Перелом шейки бедра тяжесть травмы

Экспертная оценка тяжести переломов бедра и голени применительно к нормам новых уголовных кодексов союзных республик является сложной. Это видно уже из того, что в новых Правилах по определению степени тяжести телесных повреждений в ряде республик при одинаковых формулировках статей Уголовного кодекса переломы эти квалифицируются по-разному. В судебно-медицинской литературе (М.И. Райский; Ц.В. Блохас; В.С. Житков; М. И. Авдеев; В.Н. Григорьян и др.) этот вопрос освещен недостаточно и противоречиво.

Для определения медицинских основ квалификации указанных повреждений мы проанализировали 302 судебно-медицинские экспертизы, 289 историй болезни и 197 отдаленных результатов лечения. Кроме этого, мы располагаем собственными экспертными (24) и клиническими (30) наблюдениями.

Учитывая различия в тяжести клинического течения и последствиях закрытых и открытых переломов названных костей, рассмотрим их раздельно.

Закрытые переломы диафиза бедра являются самыми тяжелыми и трудными при лечении из всех диафизарных переломов длинных костей. В момент их
возникновения могут появиться осложнения, опасные для жизни (шок, жировая эмболия).

Из 96 клинических наблюдений шок отмечен у 2 больных с переломом диафиза бедра и у 4 с переломом бедра в комбинации с другими повреждениями. Из 47 судебно-медицинских экспертиз шок наблюдался в 9 случаях — у больных с переломом диафиза бедра и другими повреждениями (переломы костей голени, плеча, предплечья, нижней челюсти, обоих бедер, сотрясение головного мозга). В этих случаях шоковое состояние фактически обусловлено множественностью повреждений.

У 42 больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, леченных оперативно, осложнений, опасных для жизни, не отмечено. Однако, по литературным данным, они не исключаются.

В процессе лечения 3 больных (из 96) перенесли очаговую пневмонию. Эти осложнения случайны и не должны влиять на оценку тяжести переломов.

Отдаленные результаты лечения изучены у 70 из 96 больных: у 44 они хорошие, у 21 удовлетворительные и у 5 неудовлетворительные. Неудовлетворительные результаты лечения получены у одного больного с закрытым переломом бедра и открытым переломом костей голени, леченными гипсовой повязкой. При замедленной консолидации переломов преждевременная нагрузка привела к искривлению и укорочению конечности. После интрамедуллярного остеосинтеза у 2-го больного образовался ложный сустав, у 3-го – хронический остеомиелит; у 4-го консолидация перелома после внутрикостного штифтования протекала медленно, нагрузка конечности привела к искривлению и укорочению бедра; 5-го больного трижды оперировали, перелом у него сросся с укорочением бедра на 5 см.

Консолидация закрытых переломов диафиза бедра выражена к концу 2-го — началу 3-го месяца после травмы или оперативного вмешательства. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев. Сроки сращения перелома бедра у детей в 2 раза короче, чем у взрослых, поэтому и исходы у них благоприятнее.

Переломы шейки бедра в нашей работе представлены 9 судебно-медицинскими экспертизами, 28 клиническими наблюдениями и отдаленными результатами лечения 19 больных. Как правило, они наблюдаются у лиц пожилого возраста, причем латеральные переломы — у более старых людей.

Медиальные переломы шейки бедра в момент травмы непосредственной опасности для жизни не представляют. При латеральных переломах может возникнуть шок. У наших больных шока не отмечено. Однако вся опасность этих переломов впереди, она связана с развитием гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности и других осложнений. По данным Б.А. Петрова и И.И. Соколова, летальность при медиальных переломах, леченных консервативно, составляла 14,1%, при латеральных — 21,22%. Оперативное лечение снизило летальность соответственно до 3,1 и 13,8%. По данным А.В. Каплана, из 217 больных с латеральными переломами умерло 27, а из 281 с медиальными переломами — 7. А.В. Чернавский при латеральных переломах летальный исход наблюдал в 26% случаев, при медиальных — в 4,6%.

По нашим материалам, у 2 больных с латеральными переломами шейки бедра течение болезни осложнилось очаговой
пневмонией, причем у одного из них с летальным исходом. У 3-го больного усилились явления маразма, появились пролежни в области крестца.

Отдаленные результаты лечения у 9 из 19 больных оказались хорошими, у 4 — удовлетворительными и у 6 — неудовлетворительными ( у 4 с медиальными и у 2 с латеральными переломами).

Особенно часто неудовлетворительные результаты бывают при консервативном лечении медиальных переломов шейки бедра со смещением. С.Г. Рукосуев неудовлетворительные результаты наблюдал у 86% больных, В.Г. Вайнштейн — у 35,6%, Я.Л. Цивьян — у 100%.

После остеосинтеза этих переломов Б.А. Петров и Е.Ф. Яснов неудовлетворительные результаты отметили у 12,3% больных, Я.Л. Цивьян — у 17, 6%.

Консолидация медиального перелома шейки бедра наступает через 6—8 месяцев. На ранних этапах лечения этих переломов предвидеть сращение или несращение отломков, а тем более образование позднего некроза головки невозможно. Ложные суставы после латеральных переломов шейки бедра почти не встречаются. Неправильное их сращение бывает у больных с тяжелым общим состоянием, не позволяющим применить лечение в необходимом объеме, или при преждевременной нагрузке конечностей. У молодых и пожилых людей с крепким здоровьем сращение шейки бедра при латеральном переломе чаще протекает благоприятно, трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев.

Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости очень редки. Мы изучили 9 судебно-медицинских экспертиз, 12 клинических наблюдений и 7 отдаленных результатов лечения их.

Все переломы были закрытыми. Наблюдались изолированные переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра или большеберцовой кости, переломы обоих мыщелков большеберцовой кости, одновременные переломы мыщелков и межмыщелкового возвышения, головки малоберцовой кости, надколенника. Осложнений, опасных для жизни, не отмечено. Отдаленные результаты лечения у 4 из 7 человек оказались хорошими, у 3 — удовлетворительными. Наиболее благоприятные исходы отмечены после переломов мыщелков без смещения отломков, трудоспособность в этих случаях восстанавливалась через 3—37г месяца, а при смещении — через 4—6 месяцев.

По нашим материалам, явления, опасные для жизни (шок), при закрытых диафизарных переломах костей голени имелись только в случаях комбинации их с другими повреждениями. Из 98 изученных клинических наблюдений шок отмечен у 2 больных, из 117 судебно-медицинских экспертиз — у 3. У этих больных переломы голени сопровождались закрытым переломом большеберцовой кости второй голени, переломом плеча, лопатки, сотрясением мозга, ушибом грудной клетки и др. Отдаленные результаты лечения переломов проверены у 67 больных: у 40 они оказались хорошими, у 24 — удовлетворительными и у 3 — неудовлетворительными (у 2 отмечено неправильное сращение, у 1 после интрамедуллярного остеосинтеза развился хронический остеомиелит) .

Первичная мозоль при диафизарных переломах костей голени у детей образуется через 3—1 недели, у взрослых — через 4—5 недель. При переломах обеих костей трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев. Изолированные’ переломы большеберцовой кости встречаются преимущественно у детей и молодых людей. Результаты лечения их обычно бывают хорошими и удовлетворительными. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца. При изолированных же переломах малоберцовой кости трудоспособность восстанавливается через 4—6 недель, при этом функция конечности существенно не нарушается.

Анализ 67 судебно-медицинских экспертиз, 34 историй болезни и 20 отдаленных результатов лечения свидетельствуют о том, что переломы лодыжек для жизни не опасны. При отсутствии смещения трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель. При двухлодыжечных переломах со смещением отломков результаты лечения в основном бывают хорошие и исходы удовлетворительные, трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца. При трехлодыжечных переломах, особенно с разрывом межберцовых связок, вероятность неблагоприятных исходов возрастает, нетрудоспособность продолжается 4—5 месяцев. У 1 больного с переломом лодыжек и одновременным оскольчатым переломом нижнего метаэпифиза большеберцовой кости получены неудовлетворительные результаты лечения.

Изучен 53 судебно-медицинские экспертизы, 21 клиническое наблюдение и 14 отдаленных результатов лечения открытых диафизарных переломов бедра и костей голени. Шок был у 12 больных с открытыми переломами диафиза бедра и у 8 с открытыми переломами костей голени. Острая кровопотеря отмечена у 1 больного с открытым переломом костей голени. Ампутация конечности произведена 2 больным с открытыми переломами бедра и 5 с такими же переломами костей голени. Сепсис развился у 1 больного с открытым переломом диафиза голени. Осложнение хроническим остеомиелитом возникло у 3 больных с открытыми переломами костей голени. Ложный сустав образовался у больного с открытым переломом бедра.

Кроме того, открытые переломы бедра и костей голени отличаются более медленно протекающей консолидацией. По нашему мнению, все открытые переломы бедра и костей голени потенциально опасны для жизни.

Выводы

1. Применительно к нормам УК РСФСР (I960), УК БССР (1961), УК УССР (1961) и др., к категории тяжких телесных повреждений, по критерию опасности для жизни, следует относить все открытые переломы бедра и костей голени, все медиальные переломы шейки бедра, латеральные переломы шейки бедра у пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких и др., переломы обоих бедер или бедра и костей голени, прочие переломы бедра и костей голени, осложнившиеся шоком или тяжелой жировой эмболией.
2. К категории менее тяжких телесных повреждений по критерию длительности расстройства здоровья во всех случаях следует относить переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости без смещения отломков, изолированные переломы большеберцовой кости у детей и лиц молодого возраста, все переломы малоберцовой кости, переломы лодыжек без смещения отломков.
3. Менее тяжкими по критерию длительности расстройства здоровья следует считать неосложненные закрытые диафизарные переломы бедра, а также латеральные переломы шейки бедра у лиц молодого возраста и пожилых людей с крепким здоровьем. Правильная их оценка у детей возможна к концу 1-го, а у взрослых — к концу 2-го месяца после травмы или операции, при замедлении сращения — соответственно через 1½ и 2½ месяца. При воспалении, несращении или смещении отломков квалификацию тяжести следует отложить до окончания лечения.
4. Определение тяжести переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости со смешением отломков следует производить через 1½—2 месяца после травмы. При правильном стоянии отломков повреждение нужно квалифицировать как менее тяжкое. В случае смещения отломков определение тяжести должно быть отложено до окончания лечения.
5. Закрытые переломы диафиза костей голени с благоприятным течением по длительности расстройства здоровья следует квалифицировать как менее тяжкое телесное повреждение. Правильная их квалификация возможна через 4—6 недель после травмы или операции, а при замедлении консолидации — через 6—8 недель. При воспалении, несращении или смещении отломков оценку тяжести следует отложить.
6. Критерием тяжести двухлодыжечных переломов со смещением в основном должна служить длительность расстройства здоровья. Правильная их квалификация возможна к концу 2-го месяца. Оценку тяжести трехлодыжечных переломов со смещением отломков и оскольчатых переломов нижнего метаэпифиза большеберцовой кости следует производить через 8—10 недель, так как нередко они приводят к стойкой утрате трудоспособности (не менее 1/3).

Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.

Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.

Виды переломов

Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.

Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.

В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.

Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.

Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.

Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.

Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.

Травмы бедренной кости

По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.

Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.

Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.

1. Субкапитальный. Располагается на границе между головкой и шейкой бедренной кости. Наименее благоприятный прогноз.
2. Трансцервикальный. Локализуется в наиболее уязвимом месте – в области шейки бедренной кости.
3. Базисцервикальный. Находится в месте соединения шейки с телом бедренной кости. Срастается намного лучше, чем предыдущие два варианта.

Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.

Вертельные, межвертельные и подвертельные виды

Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.

Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.

АО-классификация переломов вертельной зоны:

1. Простые чрезвертельные. Одна линия перелома, которая проходит в области между большим и малым вертелом.
2. Многооскольчатые чрезвертельные. В вертельной зоне образуется несколько костных фрагментов. Раздробление кости на части.
3. Подвертельные. Располагаются в проксимальном отделе бедренной кости ниже малого вертела, но не далее 5 сантиметров от него.

Деструкция вертлужной впадины

По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины – автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.

Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.

Травмы в младшей возрастной группе

В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.

Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.

Для успеха остеосинтеза требуется:

• отсутствие выраженного остеопороза;
• сохранение нормальной минеральной плотности костной ткани;
• отсутствие нарушений кровоснабжения костей тазобедренного сустава;
• точное и прочное сопоставление костных фрагментов хирургом;
• минимальная травматизация околосуставных тканей в ходе операции;
• механическая совместимость импланта и костной ткани;
• ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде.

Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.

По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости – у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.

При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.

Особенности пожилого возраста

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.

После остеосинтеза у пожилых людей могут развиваться осложнения. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

• плохое зрение;
• остаточные явления после инсультов;
• прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
• мышечная атрофия;
• паркинсонизм;
• отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
• неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования – замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой—либо сторонней помощи.

Эндопротезирование как метод лечения

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует процессы остеолиза – разрушения костной ткани. В результате после внутреннего остеосинтеза состояние многих пациентов лишь усугубляется.

В наши дни наиболее эффективным методом лечения переломов ТБС является эндопротезирование. Замена фрагментов тазобедренного сустава искуственными имплантами обеспечивает ранний подъем с постели, позволяет существенно сократить период реабилитации и восстановить опорную функцию нижней конечности. Это, в свою очередь, дает возможность избежать жизненноопасных осложнений, от которых многие пожилые люди гибнут в первый год после травмы.

Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.

Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.

Показания и противопоказания

Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.

Противопоказания к эндопротезированию:

• тяжелая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;
• хроническая дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени;
• неспособность человека самостоятельно передвигаться;
• воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
• наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
• перенесенная в прошлом генерализированная инфекция (сепсис);
• отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.

Остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование?

Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования – 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление. Фиксирующие пластины или штифты удаляют лишь после полного срастания перелома и восстановления функциональной активности сустава. Как правило, это происходит через 12-18 месяцев после хирургического вмешательства.

В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.