Перелом шейки бедра от остеопороза

10 сентября 2012 года

Переломы бывают разные. Некоторые мы можем даже не заметить, а другие выводят из строя на долгие месяцы. Перелом шейки бедра представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, поскольку может приводить к инвалидизации и даже смерти человека. По статистике он поражает женщин в 2–3 раза чаще, чем мужчин. Это связано с особенностями заболеваемости населения остеопрозом – женщины с ним сталкиваются в разы чаще. Смертность в течение полугода при переломе шейки бедра у женщин в возрасте 50–60 лет составляет 20%, гораздо больше женщин требует длительного ухода.

Причины перелома шейки бедра при остеопорозе у женщин

Известно, что перелом шейки бедра составляет 7% всех переломов нижних конечностей, и поражает преимущественно женщин пожилого возраста. Объяснить этот факт можно тем, что причиной переломов в преклонном возрасте чаще всего является остеопороз, а он, в свою очередь, встречается у пожилых женщин в несколько раз чаще, чем у пожилых мужчин. Нельзя обойти вниманием и тот факт, что продолжительность жизни женщин больше, поэтому они составляют большую часть населения пожилого возраста.

Среди причин возникновения перелома шейки бедра на первом месте стоит остеопороз у женщин. Именно он как причина повышенной ломкости костей составляет реальную угрозу для женщин и требует обязательного выявления и лечения. В период климакса у женщины в организме происходят гормональные изменения, которые приводят к снижению выработки женских половых гормонов (эстрогенов) яичниками. Это влечет за собой сбои в работе других органов и систем: щитовидная железа уменьшает выработку кальцитонина, околощитовидные железы уменьшают продукцию паратиреоидного гормона, а также уменьшается количество витамина Д в организме. Все указанные вещества, при нормальной работе яичников, влияют на плотность костной ткани, увеличивая её, и способствуют минерализации кости для обеспечения ее плотности. Когда же их количество снижено, кости становятся крайне ломкими и уязвимыми.

Стоит отметить, что женщины пожилого возраста часто имеют повышенную массу тела, а это приводит к дегенерации мышц и снижению их тонуса, и, как следствие, защитная функция мышечной массы снижается и кость становится незащищенной. Важно также то, что анатомически кости скелета у мужчин и женщин несколько различаются, и именно у женщин бедренная кость более предрасположена к возникновению переломов.

Из непосредственных причин перелома в области шейки бедра выделяют две: прямой удар в область сустава и падение набок. При сопутствующем остеопорозе достаточно совсем небольшой силы удара, поскольку кости очень хрупкие и легко ломаются.

Признаки и диагностика перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе

Основным симптомом перелома шейки бедра является боль в области тазобедренного сустава спереди и сбоку, которая отдает в область коленного сустава. Боль может быть постоянной ноющей либо резкой при попытке изменения положения ноги. Внешне видно, что нога вывернута кнаружи, женщина не может поднять и удерживать её. Также может быть заметно укорочение конечности на 2–3 см.

Окончательный диагноз доктор ставит на основании рентгенологического исследования, когда видит снимки сустава в двух проекциях.

Лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе

Существует два метода лечения перелома шейки бедра: консервативный и хирургический. Консервативное лечение проводят в случаях, когда риск возникновения осложнений при оперативном лечении очень высок. Проводят иммобилизацию (обездвиживание) конечности гипсовой повязкой на период 4–6 месяцев. Лечение обязательно сопровождают общей и дыхательной гимнастикой, чтобы избежать застойных пневмоний, пролежней или снижения тонуса мышц. При консервативном лечении важно как можно раньше начать активные движения, учиться ходить с ходунками или костылями; строгий постельный режим таким больным противопоказан.

Однако предпочтение при возможности стоит отдавать оперативному методу лечения, поскольку он обеспечивает восстановление функции конечности в 76% случаях, в отличие от 24% при накладывании гипса. Существует два варианта хирургического лечения перелома шейки бедра:

• Открытый остеосинтез шейки бедра.

Операция подразумевает под собой скрепление обломков в области перелома помощью металлических винтов. Такая операция позволяет пациентке садиться в постели после заживления операционной раны, а спустя месяц вставать и ходить с костылями. Полная нагрузка на ногу разрешается спустя 4 месяца после операции.

• Эндопротезирование тазобедренного сустава.

Чаще всего именно этот вид хирургического вмешательства используют у пациенток пожилого возраста, т.к. он позволяет избежать осложнений, опасных для жизни (застойных пневмоний, тромбоэмболию легочной артерии и др.) Во время данной операции проводят замену всего сустава либо его компонентов.

И консервативное, и хирургическое лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе должно сопровождаться антиостеопорозным лечением, включать в себя препараты кальция и витамина Д. Важнейшей группой препаратов для лечения остеопороза у женщин являются бифосфонаты, в первую очередь – ибандронат. Исследованиями показано, что его прием способен сократить риска перелома шейки бедра у женщин с остеопорозом на 69%. Лекарство останавливает процесс рассасывания костей и повышает минеральную плотность костной ткани. Кроме этого, принимать ибандронат можно всего раз в месяц, что значительно облегчает лечение.

Также лечение может включать заместительную гормональную терапию (эстардиол, прогестин), селективные регуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Применение этих препаратов поможет предотвратить риск возникновения перелома шейки бедра в дальнейшем, а также значительно ускорить процесс восстановления.

При наступлении климактерического периода, женщине необходимо более внимательно относиться к своему здоровью, обязательно полноценно питаться, сохранять физическую активность, следить за массой тела. Стоит обратиться к доктору для оценки состояния костей, и в случае обнаружения остеопроза – обязательно начать лечение. Только с таким подходом женщина сможет избежать перелома шейки бедра и сохранить возможность вести активный образ жизни, несмотря на возраст.

Перелом шейки бедра – нарушение целостности костной структуры шейки бедренной кости. Главная причина — это травма.

Классификация

Классификаций огромное количество. Тип А (до 45% всех переломов)– внекапсулярный перелом вертельной зоны. Тип B – внутрикапсульный перелом шейки бедра. Тип С – внутрисуставной перелом головки бедра.

По виду выделяют переломы открытые и закрытые

Классификацию также проводят по линии перелома: трансцервикальный, субкапитальный, перелом основания (базисцервикальный перелом шейки бедра), межвертельный, подвертельный. По отношению к суставу: внутрисуставные, внесуставные. В зависимости от положения отломков: со смещение, без смещения. По объёму поражения: простые, сложные, комбинированные, осложнённые. По направлению и форме: продольный, поперечный, винтообразный, косой, клиновидный, вколоченный перелом шейки бедра, компресионный, оскольчатый. При оперативном лечении имеет важное значение классификация по Паульсу. Степень перелома зависит от угла отхождения отломков. Более подробно о ней будет описано в оперативных методах лечения.

В зависимости от вида перелома врач определяется с дальнейшей тактикой лечения.

Диагностика перелома шейки бедра

Диагноз ставят в зависимости от симптомов, характера травмы и дополнительных методов обследования. При осмотре нога укорочена, занимает вынужденное положение. Отёк, гематома, повреждение кожи в большинстве случаев даже не заметны. Больной не может поднять ногу, хотя движения в коленном и голеностопном суставе сохранены.

У пожилых же людей травмы может и не быть. Со слов пациента: «Шёл домой и вдруг заболела нога». Подобные случаи возникают на фоне остеопороза. Не все пациенты проходят диспансеризацию, и не могут знать о своих заболеваниях. Качественно собранный анамнез позволяет предположить остеопороз.

В большинстве случаев достаточно рентгенографии. А для уточнения остеопороза выполняется денситометрия. Линии перелома в редких случаях очень трудно заметить. В таком случае выполняют компьютерную томографию для уточнения диагноза.

Не все лечебно-профилактические учреждения имеют возможность в срочном порядке выполнить денситометрию. Не говоря уже о нештатных ситуациях с оборудованием. Всемирная организация здравоохранения в таких случаях рекомендует использовать для оценки перелома на фоне остеопороза определённые факторы риска. К ним относятся: возраст больше 55 лет, данные анализов крови и мочи, наличие частых «низкоэнергетических» переломов, аменорея, снижение массы тела, курение, ранняя менопауза, злоупотребление алкоголем, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное потребление кальция.

Основные направления в лечении переломов

Профессор Ключевский В.В. заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии: «Все больные с переломами шейки бедра должны быть госпитализированы в травматологический стационар, независимо от общего состояния, возраста, наличия сопутствующих заболеваний».

Профессор Стивен Кейдс, один из ведущих специалистов в ортогериатрии Родчестерского университета города Нью-Йорк, сформулировав основные принципы оказания помощи пациентам с переломами шейки бедра, написал: «Командный подход от поступления до выписки: междисциплинарный подход, протоколы обследования и лечения; срочные операции «one shot surgery»; ранняя активная реабилитация; профилактика осложнений; профилактика повторных переломов».

У молодых пациентов при вколоченном переломе шейки бедра и общих противопоказаниях лечение консервативное. Накладывают большую тазобедренную гипсовую повязку. Разрешают передвижения на костылях без задействования травмированной ноги. Нагрузку разрешают через 6 месяцев. А трудоспособность восстанавливается через 8 месяцев.

Цель лечения — это ранняя активация пациентов. Тактика лечения зависит от «стабильности перелома». При стабильном переломе используют динамический бедренный винт.

При нестабильном проксимальный бедренный штифт. При вертельных переломах также используют эндопротезирование тазобедренного сустава. Особенно у пожилых пациентов.

От операции воздерживаются лишь при строгих показаниях: тяжёлая степень недостаточности сердца, почек, печени; наследственные заболевания, не позволяющие выполнить операцию (например, гемофилия); тяжёлые психические заболевания. Окончательное решение принимает лечащий врач.

Перелом на фоне остеопороза

Большая социальная и медицинская проблема — это переломы у пожилых людей. Интересно: до 90% всех переломов возрастных больных – это перелом на фоне остеопороза. Возникает иногда даже без травмы – «низкоэнергетический перелом». Переломы шейки бедренной кости ставят остеопороз на четвёртое место в качестве причины всех инвалидностей. Исследование с участием 360 пациентов показало, что после перелома шейки бедра на фоне остеопороза лишь в 15% случаев пациент сможет нормально ходить без дополнительной опоры.

Определение остеопороза

Остеопороз – метаболическое заболевание из-за нарушения обмена кальция в организме. В результате снижается костная масса, нарушается микроархитектоника костей. Вследствие этого снижается прочность костной ткани. Повышается риск переломов. Это может произойти даже без значительных физических воздействий. Иногда просто в покое.

Причины остеопороза

Одной единой причины остеопороза нет. Развитие заболевания зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринных нарушений, среды обитания, наличия хронических заболеваний, приёма лекарственных препаратов (особенно без назначения лечащего врача), возрастных изменений. Костная ткань достигает максимума своей массы к 30 годам. А в 40 начинает постепенно уменьшаться.

У женщин процесс деминерализации выше, чем у мужчин. Это связано с изменением гормонального статуса в период менопаузы. В костной ткани постоянно происходят процессы костеобразования и костная резорбция («вымывание костей»). Во время менопаузы происходит снижение выработки эстрогенов, начинаются изменения всего организма. Снижается масса костной ткани.

Важное значение в развитии остеопороза принадлежит нарушениям работы щитовидной железы, дефицит витамина D.

С возрастом увеличивается риск развития остеопороза. У женщин в два раза чаще. На территории России у 34% женщин старше 50 лет выявлен остеопороз. У мужчин 27%.

Дефицит витамина D приводит к гипокальциемии, гипо- или гиперфосфатемии. Обмен кальция и витамина D играет роль не только в процессах минерализации костей, но и в нервно-мышечном взаимодействии.

Адекватное потребление витамина D и кальция снижает риск деминерализации костей. Одним из важнейших фактором выработки витамина D является ультрафиолетовое излучение солнца.

Диагностика остеопороза

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных лабораторных анализов, инструментальных методов. Врач принимает решение в комплексе.

Просто сдать анализ самостоятельно в частной лаборатории без осмотра врача не имеет смысла.

Среди лабораторных показателей имеют место следующие показатели, а также дифференциальная диагностика:

1. Общий анализ крови: диагностика анемий, микроцидоза и макроцидоза косвенно указывающих на недостаточное питание, поражение копотного мозга и другие причины, вызвавшие остеопороз.
2. Биохимический анализ крови: азот мочевины, креатинин, и СО2 указывает на нарушение функции почек. Щелочная фосфотаза при снижении показателя указывает на дефицит витамина D, недостаточное питание, гипофосфатизация. Повышение – на болезнь Педжета (Это остеодистрофия – деформирующее заболевание костей, при котором нарушены процессы ремоделирования и восстановления их тканей) или костные метастазы. Общий белок, альбумин и другие белковые фракции указывают на миелому, сниженное питание. Сывороточный кальций при повышении показателя позволяет заподозрить гиперпаратиреоз, опухоли, дефицит витамина D. Витамин D, паратиреоидный гормон (паратгормон для диагностики гиперпаратиреоза). Магний снижен при нарушении действия витамина D. Фосфат сыворотки крови показывает пониженное питание, мальабсорбцию (недостаточное всасывание кого-либо питательного элемента). Тиреотропный гормон сыворотки крови увеличивает риск развития остеопороза. Антитела к глиадину. Это маркер целиакии – мультифакториальное заболевание, нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определенные белки – глютен (клейковина) Это приводит к скрытому синдрому мальабсорбции, а он в свою очередь к остеопорозу. Антиэндомизиальные антитела, антитела к тканевой трансглутаминазе, тестостерон.
3. Общий анализ мочи.
4. Контроль эффективности лечения остеопороза: изофермент щелочной фосфатазы (bALP) или костноспецифическая щелочная фосфатаза сыворотки (маркёр активности остеобластов). Остеокальцин — это белок, который повышается при гиперпаратиреозе, гипертириозе, болезни Педжета и др. Снижение уровня кальция происходит при гипотириозе, гипопаратиреозе, циррозе, хронической почечной недостаточностью. Карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа. Пиридинолин (С-телопептид), дезокипиридинолин (N телопептид).

Согласно рекомендациям всемирной организации здравоохранения, достоверным методом выявления остеопороза является денситометрия.

Денситометрия

Денситометрия в переводе с латинского означает «измерение плотности». Методов много, и с каждым годом они становятся всё более информативными. В последние годы стала набирать популярность ультразвуковая денситометрия из-за доступности метода, простоты эксплуатации оборудования. Но основным видом денситометрии всё равно остаётся двухэнергетическая рентгеновская абсорциометрия DXP. При данном методе кости подвергаются воздействию определённого количества энергии в виде рентгеновского облучения. Количество энергии, которое при этом поглощается (абсорбируется) костями, зависит от их минерального состава. Для диагностики остеопороза исследуют две зоны: проксимальный отдел бедренной кости, поясничный отдел позвоночника.

Лечение перелома шейки бедра

На заседании президиума ассоциации травматологов-ортопедов России в 2014 году утверждены клинические рекомендации: «лечение патологических переломов шейки бедренной кости, возникающих на фоне системного остеопороза».

Прежде чем проводить операцию необходимо определиться с видом перелома и степенью расхождения отломков. В таком случаем применяется классификация по Паульсу. Тип I ставят при отхождении головки бедренной кости до 300 , тип II до 500 , тип III до 700, тип IV больше 700.

Первый этап при переломах I — II типа по Паульсу – это операция политензофасцикулярного остеосинтеза пучками V-образных спиц. Данный метод можно использовать даже при местной или региональной анестезии. Для пожилых пациентов это очень важно, так как они тяжело переносят общую анестезию. Разрез кожи всего лишь 1 см. Костная структура у пациентов остеопорозом очень хрупкая. Использование фиксатора, диаметр которого не больше 6 мм позволяет добиться лучших результатов. Фиксаторы большего диаметра, которые применяют у здоровых людей, просто не позволят получить удовлетворительный результат лечения.

Первый этап при переломе III — IV типов по Паульсу – это эндопротезирование.

Второй этап комбинированного лечения переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза – фармокологическая коррекция. Необходимо нормализовать процессы ремоделирования костной ткани.

В послеоперационном периоде используется часто препараты из группы бисфосфонатов (золедроновая кислота, резидроновая кислота, ибандроновая кислота, алендроновая кислота). Они стимулируют разрушение клеток остеокластов, которые отвечают за «вымывание костей», сохраняют остеоциты, которые участвуют в формировании новых костных структур. Дополнительно назначают препараты витамина D3 и препараты кальция, паратгормон. Эти вещества оказывают влияние на пролиферацию предшественников остеобластов, активизируют процессы формирования костной ткани, улучшают минерализацию вновь образованной костной ткани. Все эти препараты назначаются на основе анализов крови, и их доза корректируются в зависимости от контрольных анализов.

Увеличение массы костной ткани позволит лучше закрепить металлоконструкции в костях и избежать дальнейших низкоэнергетических переломов.

Реабилитация больных после проведённого лечения

Операция и консервативная терапия — это лишь часть лечения. К сожалению, в России мало кто придаёт этому значение. Даже врачи. Травматологи-ортопеды помогут залечить перелом, но если вы не будете работать над собой, то весь тяжкий труд лечащих врачей будет напрасным.

Реабилитация подразумевает целый комплекс лечебных мероприятий. К ним относится психотерапия, санаторно-курортное лечение, медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная физическая культура и массаж, рефлексотерапия, диетология, трудотерапия.

Большое количество специалистов участвует в процессе реабилитации. Врач реабилитолог организую весь восстановительный период. Он координирует работу остальных специалистов. А в восстановлении участвует огромное количество профессионалов: врач физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, врач общей практики, эрготерапевт (специалист по социальной и бытовой реабилитации), массажист, рефлексотерапевт, социальный работник, диетолог, психолог, психиатр и многие другие.

Решимость пациента тут будет играть решающую роль. Ведь реабилитация может потребовать много времени. К тому же активность нужно поддерживать всю жизнь. Восстановительное лечение начинается в стационаре, продолжается дома. Терапия начинается тогда, когда пациент ещё в постели. Правильное положение, повороты в постели, регулярные движения в суставах, дыхательные упражнения позволяют избежать мышечной слабости, атрофии, пролежней, пневмонии и многих других последствий.

При уходе за пациентом надо обращать внимание не только на физическую активность, но и эмоциональное состояние. Заболевание может вызвать страх, тревогу, депрессию. Поэтому необходим психологический комфорт. Очень важно восстановить навыки самообслуживания, это начинается с первого же дня после операции. К сожалению, в России система реабилитации плохо организовано. Малая часть пациентов доходит до реабилитационных центров. В таких случаях приходится лечиться в частных центрах.

Заключение. Профилактика остеопороза

Физические упражнения рекомендованы для набора костной ткани. Механическая нагрузка улучшает процессы формирования костной ткани. Силовые нагрузки требуются для формирования мощного мышечного корсета. Кроме того, тренированный человек лучше координирован в пространстве, что позволяет избегать падений или уменьшать их последствия, особенно в экстренных ситуациях.

Нужно регулярно проходить диспансеризацию. В 60 лет женщинам необходимо выполнить денситометрию, мужчинам в 65. Не забывайте посещать эндокринолога, исследовать свой гормональный статус. А также витаминно-минеральный комплекс крови.

Диетолог поможет организовать вашу программу питания для полноценного поступления витаминов и микроэлементов. «Человек живёт благодаря питанию. Питанием является пища, питьё и воздух». С давних времён Гиппократ понимал важность здорового образа жизни.

При остеопорозе особое место отводят витамину D и кальцию. В некоторых случаях врач назначит дополнительные добавки для коррекции минерально-витаминного комплекса. Зачастую достаточно назначения препаратов кальция и D3. Дозу назначают в первую очередь исходя из общего состояния пациента. А по результатам анализов крови увеличивают или уменьшаю.

Следить за здоровьем надо с первых дней жизни. Регулярно отводите детей на диспансеризацию, отдавайте их в спортивные кружки. Весь опорно-двигательный аппарат закладывается в первые годы жизни.

Соблюдайте технику безопасности, во избежание травмы. Ведь даже у здоровых людей перелом шейки бедра достаточно тяжело лечить. Не говоря уже о длительной послеоперационной реабилитации.