Перелом шейки бедра а турнера
Дисплазия тазобедренных суставов – это врожденная патология, развивающаяся в результате эндогенных и экзогенных факторов во время беременности, приводящая к замедленному развитию вертлужной впадины и проксимального отдела бедра.
Клинически проявляется ограничением отведения бедер, асимметрией складок, избыточной наружной ротацией бедер и избыточным разведением бедер при гипермобильности.
Факторы риска дисплазии тазобедренных суставов:
1. Токсикоз первой половины беременности у матери.
2. Угроза выкидыша.
3. Вирусная или бактериальная инфекция в период с 10 по 15 неделю беременности.
4. Ягодичное прилежание плода.
5. Наследственность по врожденной патологии тазобедренного сустава.
6. Экологическая обстановка в регионе.
Клиника дисплазии тазобедренных суставов:
Асимметричное расположение сладок бедер.
Асимметричное расположение ягодично-бедренных сладок бедер.
Клиника дисплазии тазобедренных суставов:
Ограничение отведения бедра.
Избыточная наружная ротация бедра.
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов:
Схема соотношений в тазобедренном суставе в норме и при дисплазии.
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов:
Схема Hilgyenreiner и рентгенограмма тазобедренных суставов.
Производится измерение углов и расстояния h1 и h; d1 и d
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов:
Определение взаимоотношений проксимального отдела бедренной кости
и вертлужной впадины по четырехугольнику Копича
Алгоритмы лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов в возрастных группах:
- от 0 до 1 месяца – неонатальная группа;
- от 1 до 3 месяцев – ранний грудной возраст;
- от 4 до 6 месяцев – средний грудной возраст;
- от 7 месяцев до года – поздний грудной возраст.
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей возрастной неонатальной группы – от 0 до 1 месяца:
- Наружная ротация бедер.
- Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
- Ограничение отведения бедер.
Лечение детей возрастной неонатальной группы с дисплазией тазобедренных суставов – от 0 до 1 месяца.
- Функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И.Турнера.
- Подушка Фрейка.
Алгоритм и этапы лечения детей возрастной неонатальной группы с дисплазией тазобедренных суставов – от 0 до 1 месяца (рентгеновское исследование).
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов шина Мирзоевой.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов шина Виленского.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 40 градусов функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера.
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей ранний грудной возраста – от 1 до 3 месяцев:
- Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
- Избыточная ротация бедер.
- Ограничение отведения бедер или резко избыточная гипермобильность на отведение.
Чаще всего в 75-80% в этот период происходит первичный ортопедический осмотр.
Лечение детей раннего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов – от 1 до 3 месяцев.
- Функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И.Турнера.
- Подушка Фрейка.
Алгоритм и этапы лечения детей грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов – от 1 до 3 месяцев (рентгеновское исследование).
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов шина Мирзоевой.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов шина Виленского.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 40 градусов функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера.
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей среднего грудного возраста – от 4 до 6 месяцев:
- Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
- Избыточная ротация бедер.
- Ограничение отведения бедер или резко избыточная гипермобильность на отведение.
Алгоритм и этапы лечения детей среднего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов – от 4 до полугода (рентгеновское исследование).
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов шина Мирзоевой.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов шина Виленского.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 40 градусов функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера.
Алгоритм лечения детей позднего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов – от 7 месяцев до года.
Диагностика – поздняя и соответственно тактика ведения – с учетом рентгенографических показателей – отличается от других возрастных групп
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей позднего грудного возраста – от 7 месяцев до года:
- Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
- Избыточная ротация бедер.
- Ограничение отведения бедер или резко избыточная гипермобильность на отведение.
Алгоритм и этапы лечения детей позднего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов – от 7 месяцев до года (рентгеновское исследование).
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов Шина Мирзоевой.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов Шина Виленского.
Выводы:
Правильно выбранная тактика функционального лечения дисплазии тазобедренных суставов в неонатальном и грудном возрасте позволяет существенно сократить сроки лечения, избежать возможных осложнений и адаптировать ребенка к ранней осевой нагрузке.
Клинико-рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра у новорожденных и детей первого года жизни.
Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста 3-4 случая на 1000 нормальных родов.
Клинический метод исследования детей с дисплазией тазобедренных суставов.
1. Ограничение отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах (Г).
2. Ассиметричное расположение кожных складок на бедрах (А).
3. Ассиметричное расположение ягодичных складок на бедрах.
4. Укорочение нижних конечностей.
5. Избыточная ротация бедра (Б).
6. Симптомы “соскальзывания” или “щелчка” в тазобедренном суставе.
7. Наружная ротация стоп (А).
8. Пальпация головки бедренной кости за задним краем впадины.
9. Косое расположение пловой щели у девочек (А).
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов. Рентгенограммы тазобедренных суставов:
- В среднем положении (передне-задняя проекция).
- В положении отведения и внутренней ротации.
- В положении разведения бедер (в шине).
Результаты рентгенологического исследования детей с дисплазией тазобедренных суставов. Схема соотношений в тазобедренном суставе в норме и при вывихе.
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
Определение взаимоотношения проксимального конца бедренной кости и суставной впадины (схема Hilgyenreiner)
Определение изменений эпифиза, наличия ядра оссификации (1) его размеров (2) и формы (3)
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
По схеме Putti определяли признаки врожденного вывиха бедра
Определение степени смещения головки бедренной кости (линия Ombredann`s)
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
Положение продольной оси шейки бедренной кости:
а – норма;
б – при децентрации;
в – при подвывихе;
г – при вывихе (схема по Каленову-Садофьевой).
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
Определение взаимоотношений проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины по четырехугольнику Копича
Возрастные группы:
- от 0 до 3 месяцев;
- от 4 до 6 месяцев;
- от 7 до 12 месяцев.
Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ от 0 до 3 месяцев:
- Подготовка структур тазобедренного сустава к новым условиям функционирования.
- Адаптация ребенка к длительному вынужденному положению.
Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение)
А.С. № 2179001 от 10.02.2002.
- Использование аппарата для лечения ВВБ у детей грудного возраста.
- Выполнение массажа.
- Лечебная гимнастика.
- Физиотерапевтическое лечение.
Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ
А.С. № 2152193 от 10.07.2000
- Использование функциональной шины.
Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ от 4 до 6 месяцев:
- Подготовка структур тазобедренного сустава к новым условиям функционирования.
- Адаптация ребенка к длительному вынужденному положению.
- Миотомия аддукторов.
Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение).
Проведение артрографического исследования и миотомия аддукторов.
Методика консервативного метода лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение).
А.С. № 2152193 от 10.07.2000.
- Использование функциональных шин.
- Выполнение массажа.
- Лечебная гимнастика.
- Физиотерапевтическое лечение.
- УЗИ и рентгенологический контроль.
Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ от 7 месяцев до года
- Подготовка структур тазобедренного сустава к новым условиям функционирования.
- Адаптация ребенка к длительному вынужденному положению.
- Миотомия аддукторов.
Алгоритм лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ в возрастной группе от 0 до 3 месяцев.
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка (достигнуто полное разведение бедер) >
Иммобилизация в разводящей функциональной шине (круглосуточно) >
Через 1 месяц от начала ПРП клинико-ультрасонографический контроль >
Рентгенконтроль в шине через 2,5-3 месяца >
Иммобилизация в функциональной шине 2,5-3 месяца >
Иммобилизация в функциональной шине на отведение и внутреннюю ротацию >
УЗИ >
Иммобилизация в шине от 3 до 4 месяцев >
Рентгенконтроль через 3-4 месяца >
При анатомическом восстановлении сустава – дозированная постановка на ноги в течение 1,5 – 2 месяцев >
Через 1 месяц послед начала ходьбы рентгено-ультрасонографический контроль тазобедренных суставов >
Алгоритм лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ в возрастной группе от 4 до 6 месяцев.
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка в течении 7-10 дней и иммобилизация в шине >
Сохраняется напряжение аддукторов, головка бедренной кости вне впадины >
Миотомия ретротированных аддукторов и иммобилизация в шине >
При достижении вправления круглосуточная иммобилизация 3-4 месяца.
ИЛИ
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка в течении 7-10 дней и иммобилизация в шине >
Вправление достигнуто >
Круглосуточная иммобилизация в разводящей шине 3-4 месяца >
Перевод в положение отведения и внутренней ротации на функциональной шине и иммобилизация 4-6 месяцев >
Дозированная постановка на ноги через 10-11 месяцев от начала лечения
Алгоритм лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ в возрастной группе от 7 до года.
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Артрографическое и ульрасонографическое исследование тазобедренных суставов для выяснения причин, препятствующих закрытому вправлению >
Миотомия ретротированных аддукторов и иммобилизация в шине круглосуточно 3-4 месяца >
Перевод в положение отведение и внутренней ротации на функциональной шинеи иммобилизация 4-6 месяцев >
Иммобилизация в положении отведения и внутренней ротации 3-5 месяцев.
Исходы нарушения алгоритма функциональго лечения врожденного вывиха бедра ВВБ:
- Врожденный вывих бедра
- Остаточный подвывих
- Маргинальный вывих
Лечение ребенка с врожденным вывихом бедра с использованием одномоментного закрытого вправления (в 1 год,в 6 лет и в 12 лет).
Реконструктивная операция при вывихе бедра
(открытое вправление бедра +
тройная остеотомия таза +
корригирующая укорачивающая остеотомия бедра)
до операции и через 2,5 года после операции
Диспластический маргинальный вывих бедра не является первично-врожденной патологией, а развивается как вторичное осложнение под воздействием вертикальной нагрузки на нестабильный тазобедренный сустав.
Технология транспозиции вертлужной впадины, разработанная в детском ортопедическом институте им Г.И.Турнера
Технология транспозиции вертлужной впадины, разработанная в детском ортопедическом институте им Г.И.Турнера (результат через год после операции)
Классическая триада лечения врожденного вывиха бедра:
- Открытое вправление бедра +
- Операция Солтера +
- Корригирующая укорачивающая остеотомия бедра.
Врожденный вывих бедра в возрасте трех лет и через 2 года после операции
Реконструкция суставов у ребенка 5 лет через 4 года после операции
Реконструктивная операция при подвывихе тазобедренного сустава (тройная остеотомия таза + корригирующая укорачивающая остеотомия бедра).
Результат через 2 года после операции.
Открытое вправление, корригирующая укорачивающая остеотомия правого бедра и транспозиция вертлужной впадины.
Реконструктивные операции у детей старшего возраста и подростков являются «временной альтернативной» эндопротезированию и решают задачи:
- «Продление жизни» сустава за счет восстановления стабильности и улучшение условий функционирования мышц.
- «Подготовка» костной основы для имплантации эндопротеза.
Транспозиция вертлужной впадины после операции Солтера, двойной, тройной остеотомии таза изменяет конфигурацию тазового кольца. Определение формы и размеров малого таза после периацетабулярных остеотомий позволяет избежать родового травматизма (матери и плода) и выбрать адекватный метод будущего родоразрешения у таких пациенток.
За период 2007-2008 год нами было проведено мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) таза у 75 пациенток от 13 до 25 лет с врожденным вывихом бедра, срок после хирургического лечения с применением транспозиции вертлужной впадины (после двойной, тройной остеотомии таза) составил от 2 до 18 лет. Контрольная группа больных состояла из 44 девушек, проведение МСКТ которым не было связано с патологией тазобедренного сустава.
Плоскости и размеры малого таза (В.И. Бодяжина, 1975).
Транспозиция вертлужной впадины, независимо от варианта ее выполнения (вызывает изменения конфигурации тазового кольца. Для установления возможного изменения основных акушерских размеров таза после оперативных вмешательств нами было выполнено изучение классических акушерских размеров таза до и после проведенных оперативных вмешательств.
ПЛОСКОСТЬ ТАЗА | РАЗМЕР (см) | ||
прямой | поперечный | косой | |
| Вход в таз | 11 | 13 | 12 |
| Широкая часть полости таза | 12,5 | 12,5 | 13 (условно) |
| Узкая часть полости таза | 11 | 10,5 | – |
| Выход таза | 9,5-11,5 | 11 | – |
Методика измерения акушерских размеров таза на схемах и томограммах в трехмерном измерении:
А,Б – поперечные размеры входа в таз;
В,Г – поперечные размеры выхода из таза;
Д,Е – размеры таза в сагиттальной плоскости.
Акушерские характеристики таза были определены только анатомически, с относительной характеристикой формы сужения (общеравномерносуженный, поперечносуженный, кососмещенный, плоскорахитический – тенденция формы таза к периоду половозрелости) ввиду незавершенного формирования и окостенения тазового кольца у пациенток основной группы.
Выявлена прямая зависимость изменений акушерских размеров таза (с тенденцией к формированию анатомически узких форм I степени) от сроков проведения реконструктивно- восстановительных операций. При транспозиции вертлужной впадины у детей младшей возрастной группы (до синостозирования Y-образного хряща, лонно-седалищного синхондроза) на фоне восстановления стабильности тазобедренного сустава в отдаленные сроки послеоперационного периода существенных отличий от формы и размеров таза девушек контрольной группы выявлено не было (25 больных).
Определение наличия анатомически узкого таза (формы, степени сужения) у исследуемых пациенток (основная группа исследуемых – препубертатного периода) не представляется возможным из-за «незрелости» таза, незавершенности формирования костных структур, но знание исходных размеров таза позволят прогнозировать его форму, соответствие размеров таза головке плода и течение родового процесса у таких пациенток в будущем. Таким образом, МСКТ-пельвиометрия является объективной, точной и достоверной методикой оценки формы и размеров малого таза после реконструктивно- восстановительных операций на тазобедренных суставах у детей и подростков.
Результат неадекватного оперативного лечения
6 лет
8 лет
12 лет
Источник
На фото оскольчатый перелом collum femoris
В тазобедренный сустав (articulatio coxae) входит бедренная кость: головка и длинная шейка (collum femoris). Диафиз и шейка образуют шеечно-диафизарный угол. При рождении он составляет – 140-150°, в конце жизни – 120-130°. Дугой Адама называют дугообразный край кости бедренной шейки или медиальный.
Медиальный перелом шейки бедра встречается у женского и мужского населения разного возраста. Но у пожилых людей даже при небольших травмах может возникнуть перелом шейки разной формы.
Классификация
Перелом collum femoris бывает внесуставным и внутрисуставным, по локализации – медиальным или субкапитальным, трансцервикальным, базоцервикальным или латеральным. Если рассматривать положение после травмы, то они бывают абдукционными и адукционными.
Медики сошлись во мнении, что для проведения лечения целесообразнее классифицировать патологию по типам переломов:
- медиальные варусный и вальгусный;
- латеральный;
- эпифизеолизный (отслоение эпифиза).
Шеечно-диафизарный угол (слева – норма, справа – при базицервикальном переломе)
Если учитывать классификацию Garden (1961г.), то вид смещения отломков определяет 4 группы таких переломов:
- неполный;
- полный, но без смещения фрагментов;
- с частичным смещением фрагментов;
- с полным смещением фрагментов.
Углы наклона линии перелома и горизонтальной линии таза
Классификация Pauwels (1935 г.) ввела три типа медиальных переломов с соответствующими углами наклона плоскости перелома к горизонтальной линии таза:
- I тип – < 30°;
- II тип – ≤ 50°;
- III тип – > 70°.
Описание таких переломов дано в таблице:
| Тип перелома | Описание травмы и метод лечения |
Варусный (аддукционный или невколоченный) медиальный | Чаще встречается у пожилых людей в связи с остеопорозом и травмами. При травме отсутствует вклинивание костных фрагментов, и нет открытого угла между осью головки и шейки в медиальную сторону. Линия перелома будет косой или поперечной там, где шейка переходит в бедренную головку. Часть адамовой дуги может отломаться вместе с головкой, что приведет к укорочению конечности. Применяют оперативный метод лечения и консервативные способы: вытяжку с последующим вправлением костей и наложением повязки из гипса Уитмена-Турнера до операции или при невозможном ее проведении. |
Вальгусные или вклиненные медиальные | При незначительной выраженности вальгусной позиции отломки вклиниваются, может сохраняться нормальный угол между головкой и шейкой или небольшой и открытый кзади, где и проходит линия перелома. Вколоченный перелом бедра считают стабильным, поэтому операцию не проводят. Но при угле более 20° кости вправляют и в процессе операции вводят гвоздь для соединения фрагментов. |
Латеральный перелом | Данная травма встречается редко и характерна линией перелома, проходящей вдоль латеральной границы с пересечением основания шейки, не достигая вертела. У больного заметна варусная позиция конечности и ротация кнаружи. |
Эпифизеолиз головки бедра
Шеечно-диафизарные углы при отделении эпифиза от collum femoris | Возникает такое редкое травматическое заболевание, как соскальзывание бедренной головки, у юношей. При этом скрыто или остро смещается или полностью отслаивается эпифиз на уровне ростковой пластинки. При клиническом обследовании рентгенограммы виден изгиб шейки в форме посоха. Сама шейка будет расширенной и дугообразной, а эпифизарная щель – неправильной и шире, чем на стороне здоровой конечности. Ход головки будет почти вертикальным, а не горизонтальным. Чтобы оценить перелом нужно сделать снимок в положении сзади и сбоку. Разделяют пять стадий эпифизеолиза:
При прогрессе эпифизеолиза необходима операция, в ходе которой проводят винтовую фиксацию сквозь зоны роста, вводят спицы, аутоили аллотрансплантата, что перекрывают зону роста. Проводится на III стадии межвертельная углообразная или шаровидная деторсионно-ротационная вальгизирующая остеотомия с металлоостеосинтезом. На IV стадии проводят закрытую репозицию эпифиза и чресшеечную фиксацию спицами Ноулиса, проводят тунеллизацию головки и шейки и вводят аутоили аллотрансплантата. На V стадии проводят эпифизеодез и корригигующую остеотомию на конце кости бедра, чтобы устранить порочное положение ноги. Врач может назначить скелетное вытяжение бедра, затем иммобилизацию таза и бедра повязкой из гипса, оперативную внесуставную фиксацию эпифиза и шейки с помощью пучка спиц, шурупов, костных трансплантатов. Пациентам можно будет переносить вес тела на проблемную конечность только после исключения или излечения патологии. |
На КТ видна линия перелома между бедренными мыщелками
Существует и часто встречается хондральное повреждение медиального мыщелка бедренной кости во время вывиха. При этом от бедра или надколенника возможен откол кусочка хрящика или кости в момент «перепрыгивания» надколенника через мыщелок бедра.
В этом случае боли и блокады будут вызывать костные или фрагменты хрящей, что остаются внутри полостей колена. Активных движений в суставе не будет, больной не сможет поднять прямую ногу. При повреждении малоберцового нерва нарушится чувствительность и движение стопой.
Откол надколенника при хондральном переломе медиального мыщелка
Общая симптоматика
Вначале боли в паху возникают периодически и усиливаются при активных или пассивных движениях. Проявляется симптоматика обширной гематомой при вертельных травмах. При таких переломах – она чаще отсутствует, как и активная внутренняя ротация ноги, поскольку стопа будет повернута кнаружи из-за невозможности вращения ногой внутрь.
Наружную ротацию выявляют по положению стопы: ее наружный край будет лежать на горизонтальной плоскости, а положение коленного сустава будет соответствовать наружной ротации стопы. Длина конечности не изменяется. Но она будет несколько короче и сместится большой вертел выше линии, что соединяет седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости.
Будет заметна усиленная пульсация артерии бедра в связи с излившейся в сустав крови и приподниманием при этом капсулы, мягких тканей и бедренной артерии.
При вколоченных переломах нет четкой клинической картины. Больной жалуется на боли в паху или области вертела, иногда – в коленном суставе, особенно при нагрузках.
Лечение
При хондральном переломе медиального мыщелка без смещения в коленный сустав вводят иглу в процессе пункции, чтобы сделать аспирацию крови и ввести 20-40 мл Новокаина (1%-й раствор). Конечность фиксируют циркулярной повязкой из гипса.
Чрез 2 дня больному рекомендуют выполнять упражнения для укрепления 4-главой бедренной мышцы. Ходить на костылях, не нагружая большую конечность, разрешают спустя 8 -10 дней. Гипс снимают через 1.5 месяца. Ногу нагружают спустя – 4-4,5 месяцев, поскольку ранняя нагрузка приводит к импрессии мыщелка после перелома.
При смещении костных отломков при Т и V-образных переломах проводят скелетное вытяжение, лечение консервативными и оперативными методами. Используется шина Белера после введения спицы через пяточную кость, прикрепляют груз 4-4,5 кг. Через 4-5 недель вытяжение прекращают.
Если консервативное лечение не дает ожидаемого эффекта, тогда проводится открытая репозиция перелома и остеосинтез с помощью металлических конструкций на 4-5 день с момента травмы. Швы снимают через 12-14 дней.
Лечение медиального перелома дано в таблице:
| Метод/средства | Инструкция по проведению |
| Консервативный | Проводят обезболивание Новокаином (2% раствор – 20 мл) или Морфином (1% — 1 мл) или Пантопоном и медикаментозное лечение медиального перелома вколоченного или при невозможности провести операцию.
Скелетное вытяжение Метод направлен на предупреждение расклинивания фрагментов костей и некроза бедренной головки: применяют вытяжку, укладывая больного на щит и применяя шину Брауна:
На второй день лечения назначают пассивные (для больной ноги) и активные (для здоровой ноги) упражнения, которыми руководит специалист. На видео в этой статье дана имитация ходьбы при переломе. Если при повторном р? |
