14 дней после операции у 6 (12,5%) пациентов сохранялась диплопия при крайних отведениях взора, которая исчезла через 2-3 месяца на фоне противовоспалительной терапии и не являлась «клинически значимой». Относительно длительное восстановление бинокулярного зрения у данной группы больных (в течение 2-3 месяцев) было связано с характером травмы глазного яблока и поздними сроками хирургического лечения. Одному  пациенту (0,1%) спустя 6 месяцев после операции требовалась повторная операция в связи развитием прогрессирующей диплопии и энофтальма. Данное осложнение было обусловлено наличием обширного мелкооскольчатого перелома нижней стенки орбиты и выраженными рубцовыми изменениями орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы. Выполнение повторной операции, направленной на восстановление нижней стенки орбиты и объема глазницы с применением эндопротеза «Реперен», позволило получить хороший эстетический и функциональный результат (рис. 1).

Применение в послеоперационном периоде указанной выше ангиопротекторной, системной и местной противовоспалительной терапии позволило быстро купировать  хемоз бульбарной конъюнктивы (в течение 7-10 дней), предупредить развитие орбитальной гематомы в 100% случаев, устранить явления диплопии. Назначение инстилляций осмокератопротектора Оптив в течение 3-6 месяцев обеспечило профилактику и лечение сухого кератоконъюнктивита, а также улучшение зрительных функций.

Выводы. Разработка способа хирургического лечения и последующей  реабилитации пациентов  с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты с применением полимерных имплантатов «Реперен» позволила достичь хорошего эстетического и функционального результата, снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Проведение противовоспалительной и кератопротекторной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с данной патологией способствует устранению глазодвигательных расстройств, восстановлению бинокулярного зрения, а также профилактике и купированию симптоматического сухого кератоконъюнктивита.

Список литературы.

1. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – с. 560.
2. Дроздова Е.А., Бухарина Е.С., Сироткина И.А. Эпидемиология, классификация, клиника и диагностика переломов орбиты при тупой травме глаза (обзор литературы) // Практическая медицина. – 2012. – Т. 2, №4(59). – С. 162-167.
3. Катаев М.Г., Еолчиян С.А., Тишкова А.П. Диагностика и тактика лечения при переломах орбиты // Вестник офтальмологии. – 2006. — №1. – С. 26-32.
4. Медведев Ю.А., Гюнтер В.Е., Шаманаева Л.С. Реконструкция стенок глазницы при травмах и деформациях. Материалы национального конгресса ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ. – М.:ООО «Бионика Медиа», 2012. – С. 138.
5. Николаенко В.П., Астахов Ю.С. Орбитальные переломы (руководство для врачей). – СПб.: Эко-Вектор.- – 436 с.
6. Сандоваль Х.М., Гунько В.И. Оптимизация алгоритма медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса //Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. М.,– 2011. — №1-2. – С. 35-42.
7. Josef J.M., Glavas I.P. Orbital fractures: a review // Clinical ophthalmology. – 2011. – V. 5. – P. 95-100.
8. Kaercher T., Buchholz P., Kimmich F. Treatment of patients with keratoconjunctivitis sicca with OptiveTM: Results of a multicenter, open-label observational study in Germany // Clinical Ophthalmology. – 2009. – Vol. 3(1). – P. 33-39.[schema type=»book» name=»КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ СКУЛООРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА И НИЖНЕЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ» description=»Цель. Разработка и внедрение комплексной реабилитации пациентов с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты. Метод. Представлены результаты хирургического лечения 65 больных с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты по разработанному авторами способу с использованием полимерных имплантантов «Реперен». Отражены вопросы реабилитации пациентов путем назначения противовоспалительной и кератопротекторной терапии в послеоперационной периоде. Результат. Разработанный способ лечения обусловил отсутствие воспалительных послеоперационных осложнений и дислокации имплантата в 99,9 % случаев. Проведение противовоспалительной и кератопротекторной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с данной патологией способствует устранению глазодвигательных расстройств, восстановлению бинокулярного зрения, а также профилактике и купированию симптоматического сухого кератоконъюнктивита. Вывод. Данный способ позволяет минимизировать сроки лечения, способствует достижению хорошего эстетического результата, снижению процента осложнений, улучшению качества жизни пациента и является методом выбора.» author=»Хомутинникова Нина Евгеньевна, Белоусова Наталья Юрьевна, Мишина Наталья Васильевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2016-12-28″ edition=»euroasia-science.ru_26-27.02.2016_2(23)» ebook=»yes» ]