Перелом щитовидной железы

травма щитовидной железы

Повреждение щитовидной железы редко бывает изолированным. Могут произойти в быту, на производстве, при занятиях спортом или в период боевых действий. Тупые травмы появляются при: ударе неострым предметом, кулаком в шею; дорожно-транспортном происшествии, часто бывают у мотоциклистов и велосипедистов; попытке удушения. Острые – при парезах, в ходе оперативного вмешательств на соседних органах.

Основной симптом травмы – кровопотеря, которая может изменяться по интенсивности в зависимости от ранения. При удушении или ударе в шею чаще всего появляется гематома и отечность тканей. При чрезмерном сдавлении трахеи возможно появление дыхательной недостаточности различной степени тяжести. При этом важно отметить, что отек шеи может нарастать постепенно, на фоне воспаления, инфильтрации (уплотнения) или формирования гематомы.

Сопутствующие симптомы: повреждение голосовых связок с охриплостью, частичной потерей голоса; трудность при глотании из-за увеличения объема травмированной железы; дискомфортные ощущения или сильная боль в горле; покашливание; вздутие кожи над боковой поверхностью шеи.

Опасность, которую несет травма щитовидной железы: внешние повреждения, кровотечения, инфицирование, удушье. В дальней перспективе возможно появление аутоиммунной реакции –начинается активная выработка антител к клеткам щитовидной железы, их ферментам и рецепторам к тиреотропным гормонам (аутоиммунный тиреоидит или аденома щитовидной железы, в результате возможно повышение или падение образования гормонов с развитием тиреотоксикоза или гипотиреоза, требующего длительного или пожизненного лечения препаратами).

Диагностика состояния: рентгенография шеи, УЗИ щитовидной железы, МРТ тканей шеи, анализы крови общий и на тиреоидные гормоны (тироксин и трийодтиронин), тиреотропный гормон гипофиза.

МРТ мягких тканей шеи

Лечение травмы. При тупой травме и незначительной отечности назначается голосовой покой, холод на шею и противокашлевые средства. При тяжелых повреждениях проводится противошоковая терапия, остановка кровотечения, восстановление дыхания.На шею надевают фиксирующий воротник, проводится кислородная терапия. Рекомендуется строгий постельный режим. Питание проходит через зонд. Назначают антибиотики, инфузионную терапию, обезболивание, противовоспалительные и противоотечные средства. Показаны гормоны (Преднизолон, Дексаметазон).

При наличии обширного повреждения, кровотечения, которое не удается остановить, а также обнаружении диффузного или диффузно-узлового зоба, сдавливающего соседние органы, назначается оперативное удаление железы или ее доли.

Пациенты после перенесенного повреждения должны быть под наблюдением эндокринолога. В реабилитационном периоде рекомендуется повторное УЗИ, исследование гормонального фона через 3 и 6 месяцев, анализ крови на антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе. Симптомы для срочного обращения к врачу: учащенное сердцебиение, перебои ритма; внезапное повышение АД; дрожание рук; повышенная потливость; сильная слабость; нарушение сна; изменение аппетита и массы тела; увеличение объема шеи; нарушения зрения (двоение предметов), слезотечение; затруднения при глотании; одышка; зябкость или приливы жара.

Читайте подробнее в нашей статье о травме щитовидной железы, причинах ее появления, симптомах и лечении.

Как можно получить травму щитовидной железы

Повреждение щитовидной железы редко бывает изолированным. Обычно оно сопровождает травмы шеи. Они могут произойти в быту, на производстве, при занятиях спортом или в период боевых действий. Тупые травмы появляются при:

ударе неострым предметом, кулаком в шею;
дорожно-транспортном происшествии, часто бывают у мотоциклистов и велосипедистов;
попытке удушения (криминального характера или с целью самоубийства).

Травма шеи

Проникающие повреждения связаны с ранением ножом или пулей, колющим предметом, падением на острие. Редким вариантом бывает травмирование доли щитовидной железы или ее перешейка в ходе оперативных вмешательств на соседних органах – трахее, глотке, пищеводе, сосудистых или нервных путях.

Рекомендуем прочитать статью об узловом зобе щитовидной железы. Из нее вы узнаете о причинах формирования узлового зоба щитовидной железы, чем опасен, классификации, видах и степенях, а также о методах диагностики и лечения узлового зоба щитовидной железы.

А здесь подробнее об операции при узловом зобе.

Симптомы пореза, ранения шеи

Если ранена только сама щитовидная железа, то возникает умеренное кровотечение. Ситуация ухудшается при глубоких, проникающих ранениях, затрагивающих соседние крупные артериальные или венозные сосуды. Также опасным состоянием является травма в случае диффузного зоба. Увеличенная железа у таких пациентов обильно кровоснабжается и кровопотеря бывает значительной.

При удушении или ударе в шею чаще всего появляется гематома и отечность тканей. При чрезмерном сдавлении трахеи возможно появление дыхательной недостаточности различной степени тяжести.

При этом важно отметить, что отек шеи может нарастать постепенно, на фоне воспаления, инфильтрации (уплотнения) или формирования гематомы.

У пациентов нередко встречаются такие сопутствующие симптомы:

повреждение голосовых связок с охриплостью, частичной потерей голоса;
трудность при глотании из-за увеличения объема травмированной железы;
дискомфортные ощущения или сильная боль в горле;
покашливание.

Гематома и отечной тканей шеи

Вздутие кожи над боковой поверхностью шеи встречается при узком раневом канале и проникающей травме. Подкожное скопление воздуха (эмфизема) способна распространяться верхнюю часть туловища. Значительная деформация контуров шеи свидетельствует о тяжелых повреждениях.

Чем опасна травма щитовидной железы

Помимо внешних повреждений, кровотечения, инфицирования и опасности удушья, существуют и отдаленные последствия при травмах органа. Это связано с тем, что при разрушении клеток их части и содержимое фолликулов активно поступает в кровь. Ранения, ушибы и гематомы провоцируют развитие у пациентов аутоиммунной реакции. Начинается активная выработка антител к клеткам щитовидной железы, их ферментам и рецепторам к тиреотропным гормонам.

Такие процессы являются растянутыми во времени, поэтому часто больные не связывают обнаружение у них аутоиммунного тиреоидита или аденомы щитовидной железы с перенесенной в прошлом травмой шеи. В результате этих болезней возможно повышение или падение образования гормонов с развитием тиреотоксикоза или гипотиреоза, требующего длительного или пожизненного лечения препаратами.

Наружные ранения опасны не только кровотечением, но и таким осложнением, как инфицирование окружающих тканей. Распространение нагноения по межмышечным пространствам шеи может достигать органов грудной клетки, вызывать абсцессы, флегмоны, поражение средостения (медиастинит).

Диагностика состояния

Помимо внешнего осмотра пациентам показано инструментальное и лабораторное обследование:

рентгенография шеи;
УЗИ щитовидной железы;
МРТ тканей шеи;
анализы крови общий и на тиреоидные гормоны (тироксин и трийодтиронин), тиреотропный гормон гипофиза.

УЗИ щитовидной железы

Лечение травмы

При тупой травме и незначительной отечности назначается голосовой покой, холод на шею и противокашлевые средства. При тяжелых повреждениях шеи проводится противошоковая терапия, остановка кровотечения, восстановление дыхания.

Пациента укладывают на кровать таким образом, чтобы голова была приподнята. На шею надевают фиксирующий воротник, проводится кислородная терапия. Рекомендуется строгий постельный режим. Питание проходит через зонд, проведенный из носового хода в желудок. Назначают антибиотики, инфузионную терапию, обезболивание, противовоспалительные и противоотечные средства. Показаны гормоны (Преднизолон, Дексаметазон).

Восстановление после травмы

Пациенты после перенесенного повреждения щитовидной железы должны быть под наблюдением эндокринолога. В реабилитационном периоде рекомендуется повторное УЗИ, исследование гормонального фона через 3 и 6 месяцев, а также анализ крови на антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе. В дальнейшем обследование можно проходить один раз в год. Поводом для срочного обращения к врачу могут быть такие симптомы:

учащенное сердцебиение, перебои ритма;
Наблюдение у эндокринолога
внезапное повышение артериального давления;
дрожание рук;
повышенная потливость;
сильная слабость;
нарушение сна;
изменение аппетита и массы тела;
увеличение объема шеи;
нарушения зрения (двоение предметов), слезотечение;
затруднения при глотании;
одышка;
зябкость или приливы жара.

Рекомендуем прочитать статью о симптомах и лечении гипотиреоза. Из нее вы узнаете о причинах появления, симптомах гипотиреоза у мужчин и женщин, а также о диагностике, лечении болезни и профилактике.

А здесь подробнее об эндемическом зобе.

Травма щитовидной железы может быть получена при ударе или ранении шеи. Она сопровождается отеком, кровоизлиянием, признаками сдавления трахеи и пищевода при закрытом поражении. В случае проникающего ранения возникает кровотечение различной степени интенсивности, возможно присоединение нагноения.

В отдаленном периоде повреждение щитовидной железы может провоцировать развитие аутоиммунного процесса с тиреоидитом или аденомой. При нарушении образования гормонов возникает гипотиреоз или тиреотоксикоз. Лечение может быть консервативным, при его неэффективности или обнаружения диффузных, узловых изменений, сдавления соседних органов показана операция.

Полезное видео

Смотрите на видео о щитовидной железе и физической нагрузке:

Источник

Содержание

Введение
Методы
Отбор исследований
Оценка результатов
Статистический анализ
Результаты
Субклинический тиреотоксикоз и риск переломов
Субклинический гипотиреоз и риск переломов
Обсуждение
Заключение

Введение

Манифестный гипертиреоз — фактор риска развития остеопороза и переломов.
Изменения функции щитовидной железы при субклиническом нарушении функции (отклонения в уровне тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне свободного тироксина (св. T4)), также могут быть связаны с повышенным риском переломов и потери костной массы.
Был проведен анализ индивидуальных данных участников многочисленных крупных когорт с субклиническим поражением щитовидной железы с риском развития переломов бедра, позвоночника и переломы любой локализации.
Такой подход позволил исследовать взаимосвязь возраста, пола и уровня ТТГ с субклиническими нарушениями функции щитовидной железы и переломами.

Методы

Отбор исследований

Был проведен систематический поиск данных в MEDLINE и EMBASE, с момента их создания до 26 марта 2015 года — поиск информации о взрослых пациентах, с известным исходным уровнем ТТГ и св. T4 и последующим наблюдением за случаями возникновения переломов.
Исключены исследования, рассматривающие только пациентов с манифестным заболеванием щитовидной железы или людей, принимающих препараты (тироксин, йод, глюкокортикостероиды, амиодарон, антитиреоидные препараты).
Два автора независимо друг от друга просматривали результаты поиска и независимо друг от друга оценивали полнотекстовые статьи. Любые разногласия был разрешены с помощью третьего автора.
Все отобранные когорты были включены в анализ,были предоставлены индивидуальные данные о функции щитовидной железы, костном метаболизме, принимаемых лекарствах, а также данные о переломах.
Для сопоставления с другими когортами в настоящем анализе использовали случайную выборку из мужчин с остеопоротическими переломами из 5994 участников.

Определение субклинического нарушения функции щитовидной железы

Использовался одинаковый порог TТГ, чтобы максимизировать сопоставимость, основанный на ранее установленных пороговых значениях.
Эутиреоз был определен как уровень ТТГ от 0,45 до 4,49 мМЕ/л.
Субклинический гипертиреоз определялся при уровень ТТГ менее 0,45 мМЕ/л с нормальным уровнем св. Т4 и был далее разделялся на субклинический гипертиреоз с подавлением TТГ (<0,10 мМЕ / л), и без подавления ТТГ (0.10-0.44 мМЕ / л).
Субклинический гипотиреоз определялся при ТТГ 4,50 до 19,99 мМЕ /л с нормальным уровнем св. T4.
Участники с неопредеенным уровнем св. T4 и уровнем ТТГ в пределах диапазона субклинического нарушения функции щитовидной железы (1024 участника) рассматривались как имеющие субклиническое поражение щитовидной железы, так как большинство взрослых с уровнем ТТГ в этом диапазоне имеют субклиническое, а не явное нарушение функции щитовидной железы.
Исследования, в которых для определения ТТГ использовались анализаторы первого поколения были исключены из анализа субклинического тиреотоксикоза из-за недостаточной чувствительности метода.

Оценка результатов

Первичным исходом были случаи перелома бедра.
Вторичные исходы — это переломы любой локализации.
Случаи переломов бедра, как правило, включали переломы
- шейки бедренной кости,
- чрезвертельного,
- подвертельного перелома,
  - за исключением патологических и перипротезных переломов.
К внепозвоночным переломам относили переломы бедра или любой другой непатологический перелом, исключая перелом позвоночника, кроме переломов костей черепа, лица, лодыжки, пальцев рук и ног, т.к. эти кости, как правило, не повышенной хрупкости.
Переломы позвоночника (переломы грудного и поясничного отделов)определялись по описанной клинической симптоматике и рентгенологической картине, за исключением затылочных и крестцовых переломов, т.к. они, как правило, происходят из-за травмы, не связанной с хрупкостью костей.
При вторичном анализе было проведено сравнение риска возникновения переломов между участниками, принимавшими тироксин и участниками без лечения, независимо от компенсации функции щитовидной железы, для оценки риска переломов, связанного с использованием тироксина.
Для оценки качества исследования, были использованы индивидуальные критерии оценки качества Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale

Статистический анализ

В статистическом анализе использовались установленные методы с 2-ступенчатым подходом, сначала анализировали группу пациентов с субклинической дисфункцией щитовидной железы с использованием результатов отдельных моделей пропорционального риска Cox для каждой когорты (Stata версии 12.1), а на втором этапе расчета объединенных оценок с использованием моделей случайных эффектов.
Был вычислен τ2 в качестве меры неоднородности в оценках по всем когортам. Значения τ2 были для обозначения низкой (≤0.04), умеренной (> 0,04- <0,36) и высокой (≥0.36) неоднородности.
Первичные данные были скорректированы с учетом возраста и пола, а затем и с учетом других известных факторов риска переломов, так как некоторые из них могут быть потенциальными посредниками (например, индекс массы тела) связи между субклинической дисфункцией щитовидной железы и переломами
В анализе чувствительности учитывались следующие характеристики
- наличие сахарного диабета
- были исключены участники, которые получали следующие препараты (оральные кортикостероиды, амиодарон, йод, бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы рецепторов эстрогена, гормон паращитовидной железы)
- исключены участники с отсутствующим уровнем св. T4 или ненормальным свободным или общим Т3
Применялся повозрастной рекомендованный предел ТТГ.
Для того, чтобы исследовать потенциальный источник гетерогенности, был выполнен предопределенный анализ подгрупп в зависимости от возраста, пола и уровня ТТГ.
Была рассчитана линейная P тенденции и P для взаимодействия для стратифицированных анализов
Использовались модели Пуассона для расчета диапазона событий.
Предположение пропорционального риска оценивали с помощью графических методов (двойных логарифмических графиков) и Schoenfeld теста

Результаты

Среди 1371 исследований, соответствующих поисковым запросам, 13 проспективных когортных исследований соответствовали критериям включения
Окончательная выборка состояла из 70 298 участников (средний возраст 64 года, 61,3% женщин), средняя (межквартильный диапазон) последующая длительность наблюдения 12.1 лет (8.3-13.0).
В общей сложности 63 987 (91,0%) участников были в эутиреоидном состоянии, 4092 (5,8%) имели субклинический гипотиреоз, и 2219 (3,2%) имели субклинический гипертиреоз, в том числе 1669 (2,4%) с низким, но не подавленным ТТГ (0.10-0.44 мМЕ / л) и 550 (0,8%) с подавленным ТТГ (<0,10 мМЕ/л).

Таблица

Базовые характеристики физических лиц включаемых исследование (N = 70298)

Случаи перелома бедра были зафиксированы во всех когортах, кроме одной, 18, в результате исследовательской выборки из 64 691 участников для первичного исхода.
- Перелобы были зафиксированы у 28 561 участников из 8 когорт, внепозвоночные переломы у 24 155 участников из 8 исследований, переломы позвоночника у 22 491 участников из 6 когорт.
Во время наблюдения, у 2975 (4,6% в 12 исследованиях) участников произошел перелом бедра, у 2528 (9,0% в 8 исследованиях) — различные переломы, у 2018 (8,4% в 8 исследованиях) — внепозвоночные переломы, и у 296 (1,3% в 6 исследований) переломы позвоночника.

Субклинический тиреотоксикоз и риск переломов

По сравнению с эутиреозом, субклинический тиреотоксикоз был связан с коэффициентом риска 1,36 (95% CI13-1.64; 6,0 против 4,9 на 1000 человеко-лет, соответственно) для перелома костей тазобедренного сустава, 1,28 (95% CI, 1.06-1.53; 14,4 против 11,2 на 1000 человеко-лет) для любого перелома, 1,16 (95% CI 0.95-1.41; 9,9 против 8,1 на 1000 человеко-лет) для внепозвоночного перелома , и 1,51 (95% CI, 0,93 -2,45; 1,8 против 1,2 на 1000 человеко-лет) для перелома позвоночника (рисунок 1).
Два отдельных исследования показали, что субклинический тиреотоксикоз связан с повышенным риском развития переломов бедра (Cardiovascular Health Study and the Sheffield Study).
Ни у одиного человек исследование не выявило статистически значимую связь субклинического тиреотоксикоза с вторичными результатами.

Рисунок 1

Связь между субклиническим тиреотоксикозом и риска переломов

На рисунке 2 показаны стратифицированные анализы для случаев перелома бедра, любого перелома, сравнивая субклинический гипертиреоз против эутиреоза
Мужчины с субклиническим гипертиреозом имели более высокие коэффициент риска, чем женщины для всех исходов переломов, без статистически значимых взаимодействий за исключением переломов позвоночника (P ≤0,02)

Рисунок 2

Стратифицированный анализ связи между субклиническим тиреотоксикозом и риском переломов

Рисунок 3 показывает связь между субклиническим гипертиреозом и риском переломов в зависимости от уровня ТТГ

Рисунок 3

Связь между субклиническим тиреотоксикозом и риском переломов

Анализ чувствительности проводился без учета участников с отсутствующими данными св. T4, T3, или тех, кто получал лекарства против остеопороза.
После исключения участников, получающих тиреодные или антитиреоидный лекарства на этапе включения (4%), участники с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом имели статистически значимое увеличение риска для всех исходов переломов, за исключением непозвоночных переломов.

Субклинический гипотиреоз и риск переломов

Не было найдено никакой связи между субклиническим гипотиреозом и возникновением переломов с коэффициентом риска по сравнению с эутиреоидными участниками 0,96 (95% CI83-1.10 ) для перелома костей тазобедренного сустава, 1,02 (95% CI, 0.89-1.18) для любого перелома, 1,06 (95% CI 0.90-1.24) для внепозвоночных переломов, и 0,96 (95% CI 0.59-1.55) для перелома позвоночника.

Лечение тироксином и риск переломов

При сравнении участников, получавших тироксин по сравнению с не получавшими, независимо от функции щитовидной железы, лечение тироксином не имело связи с каким-либо видом переломов.

Обсуждение

В этом анализе 70 298 пациентов из 13 проспективных когортных исседований, субклинический тиреотоксикоз был связан с повышенным риском развития перелома бедра и других переломов, с наивысшим уровнем риска у лиц с подавленным ТТГ (<0,10 мМЕ / л) и у пациентов с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом,
- не обнаружено никакой связи между субклиническим гипотиреозом и переломами.
Исследование сердечно-сосудистой системы у 3567 пожилых людей выявило, что у мужчин существует связь между повышенным риском перелома бедра и субклиническим гипертиреозом (HR, 3,07; 95% CI, 1.11-8.46), а также субклиническим гипотиреозом (HR, 1,86; 95% CI09-3.16).
Полученные результаты подтверждают связь субклинического тиреотоксикоза с риском перелома бедра.
Исследование показало, что эндогенный субклинический тиреотоксикоз был связан с повышенным риском развития клинически диагностированных переломов позвоночника (HR 1,74; 95% CI01-2.99).
В исследовании TEARS участники, получающие терапию гормонами щитовидной железы, имели более высокий процент переломов, в случае подавления ТТГ, по сравнению с пациентами, получающими тироксин в случае достижения эутиреоидного состояния (скорректированный HR, 2,02; 95% CI 55-2.62).
Результаты анализа показали связь субклинического тиреотоксикоза с повышенным риском возникновения переломов всех локализаций, за исключением внепозвоночных, когда участники, получающие тироксин и антитиреоидные препараты были исключены из анализа.
Эти результаты свидетельствуют о том, что эндогенный тиреотоксикоз связан с повышенным риском переломов.
Базовое использование тироксина не было связано с повышенным риском переломов.
- Возможное объяснение этого заключается в том, что пациенты, получающие заместительную терапию, чаще исследуют функцию щитовидной железы с последующим изменением дозировки при обнаружении избыточного лечения, и, таким образом, долго текущая форма субклинического гипертиреоза отстутсвует.
В анализ было включено 4 когортных исследования о связи дисфункции щитовидной железы и переломах (Busselton Health Study, PROSPER Study, InCHIANTI Study, and Nagasaki Adult Health Study), которые ранее не были опубликованы, а также все потенциальные когорты, выявленные в рамках систематического поиска, что увеличило силу для выявления потенциальный связи между субклиническими изменениями функции щитовидной железы и риском переломов.
Не удалось добиться равномерного определения для каждого типа перелома во всех когортах.
В анализе определили субклинический гипертиреоз с низким ТТГ и нормальным уровнем св.T4, потому что уровни Т3 измерялись только в 4-когортах.
Объединенные данные содержали относительно небольшое число молодых людей, и в первую очередь представителей белой расы, тем самым ограничивая обобщаемость.
Несмотря на большое количество участников, количество событий было низкими для некоторых результатов, таких как клинические переломы позвоночника, что ограничивает мощность анализа подгрупп.
Для молодых участников, возможно, были более характерны травматические переломы, механизм травмы не изучался в большинстве когорт.
Современные руководства рекомендуют лечение субклинического гипертиреоза, если ТТГ устойчиво ниже 0,1 мМЕ/л у всех лиц в возрасте 65 лет или старше.
Нет исследований, сравнивающих относительную пользу лечения субклинического гипертиреоза против лечения бисфосфонатами или другими агентами, препятствующими переломам.

Заключение

Субклинический гипертиреоз связан с повышенным риском развития перелома бедра и других переломов, особенно среди пациентов с уровнем ТТГ ниже 0,10 мМЕ/л, и пациентов с эндогенным субклиническим гипертиреозом.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли лечение субклинического гипертиреоза профилактикой переломов.

Источник:

Blum MR, Bauer DC, Collet T-H, et al. Subclinical Thyroid Dysfunction and Fracture Risk: A Meta-analysis. JAMA. 2015;313(20):2055-2065. doi:10.1001/jama.2015.5161.

Источник