Перелом шейки бедра когда можно ходить с тростью

После травмы важно вовремя и качественно восстановить двигательные функции
Травма шейки бедра – самое частое повреждение кости при падении. Особенность этой травмы – длительный период неподвижности для успешного срастания костных структур.
Как скоро больной сможет вернуться к нормальной жизни и можно ли ходить при переломе шейки бедра зависит от того, сколько времени прошло с момента операции или, если она не проводилась, сколько времени прошло с момента самой травмы.
Причины перелома
Шейка бедренной кости ломается в подавляющем большинстве случаев во время падения человека. Чаще всего это происходит именно с взрослыми женщинами или в преклонном возрасте.
Если падение – первая причина возникновения данной травмы, то вторая причина – остеопороз. Это заболевание поражает все кости человеческого тела, но особенно чувствуется его губительное влияние на тонких костных структурах – шеечная часть бедра, именно то место. Остеопороз развиваясь, нарушает обменные процессы, из костей постепенно пропадают минеральные вещества, делающие их крепкими.
Заболевание чаще течет незаметно и человек не подозревает о его наличии. Когда больной с подобной травмой попадает на обследование, он нередко впервые узнает о своем состоянии.
Важно: вопрос – можно ли ходить с переломом шейки бедра, нужно задавать лечащему врачу, он скажет, когда это можно будет сделать с минимальными рисками после данной травмы.
Остеопороз меняет состав костей
Вот несколько причин, почем остеопороз поражает именно женщин:
- женщины имеют большую продолжительность жизни, по сравнению с мужчинами;
- нарушения обмена минеральных веществ возникает на фоне общей гормональной перестройки организма в период менопаузы, у мужчин подобная возрастная перестройка проходит мягче;
- во беременности организм женщины должен снабжать питательными веществами и минералами не только будущую маму, но и малыша, при такой нагрузке, костные ткани женщины испытывают недостаток необходимых элементов и это может сказаться на состоянии костей в пожилом возрасте.
Помощь при травме
Как только человек получает травму, ему вызывают скорую помощь, и он направляется в стационар, так как ходить при переломе шейки бедра невозможно – человек испытывает слишком сильную боль.
Первая помощь
Первые манипуляции выполняются врачами в медицинском учреждении. Их задача – обработать открытые раны, если они имеются, подготовить больного к первому обследованию, облегчить состояние после получения травмы.
Консервативное лечение
Консервативные методы по восстановлению целостности шеечного отдела бедренной кости в большинстве случаев не эффективны. Больному требуется операционное вмешательство.
Без операции проходит лечение у людей, которым противопоказано проведение наркоза, или при наличии хронических состояний, не совместных с проведением операционного вмешательства.
При некоторых типах травм, например, при вколоченном переломе, операция может не поводиться. Тогда врачи наблюдают, как костные структуры будут вести себя без посторонней помощи.
Операция
С помощью операции врачи соединяют кость, не дожидаясь самостоятельного заживления
При операционном вмешательстве возможно два способа решения проблемы:
- Остеосинтез кости шеечной части бедра – костная ткань фиксируется специальными металлическими винтами. Полное восстановление происходит в промежутке от четырех до пяти месяцев после операции. Ограничение данного метода – возраст больного. Эту операцию не делают у лиц старше 65 лет.
- Эндопротезирование сустава – поврежденные части сустава замещаются протезами, изготовленными из специальных сплавов. Данный метод является самым эффективным на сегодняшнее время. Перелом заживает успешно и достаточно быстро, это тот самый случай, когда можно начинать ходить после перелома бедра уже через семь дней.
Восстановление
Массаж – один из первых этапов восстановительных мероприятий
Совет: если больной восстанавливается от травмы в домашних условиях, перед тем как ходить с переломом шейки бедра, когда врач разрешит это делать, стоит заручиться поддержкой близких, которые поддержат, если больной случайно потеряет равновесие.
После операции, или если она не проводилась вовсе, больному показан постельный режим.
Важно: минимальную двигательную активность можно начинать выполнять, когда основной комплекс консервативного и операционного лечения позади, у больного купирована острая боль и температура тела не является повышенной.
Есть рекомендации для успешного срастания косточек – определенная двигательная активность, ее нужно выполнять перед тем, как начинать ходить после перелома шейки бедра:
- через 7 суток после травмы, должна стихнуть острая боль, тогда больной должен начать садиться;
- больного нужно постоянно переворачивать с одного бока на другой;
- реабилитационные мероприятия можно начинать через одну-две недели после операции.
Совет: дли осуществления минимальной двигательной активности не нужно дожидаться полного заживления кости, достаточно окончания послеоперационного периода и разрешения от врача.
В лечении данной травмы важную роль занимают реабилитационные процедуры. Восстановление после такого повреждения занимает длительное время – около полу года.
По причине длительной неподвижности за это время у больного возникает большое количество новых проблем:
- ухудшение психологического состояния, возможно возникновение депрессии и невротического состояния;
- возникновение пролежней;
- застой венозной крови;
- атонические нарушения кишечника;
- возникновение тромбов в глубоких сосудах;
- застойные процессы в легких;
- скелетные мышцы атрофируются;
- после длительного пребывания в постели больному в прямом смысле приходится решать проблему, как учиться ходить после перелома бедра заново.
Восстановительные мероприятия помогают решить или предупредить возникновение данных проблем.
Реабилитационные мероприятия
Магнитотерапия хорошо помогает от проблем с опорно-двигательным аппаратом
Качественная реабилитация является всесторонней, так как после перелома бедра начать ходить самостоятельно больному не просто, требуется основательное восстановление.
Мероприятия для восстановления больного поле травмы бедра:
Методы | Особенности |
Обезболивание | Травма и операционное вмешательство доставляет человеку значительную боль, чтобы снизить негативные последствия болевого синдрома, применяются местные анестетики, обезболивающие. Успокоительные препараты помогают снизить гнет длительного нетрудоспособного состояния. |
Механотерапия | Упражнения, выполняемые с помощью специализированных механических приспособлений. Так восстанавливается подвижность суставов, двигательные функции стимулируются для полного восстановления. |
Физиотерапия | У данного метода очень много задач – снижение боли, снятие отека и предупреждение инфекции, ускорение заживления раневых поверхностей, восстановление костной ткани, устранение кровоизлияний, уменьшаются осложнения, вызываемые длительным снижением физической активности. Используются следующие методы физического воздействия – электрофорез, УВЧ, ультразвуковое лечение, терапию с помощью магнита, парафиновые прикладывания, грязетерапия. |
Массаж | Он способствует полноценному движению крови, восстановлению необходимого мышечного тонуса. С помощью лечебного массажа предотвращаются пролежни, пневмония, атрофия скелетных мышц. Улучшаются дыхательные функции и состояние сердечно-сосудистой системы. |
ЛФК | Гимнастика, разработанная специально для восстановления движений после переломов, включает в себя и двигательные и дыхательные методики. В результате занятий улучшается и общее состояние человека, он становится бодрее и сильнее. Этот комплекс стоит обязательно провести перед тем, как начать ходить после перелома шейки бедра. |
Диета | Так как часто вторичной причиной травмы является остеопороз, то пища должна быть богата микроэлементами, помогающими восстанавливать костные ткани. Больной вынужден длительное время проводить в постели, а значит задача пищи – приносить удовольствие, радовать человека. Еда должна быть просто вкусной. |
Психологическая поддержка | Окружающие больного люди должны быть внимательными к состоянию пострадавшего, стоит дать понять человеку, что он ни в коем случае не является обузой для окружающих. Больной должен понимать, что это состояние продлиться не вечно, он сможет поправиться и вернется к своей привычной жизни. |
Реабилитацию можно проводить в специальных реабилитационных центрах. Или заниматься самостоятельно при помощи родных и приходящей медицинской сестры в домашних условиях.
Цена второго способа организации реабилитации более экономная, но требует больше времени для полного восстановления, старания и терпения от окружающих, помогающих больному.
Как проходят реабилитационные мероприятия
Сколько продлиться период восстановления, и когда можно ходить после перелома бедренной кости определяет хирург проводивший операцию или врач, ведущий лечение.
Скорость полного выздоровления зависит от многих факторов:
- тип и сложность перелома;
- проводилось ли операция;
- имеются ли сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата;
- возраст больного.
Важно: чем старше пострадавший, и чем сложнее травма, тем сложнее и дольше придется вставать на ноги.
Специалист по реабилитации расскажет с чего начать
Вот инструкция по проведению процедур для лиц моложе 40 лет, при условии, что перелом закрытого типа не является осложненным и не потребовалось проведение операционного вмешательства:
- На первый день, после проведения обездвиживания можно надувать воздушный шар – это поможет не допустить возникновение застоя в легких.
- На второй день допустимы небольшое по амплитуде движения всем телом. Их выполнение поможет от пролежней.
- К комплексу ЛФК относится постепенное поднятие туловища, так тонус мышц будет оставаться в нормальном состоянии.
- К третьим и четвертым суткам начинается проведение легкого лечебного массажа поясничной области и не пострадавшей ноги.
- Чуть позже массаж можно вводить и на больную ногу.
- Через 10 суток начинается выполнение физиотерапии.
- Спустя две недели разрешается вводить движение на пострадавшей ноге. Первые движения направлены на разминание коленного сустава. Затем присоединяются движения в тазобедренном суставе.
- Когда минует три месяца – это то время, когда можно ходить при переломе шейки бедра с использованием костылей. Опора на больную ногу пока не допускается, ее еще нужно беречь.
- Через полгода возможно ходить с использованием ходунков, в этот период разрешают наступать на больную ногу. Если больной длительное время провел без движения, то первые шаги могут быть достаточно проблемными. Начинать это делать нужно постепенно, нагрузка должна возрастать со временем, чтобы не совершить ошибки, и не дать ноге слишком большую нагрузку, стоит узнать у специалиста по реабилитации — как начать ходить после перелома бедра.
Ходунки помогут научиться ходить заново
Если больному после травмы было оказано оперативное лечение, то восстановление будет проходит по несколько иной схеме:
- После проведения операции начинаются упражнения по дыхательной гимнастике. Сразу же включаются не очень активные движения в суставах больной конечности. Первоначальные действия выполняются вместе с медицинским сотрудником. Когда больной понимает, что можно, а что нельзя делать – можно выполнять упражнения самостоятельно.
- Через неделю после операции пациенту разрешается вставать, ходить с костылями. На больную ногу наступать еще нельзя.
- Через 14 дней от операции постепенно больной может пробовать опираться на вылеченную ногу. Если необходимо – используются ходунки.
- Через три месяца после вмешательства – тот момент, когда можно ходить после перелома бедра наступая на больную ногу полностью и давать ей привычную нагрузку.
Важно: если пожилому человеку с травмой приходится длительное время проводить в постели, то понадобится специальный матрас с компрессором, в нем постоянно меняется рельеф и таким образом пролежни не образуются.
Фото и видео в этой статье продемонстрируют, как постепенно вводится нагрузка при травмах бедра.
Важен при лечении хороший настрой пациента и его окружения
Перелом шеечной части тазобедренной кости – сложная травма, которая при неправильном лечении навсегда оставит след о себе в жизни больного. Неправильно сросшиеся косточки могут породить длительный болевой синдром или изменение походки, формирование ложного сустава может сделать ходьбу невозможным для человека.
Реабилитация должна начинаться в срок, а все рекомендации врача должны строго выполняться. Очень важно, чтобы врач сказал через сколько можно ходить после перелома бедра больному. Ранние попытки встать на больную ногу могут сильно повредить. Обратная ситуация – длительное бездействие, оно также отрицательно скажется на состоянии человека.
Источник
9056 просмотров
18 апреля 2018
моей матери 86 лет ,месяц назад случился перелом шейки бедра со смещением, по здоровью выбрали консерв.лечение дома. Она уже может сидеть в кровати. Можно ли ей передвигаться сейчас в кресле-коляске? и если перелом не срастется, можно ли обойтись без операции на оставшуюся жизнь?
На сервисе СпросиВрача доступна консультация травматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Гинеколог, Кардиолог, Венеролог
Здравствуйте. Вам необходимо сейчас пройти контрольный рентген снимок и по результату вам травматолог должен дать рекомендации. Но если она сидит устойчиво то можно пересадиват в кресло. Но пока только чтобы передвигали ее только аы. Но лучше конечно данный вопрос решать с лечащим врачом
Хирург
Здравствуйте. Потихоньку можно. Можно и без операции.- сформируется ложный сустав,правда нога короче немного станет,и можно ковыляя будет ходить.
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, нужен контрольный снимок, без этого никак не скажешь о дальнейших действиях
Ортопед, Травматолог
Передвигаться можно и нужно обязательно.
Перелом не срастется. Будет ходить на ложном суставе.
Можно уже начинать ходить с использованием 2-х костылей.
Операция в таком возрасте не нужна.
Категорически нужно исключить полный постельный режим.
Педиатр, Терапевт, Массажист
Можно. Другого выхода все равно нет. Поэтому, пусть двигается как может. Удачи.
Хирург
Здравствуйте Ирина, в таком преклонном возрасте Вашей маме нужно минимизировать период постельного режима с переходом на хождение на костылях (думаю будет ей некомфортно, к тому же большой физической силы и равновесия требует)/ ходунках (более предпочтительный вариант для пожилого человека.
Занятия с ней физкультурой (движения, ходьба) даже в кровати помогут укрепить мышцы бедра. Именно они будут выполнять функцию опоры ноги (бедренная кость потеряла данную функцию, вследствие перелома и формирования ложного сустава).
Из практики скажу, что, если ко второму месяцу с момента перелома активность не возобновит хоть немного Ваша мама, то реабилитировать её будет практически невозможно. По крайней мере в домашних условиях.
Всего доброго. По возникающим вопросам можете обратиться в личку или пишите на почту [email protected]
Невролог, Терапевт
Добрый день, Ирина! Принимает ли Ваша мама препараты для разжижения крови в качестве профилактики тромбообразования, как частого осложнения у таких больных?
Травматолог
Можно передвигаться в инвалидном кресле. А так же учите ее ходить( по возможности) с опрой на ходунки. А переломы шейки бедра не срастаются в таком возрасте. Если в наличие сопутствующая патология,то от операции необходимо воздержаться.
Онколог, Хирург
В таком возрасте травматологи не оперируют эту патологию (как правило): операция очень тяжело переносится, восстановление занимает не один год. Перемещаться в кресле-каталке можно, вставать пока рановато. Здоровья Вам и Вашим близким!
Невролог, Психолог
Добрый вечер, Ирина. Передвигаться нужно, для начала в кресле-коляске, затем ставить на опору с костылями или ходунками. Обязательно нужно двигаться, поскольку исключительно постельный режим приводит к атрофии мышечной ткани, что существенно замедляет консолидацию (сращение) перелома. Это непростой перелом, сам он врядли срастется, поскольку в таком возрасте идет очень замедленная консолидация, плюс ко всему кости становятся хрупкими, ломкими. На операцию могут не взять с учетом возраста и наличия сопутствующей патологии.
Гинеколог, Акушер
Передвигаться можно. Операция не показана с учетом возраста.
Анестезиолог-реаниматолог, Хирург
Здравствуйте!Учитывая возраст, от оперптивного лечения лучше воздержаться. А вот ходить не только можно, но и нужно. Преобретите специальные ходунки, в них ей будет удобнее и безопаснее передвигаться.В первое время при ходьбе могут усиливаться боли, давайте что-нибудь из нестероидных противовоспалительных препаратов ( найз, кетарол, диклофенак) при условии , что в анамнезе нет язвенного поражения желудочно-кишечного тракта.Всего Вам доброго и здоровья Вашей маме.
Гинеколог, Маммолог, Акушер
Здравствуйте! А какие препараты мама принимает? Перелом должен срастись; иначе можно повредить мягкие ткани.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 8 человек,
средняя оценка 4
Синовит
24 ноября 2016
Александр, Абакан
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
В зависимости от степени смещения обломков различают 4 типа переломов:
- неполный, или вколоченный – отломки кости входят друг в друга, благодаря чему сохраняется кровообращение бедра, а симптоматика слабо выражена;
- полный без смещения отломков;
- полный с частичным смещением;
- с полным смещением.
Самыми опасными являются медиальные переломы с полным или частичным смещением. Они требуют операционного вмешательства и длительной реабилитации.
Наиболее благоприятный прогноз при вколоченных переломах, если они своевременно выявлены. Многие люди при подобной травме продолжают ходить, что может привести к невколоченному перелому, повреждению тканей костными обломками, развитию некроза.
Признаки и симптомы перелома шейки бедра
У пожилых людей причиной травмы может стать даже обычное падение. Подобная ситуация объясняется повышенной хрупкостью костей, связанной с возрастными изменениями. Особенно часто перелом шейки бедра диагностируют у женщин старше 60 лет, так как гормональные перестройки и идущая за ними менопауза способны вызвать остеопороз.
Для эффективного восстановления важно своевременно обратиться к врачу и начать лечение.
Поэтому нужно знать основные симптомы повреждения:
- сильные боли в области паха;
- выворачивание стопы наружу;
- укорочение одной ноги;
- невозможность поднять конечность в лежачем положении.
Возможные осложнения
После перелома шейки бедра больной человек вынужден долго оставаться в постели, что провоцирует развитие множества осложнений:
- застой крови, приводящий к венозной недостаточности, варикозу, тромбозам и тромбофлебиту;
- образование и инфицирование пролежней, что приводит к возникновению абсцессов, флегмон, некрозов;
- мышечную атрофию;
- застойную пневмонию из-за застоя и инфицирования мокроты;
- недержание мочи;
- атонию кишечника, запоры и другие сбои в функционировании пищеварительной системы;
- артрозы и артриты;
- обострение хронических заболеваний;
- психические расстройства, депрессию.
При неправильном срастании костей возможно формирование ложного сустава – подвижного сочленения. В таком случае понадобится хирургическое вмешательство, чтобы избежать инвалидности и вернуть двигательную активность.
Методы лечения и прогнозы при переломе шейки бедра у пожилых
Лечат переломы консервативным либо хирургическим путем. При консервативной терапии пациенту на один-два месяца назначают скелетное вытяжение, а затем накладывают гипс или повязку. В процессе операции делают остеосинтез (сопоставляют отломки кости и фиксируют их при помощи металлических винтов и пластин) либо эндопротезирование. После установки эндопротеза уже через неделю разрешается ходить с опорой.
При такой травме у пожилых людей сроки реабилитации могут существенно колебаться (от трех месяцев до двух лет), что зависит от множества факторов:
- вида и тяжести травмы;
- метода лечения (после операции сращение костей и восстановление организма проходит намного быстрее, чем после консервативного лечения);
- возраста;
- наличия других заболеваний;
- физического и эмоционального состояния больного;
- индивидуальных особенностей организма;
- соблюдения рекомендаций врача.
Цели и методы реабилитации
Реабилитация направлена на:
- предупреждение возможных осложнений, способных привести к летальному исходу;
- восстановление двигательной активности;
- возвращение способности к самообслуживанию и независимости.
С этой целью обычно проводят:
- медикаментозную терапию;
- массаж;
- лечебную физкультуру;
- механотерапию;
- физиотерапию;
- диетотерапию.
Медикаментозная терапия
При необходимости врач назначает пациенту:
- анальгетики – купируют боль;
- антикоагулянты – предотвращают тромбообразование;
- препараты кальция – укрепляют кости и активируют сращение обломков;
- хондропротекторы – восстанавливают хрящевую ткань;
- седативные средства – успокаивают нервы;
- витаминные комплексы – обеспечивают организм витаминами и минералами, активируют метаболизм, улучшают иммунитет.
Массаж
Массаж снимает боли и отечность, стимулирует обмен веществ, предупреждает образование пролежней и развитие застойной пневмонии, улучшает кровообращение, обеспечивает поступление кислорода и питательных веществ к поврежденному участку, что способствует активации регенерационных процессов и срастанию костей.
Сначала делают массаж поясницы, через несколько дней начинают разминать здоровую конечность, позже осторожно массируют поврежденную ногу. Осуществляют курсами (по 10-12 дней), делая между ними месячный перерыв.
Противопоказана мануальная терапия при высокой температуре, онкологии и сосудистой деменции. Массаж должен выполнять специалист, так как неправильное воздействие может привести к ухудшению состояния.
Лечебная физкультура
Центральную роль в период восстановления после травмы играет ЛФК. Комплекс упражнений должен подобрать специалист с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Начинают занятия с дыхательных упражнений. Со временем больной приподнимается на локтях, чтобы укрепить мускулатуру спины. Позже он начинает шевелить пальцами, двигать ногами и сгибать их в коленях. В дальнейшем пытается садиться, а затем вставать и передвигаться при помощи ходунков, костылей или трости.
Физические упражнения при переломе шейки бедра активируют циркуляцию крови, повышают тонус организма, устраняют мышечную атрофию, укрепляют мускулатуру, восстанавливают опорную и двигательную функцию, увеличивают амплитуду движений, предотвращают артрозы, артриты и тромбозы.
Механотерапия
Для выполнения упражнений используют специальные аппараты. Они помогают разработать мышечную систему и суставы, восстановить двигательные функции.
Физиотерапия
Врач может назначить пожилому человеку электрофорез с кальцием и фосфором, ультразвуковое воздействие, магнитотерапию, лазеротерапию, ультравысокочастотную терапию, бальнеотерапию, иглорефлексотерапию, грязелечение, парафиновые аппликации.
Физиотерапевтические процедуры ослабляют болевые ощущения, уменьшают отечность, уничтожают инфекцию, активируют срастание костей и заживление раны, стимулируют восстановление двигательной активности, ускоряют доставку медикаментов к месту патологии.
Физиотерапию проводят курсами по 10-12 сеансов. Желательно повторять их трижды в год.
Диета
Ускорить восстановление поможет правильное питание, содержащее белки (служат строительным материалом для организма), витамины (особенно D) и минералы (самые важные – кальций и фосфор, укрепляющие костную ткань, а также кремний, способствующий усвоению кальция).
В рацион пожилого человека должны входить овощи, яйца, мясо птиц, рыба, морепродукты, холодец, овощные супы, каши из злаков, кисломолочные продукты (в особенности творог), морская капуста, компот из сухофруктов. Следует исключить из меню жирные и жареные блюда, соленые и острые продукты, копченья.
Диета позволит избавиться от лишних килограммов и стабилизировать вес, а, следовательно, уменьшить нагрузку на ноги.
Психологическая помощь
Важное значение для успешного выздоровления имеет позитивный настрой. Часто пожилые люди, получившие травму, отчаиваются, становятся апатичными, у них развивается депрессия, что существенно затормаживает восстановление двигательных функций и неблагоприятно сказывается на общем состоянии здоровья. Поэтому необходимо настраивать родственника на позитив, сообщать ему приятные новости, мотивировать к выздоровлению, хвалить за малейшие достижения. В тяжелых случаях, например, при развитии невроза, можно обратиться за помощью к психотерапевту.
Как избежать осложнений?
Больному следует подготовить кровать, уложив на нее толстый и плотный матрас из поролона. Также рекомендуется приобрести «балканскую раму», с помощью которой пожилой человек сможет самостоятельно садиться. Если нет возможности совершить подобную покупку, то к спинке кровати привязывают прочную веревку или скрученную простыню.
Для профилактики осложнений рекомендуется:
- заставлять больного выполнять дыхательную гимнастику (делать вдохи и выдохи, разводя в стороны руки, либо надувать воздушные шарики), чтобы предотвратить застойные явления в легких;
- проводить массаж и эластичное бинтование нижних конечностей либо использовать компрессионное белье, чтобы не дать развиться тромбофлебиту и варикозу;
- для предотвращения пролежней каждые 2-3 часа переворачивать больного, кожу дважды в день протирать камфорным или салициловым спиртом;
- использовать подсушивающие мази и присыпки для предупреждения опрелостей;
- включать в рацион растительное масло и кисломолочные продукты, чтобы улучшить кишечную перистальтику и избежать запоров;
- обеспечить обильное питье, чтобы не допустить обезвоживания организма;
- при недержании мочи почаще менять пеленки (памперсы не стоит использовать, так как переворачивание вызывает сильные боли).
Чтобы при переломе шейки бедра реабилитация в пожилом возрасте