Перелом с удовлетворительным стоянием отломков

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

ДИАГНОСТИКА

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.

Комплексная оценка повреждения включает в себя:

– механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);

– характер травмы (исключение политравмы);

– оценка мягких тканей вокруг перелома;

– анализ повреждений сосудисто-нервных структур;

– выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);

– рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);

– определение уровня перелома;

– определение типа перелома

– оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Оценка пациента включает в себя:

– возраст пациента;

– социальный статус;

– наличие сопутствующей патологии;

– предшествовавшие травмы и их исходы;

– профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;

– согласие больного на операцию;

– готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);

Повреждение сосудисто-нервных структур

Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва:

– паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;

– потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии:

– снижение кожной температуры;

– побледнение кожных покровов;

– плотный отек плеча и предплечья;

– ослабление пульса на артериях предплечья;

– обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.

Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!

Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.

– Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.

– Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.

– Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.

Источник

Страницы: 1 2

Лечебные мероприятия при переломах состоят из репозиции (см.), прочной фиксации отломков на весь период срастания и вспомогательных методов лечения (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж и т. д.), направленных на восстановление функциональной полноценности поврежденной конечности. При лечении открытых переломов большое значение имеет правильная и своевременная первичная хирургическая обработка кожной и костной раны (см. Раны, ранения). Благоприятное течение раневого процесса в мягких тканях является основным требованием для заживления открытого перелома. При лечении открытых и огнестрельных переломов, особенно военного времени, с успехом применяется глухая гипсовая повязка (см. Гипсовая техника).

Репозиция и фиксация отломков кости могут быть произведены с помощью консервативных или оперативных методов лечения. Консервативное лечение переломов костей проводится как в амбулаторных, так и стационарных условиях в зависимости от характера перелома, оперативное – только в больнице. Оба метода имеют одинаково широкое распространение в травматологической практике и применяются по четким показаниям в каждом отдельном случае. При многих переломах полноценное лечение может быть проведено амбулаторно (большинство переломов мелких костей без смещения отломков, некоторые виды переломов с успешной одномоментной репозицией, например перелом лучевой кости в типичном месте, переломы хирургической шейки плечевой кости и некоторые др.). Большую группу амбулаторных больных составляют прошедшие определенный курс лечения в стационаре и выписанные на долечивание.

Рис. 5. Гипсовая повязка

Репозиция отломков при консервативном лечении может быть произведена вручную или с помощью механической тяги, одномоментно или в течение длительного времени (см. Вытяжение). Во всех случаях одномоментное сопоставление отломков следует делать с наркозом или местной анестезией (введение в гематому между отломками 20-40 мл 2% раствора новокаина). Наступающее после анестезии расслабление мускулатуры облегчает репозицию. Достигнув удовлетворительного стояния отломков, накладывают гипсовую повязку (рис. 5), на которую наносят схему перелома, даты повреждения, наложения и предполагаемого снятия гипсовой повязки.

Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой зависит от локализации перелома, характера смещения отломков, способа лечения, возраста больного и некоторых других причин. После наступления сращения отломков, подтвержденного рентгенологически, гипсовую повязку снимают и назначают гимнастику, массаж. Средние сроки сращения переломов и восстановления функции поврежденной конечности при консервативном лечении представлены в таблице.

* Сроки сокращаются в молодом возрасте, в пожилом – увеличиваются.

Сокращение сроков иммобилизации приводит к различного рода осложнениям – несращению отломков, искривлениям оси конечности, при чрезмерно длительной иммобилизации возникают контрактуры (см.) суставов, стойкая мышечная атрофия.

Сращение (консолидация) переломов определяется клиническими и рентгенологическими признаками. Клинически отмечается отсутствие патологической подвижности в месте бывшего перелома. Рентгенологически сращение отломков характеризуется костной мозолью, спаивающей концы отломков (рис. 4). Процесс формирования костной мозоли длительный, и рентгенологически структура мозоли в течение долгого времени отличается от концов отломков, которые она соединяет. В некоторых неблагоприятных случаях процессы мозолеобразования нарушаются с замедлением консолидации или формированием ложного сустава (см.).

• Переломы у детей

Источник

Диагностика, лечение, рекомендации….

Переломы проксимального отдела бедренной кости относятся к часто встречающимся повреждениям, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, относятся к тяжелым травмам, требуют индивидуального подхода и упорства в лечении.

Проксимальные переломы бедра наступают вследствие падения с высоты собственного роста на бок на улице или дома. Легкость, с которой возникают такие переломы, связана, прежде всего, со свойственным старческому возрасту остеопорозом и вследствие этого резким снижением механической прочности костей. Кроме того, по мере старения постепенно уменьшается шеечно-диафизарный угол, особенно у женщин. Четырехкратное преобладание среди больных лиц женского пола обусловлено прежде всего большей средней продолжительностью жизни, а также более выраженной гормональной перестройкой организма в климактерическом периоде и менопаузе. Таким образом, проблема организации лечения больных с переломами проксимального отдела бедра является в значительной степени геронтологической, что диктует необходимость особых подходов при любом виде лечения. У больных преклонного возраста, нередко страдающих различными заболеваниями внутренних органов, нервной системы, быстро развиваются обусловленные резкой гиподинамией при переломе осложнения: пневмонии, пролежни, тромбоэмболии, нередко приводящие к смертельному исходу.

У пациентов молодого и среднего возраста эти переломы наблюдаются реже и являются обычно результатом тяжелой механической травмы, падения с большой высоты и т.п. По данным разных авторов, летальность в течение первого года после травмы может достигать 50%, а значительное число выживших больных остается инвалидами в связи с не сращением отломков кости и развитием ложного сустава шейки бедра или неправильно сросшимся переломом вертельной области.

Переломы проксимального отдела бедра делятся на:

1. Переломы шейки бедра (подголовчатые, медиальные, латеральные, вколоченные);

2. Вертельные переломы (подвертельные, чрезвертельные и межвертельные);

3. Переломы вертелов ( большого и малого вертелов).

Некоторые авторы относят все переломы пп. 1 и 2 к латеральным переломам шейки бедра.

Диагностика

Диагностика переломов проксимального отдела бедра в большинстве случаев не представляет каких-либо затруднений. Жалобы на боли в паховой области, падение на бок в анамнезе с невозможностью самостоятельно встать с опорой на ногу направляют врача на выявление перелома этой локализации.

При осмотре обычно обнаруживается чрезвычайно характерная наружная ротация конечности (за исключением редких случаев вколоченных переломов шейки бедра), небольшое укорочение, невозможность активных движений, прежде всего симптом “прилипшей пятки”, отмечается боль в паховой области при поколачивании по пятке и большому вертелу, иногда усиливается пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой ( в паху). Указанные клинические симптомы наблюдаются при переломах как шейки, так и вертельной области бедра, вот почему диагноз, с которым больного направляют в стационар, может быть сформулирован как “перелом верхнего отдела бедра”. Действительно, дифференциальная диагностика на основе только клинических признаков бывает затруднительной. В пользу перелома вертельной области свидетельствуют наличие гематомы, проявляющейся на коже, значительное укорочение конечности. Хорошо если пациент направлен в стационар со “стандартным” диагнозом перелома шейки, гораздо хуже, когда повреждение вообще не диагностируется и больной остается дома с диагнозами: радикулит, илиофеморальный тромбоз и др. либо госпитализируется в неврологическое или хирургическое отделение. В основе таких ошибок иногда лежат объективные причины: нарушения психики у больных с атеросклерозом церебральных сосудов, иррадиация болей в дистальные отделы конечности, особенно в колено, характерная для многих поражений тазобедренного сустава. Все же следует отметить, что в большинстве случаев подобные ошибки связаны с недостаточно внимательным обследованием. Осмотр обнаженного полностью больного обычно позволяет выявить указанные выше симптомы и избежать ошибки.

Трудности возникают при диагностике встречающихся у относительно молодых пациентов вколоченных абдукционных (вальгусных) переломов шейки. В некоторых случаях больные могут даже передвигаться с опорой на ногу, особенно при так называемых стрессовых переломах в зоне патологической перестройки кости. Только рентгенография в 2 проекциях позволяет поставить диагноз в этих случаях.

Лечение.

Консервативное лечение. При использовании методов лечения медиальных переломов бедра, связанных с длительной неподвижностью у лиц пожилого и старческого возраста смертность составляет более 20%. У пациентов часто возникают застойные пневмонии, тромбоэмболии, инфекций мочевыводящих путей и пролежней, в стадию декомпенсации переходит сопутствующая хроническая патология. Неблагоприятные условия кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости, особенно при субкапитальных аддукционных переломах, и наличие режущих и ротационных сил отрицательно влияют на процесс сращения, который в области лишенной надкостницы шейки может быть только первичным. Консолидация перелома при консервативном лечении наступает лишь у 20%, у 60% пострадавших возникает ложный сустав шейки и асептический некроз головки бедра. В связи с этим основным и оптимальным является оперативный метод лечения. До оперативного вмешательства иммобилизацию осуществляют с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или деротационного гипсового «сапожка». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов, практически не применяют.

Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под спинно-мозговой анестезией (СМА) или общим обезболиванием (наркоз). Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы, специальная накостная пластина с шеечными винтами или гамма-гвоздь с шеечным компонентом. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерную томографию и исследования с помощью ядерномагнитного резонанса. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.

Для профилактики послеоперационных осложнений важным является ранняя активизация больного в постели, профилактика тромбоэмболии (назначение низкомолекулярных гепаринов), эластичное бинтование конечностей (или ношение эластичных чулок), дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства.

После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев. После эдопротезирования ведение и режим пациента в послеоперационном периоде зависят от вида эндопротеза.

У истощенных и ослабленных больных, с хроническими сопутствующими заболеваними в стадии декомпенсации, у тех, кто до операции уже не ходил, больным с нарушениями психики (старческий маразм) оперативное лечение противопоказано. Этим больным проводят функциональное лечение ранними движениями. С первых дней назначают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и массаж грудной клетки, присаживают больного в постели. Иммобилизация конечности проводится гипсовым «сапожком» или скелетным вытяжением в течение 10-15 дней с момента травмы, а затем больного обучают ходьбе с помощью костылей. Сращение перелома при данном методе лечения никогда не наступает и больной вынужден пользоваться костылями на протяжении всей жизни.

Причинами несращения переломов данной локализации при консервативном лечении являются значительное нарушение кровообращения центрального отломка, отсутствие надкостницы в месте повреждения и наличие синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию. Наиболее типичными поздними осложнениями медиальных переломов являются формирование ложного сустава шейки, асептический некроз головки и, как следствие, развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава. В таких случаях при отсутствии противопоказаний производится эндопротезирование сустава.

Латеральные или вертельные переломы чаще встречаются после 70 летнего возраста, что связано с резким остеопорозом данной области, особенно у женщин, у которых переломы возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин. Однако в последние годы выявлена тенденция к «омоложению» переломов проксимальной части бедра. Эти переломы возникают как у женщин, так и у мужчин работоспособного возраста. Механизм возникновения данных повреждений такой же, как переломов шейки бедра.

Клинические проявления при вертельных переломах сходны с таковыми при переломах шейки. Чрезвертельные переломы нередко многооскольчатые с отрывом малого вертела. Латеральные переломы как при консервативном, так и при оперативном лечении, срастаются значительно лучше медиальных. Это объясняется тем, что кровоснабжение проксимального фрагмента страдает значительно меньше, чем при переломах шейки бедра вертельная область покрыта надкостницей, одним из основных источников репаративного остеогенеза.

Основным методом лечения переломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вытяжения и (или) остеосинтез. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует учитывать характер перелома, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, социальный статус больного и степень вероятности возможных осложнений при выборе каждого из методов лечения.

При переломах с удовлетворительным стоянием отломков у лиц молодого возраста возможно применение кокситной гипсовой повязки, которая фиксирует поврежденную конечность 2-3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц пожилого и старческого возраста применяют метод постоянного скелетного вытяжения. При переломах со смещением центральный отломок находится в положении отведения из-за воздействия ягодичной группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение проводится в положении отведения поврежденной ноги. Величина угла отведения конечности равна углу отведения центрального отломка. После снятия скелетного вытяжения (6 недель со дня травмы) больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагружать конечность разрешают спустя 4,5 – 5 месяцев с момента перелома после выполнения контрольной рентгенограммы.

Лечение методом скелетного вытяжения, особенно для лиц старческого возраста, является крайне тягостной процедурой и часто сопровождается развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей. В связи с этим в последнее время чаще предпочтение отдается оперативному вмешательству, направленному на активизацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Естественно, риск открытой репозиции отломков и последующего остеосинтеза не должен значительно превышать таковой при использовании других методов лечения. Операцию производят на 2-5 день с момента поступления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяжение и проводят предоперационная подготовка. Наиболее часто фрагменты бедра фиксируют накостной пластиной или гамма-стержнем.

С первых дней после операции проводят занятия ЛФК, если позволяет общее состояние больного, его обучают самостоятельной ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность.

Консолидация перелома в зависимости от его характера и способа лечения наступает через 3 – 5 – 7 месяцев с момента травмы. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают после оценки результатов контрольной рентгенограммы и в зависимости от выбранного метода фиксации отломков.

При невозможности применения из-за ослабленного состояния больного и сопутствующей патологии ни одного из вышеназванных методов используют лечение ранними движениями. Консолидация перелома при этом, как правило, не происходит.

Переломы большого и малого вертела.

Причиной перелома большого вертела чаще является прямая травма, реже – чрезмерное сокращения мышц, отводящих бедро. Отмечается местная болезненность, ограничение или полное отсутствие активного отведения бедра. Решающее значение имеет рентгенологическое обследование.

При незначительном смещении отломков, которое часто отмечается в случае прямой травмы, лечение сводится к иммобилизации конечности в положении отведения в течение 6 недель. При отрывных переломах со смещением отломков проводится открытая репозиция и фиксация фрагментов бедра шурупами или специальной пластиной.

Изолированные переломы малого вертела встречаются исключительно редко и возникают в результате резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы. Клинически данное повреждение сопровождается болью в проекции малого вертела, усиливающейся при сгибании бедра в тазобедренном суставе под углом более 90. Лечение, как правило, консервативное.

Источник