Перелом с дислокацией
Травма верхнего шейного отдела позвоночника – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациямХирургические вмешательства при травме шейного отдела позвоночника претерпели значительные изменения в течение последних 20 лет. Основная цель современного подхода состоит уже не просто в декомпрессии нервных структур, но и в стабилизации позвоночника в ходе одной операции. В хирургии травмы позвоночника приоритетом является восстановление физиологической формы и функции и хороший долгосрочный исход. Травмы шейного отдела позвоночника составляют примерно 30% всех повреждений позвоночника. Классическими показаниями к хирургическому лечению травмы шейного отдела являются наличие нестабильности и/или компрессии нервных структур. Почти половина пациентов с травмой верхнего шейного отдела позвоночника умирает на месте происшествия, а 90% выживших пациентов не имеют неврологического дефицита. Это означает, что адекватное лечение таких травм может значительно снизить риски, связанные с возможной нестабильностью. Диагноз ставится на основании клинической симптоматики и данных лучевой диагностики. Первую диагностическую информацию получают с помощью рентгенографии, включая трансоральные изображения. КТ превосходит рентгенографию при диагностике костных травматических изменений, особенно если используется трехмерная реконструкция (3D) изображения. МРТ хорошо подходит для оценки повреждений мягких тканей — нервных структур, дисков, связок. Если пациент в сознании, может быть полезна контролируемая динамическая (сгибание-разгибание) рентгенограграфия. Далее кратко описаны травматические изменения этой области в нисходящем порядке. а) Атланто-затылочная дислокация. Атланто-затылочная дислокация обычно приводит только к травме связок. Долгосрочное выживание редко. В зависимости от направления смещения выделяют четыре типа. Наиболее часто используется классификация Traynelis и Харриса. При этих травмах следует исключить возможность тракционного смещения. Шейно-затылочная фиксация является методом выбора для лечения большинства выживших пациентов. б) Переломы затылочных мыщелков. Переломы мыщелков затылочной кости встречаются так же редко и подразделяются на три типа в соответствии с классификацией Anderson и Моntesano. В большинстве случаев возможно консервативное лечение с помощью жесткого воротника или гало-аппарата, а оперировать следует только в редких случаях. Операция выполняется при необходимости декомпрессии нервных структур, если отделившийся или раздробленный мыщелок не может выдержать вес головы или, в очень редких случаях, при круговом переломе большого затылочного отверстия. В таких случаях выбирается по возможности короткая стабилизация. Обычно достаточно инструментальной атланто-затылочной фиксации. в) Переломы атланта. Большинство переломов атланта лечатся консервативно. Существуют несколько классификаций, но стабильность при таких травмах и, следовательно, роль хирургического вмешательства определяет окончательное структурное или функциональное состояние поперечной связки атланта. Целостность этой связки оценивается по дислокации боковых масс атланта (более 7 мм) при трансоральной рентгенографии или на МРТ. Когда показано хирургическое лечение, то применяется временная внутренняя фиксация атланта или атланто-аксиальная фиксация. В настоящее время некоторые внутрисуставные переломы могут лечиться с помощью хирургического вмешательства, особенно если доступны навигационные малоинвазивные методы. г) Переломы аксиса. Пятьдесят процентов переломов второго шейного позвонка составляют переломы зубовидного отростка, четверть составляют переломы позвоночного кольца, которые часто называют перелом повешенных, остальные считаются смешанными или не классифицируемыми переломами. Переломы зубовидного отростка классифицируются в соответствии с Anderson и D’Alonso на три подтипа: Большинство авторов отдают предпочтение прямому остеосинтезу при переломе основания зубовидного отростка (тип II) с одним или двумя винтами 4,8 как «физиологическому» методу лечения с высокой степенью фиксации. Если линия перелома протягивается на тело аксиса (тип III), то в большинстве случаев достаточно иммобилизации. Однако если линия перелома проходит через суставы, и иммобилизация или гало-фиксация невозможна или противопоказана (пожилые люди), то даже при таких переломах предпочтительнее хирургическое лечение. Перелом I типа встречается очень редко, биомеханически является достаточно стабильным и лечится иммобилизацией жестким воротником. Атлантоаксиальный синтез, популярный в прошлом, предназначен только для пациентов с раздробленным зубовидным отростком, когда прямой остеосинтез выполнить невозможно. Так называемый «перелом повешенных» является частой причиной смерти в дорожно-транспортных происшествиях. По классификации Effendi и ее дальнейшим модификациям выделяют три основных типа: Подавляющее большинство переломов повешенных по-прежнему лечатся с помощью гало-фиксации. Несмотря на многочисленные изменения в системе классификации, до сих пор часто трудно отличить потенциально опасные нестабильные переломы от стабильных переломов. Основное внимание уделяется механизму травмы и анатомии в максимальной точке приложения силы, а степень нестабильности часто недооценивается. Точный анализ по данным КТ и МРТ может быть дополнен функциональными рентгеновскими снимками у пациентов, находящихся в сознании. Если сегмент С2/С3 неустойчив и межпозвонковый диск разрушен, мы рекомендуем переднюю С2/С3 дискэктомию, трансплантат и фиксацию пластиной. Если сегмент стабилен, но при КТ определяется расхождение краев перелома больше 3 мм, можно использовать компрессионный остеосинтез по Judet, особенно если доступна навигация. Атипичные переломы С2 по классификации Hadley считаются смешанными , и метод лечения выбирается индивидуально, но в основном внешней иммобилизацией. Некоторые из таких переломов являются нестабильными, и тогда может быть применено хирургическое лечение, особенно у пожилых людей с затрудненным дыханием в фиксаторе или у пациентов с политравмой, находящихся на искусственной вентиляции, которым не могут быть выполнены долгосрочное вытяжение или внешняя фиксация. Тип нестабильности является наиболее важным фактором, определяющим выбор метода лечения комбинированных переломов С1 и С2. д) Травматическая атлантоаксиальная нестабильность. Данное состояние рассматривается как изолированная травма только в случае повреждения поперечной связки. Такая нестабильность не проявляется как острая травма, а часто диагностируются позже в хронической фазе по расстоянию между зубовидным отростком и передней дугой атланта на функциональных рентгенограммах, которое увеличивается до 3,5 мм и более. Лечение — атланто-аксиальная фиксация. Остеосинтез является технически сложным, но позволяет немедленно мобилизировать пациента. Как правило, в случаях травматической нестабильности С1/С2 хирург должен иметь в виду, что хирургическая фиксация может на 50% снизить вращательную подвижность в шейном отделе позвоночника.
– Посетите весь раздел посвященной “Нейрохирургии.” Оглавление темы “Нейрохирургия позвоночника.”:
|
Источник
Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга. Клиническая картина переломов позвоночника зависит от их расположения и от того, сопровождаются ли они повреждением спинного мозга. Наиболее опасны для жизни переломы в верхнем шейном отделе позвоночника, поскольку травмирование спинного мозга в этом отделе приводит к отключению регуляции витальных функций организма. Диагностика переломов позвоночника включает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ позвоночника, электронейрографию и пр.
Общие сведения
Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга.
Анатомия позвоночника
Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках. Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).
Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.
Причины
Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).
Классификация
Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.
Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.
Переломы шейного отдела
Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.
Переломы первого шейного позвонка
Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.
Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков. О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).
Переломы второго шейного позвонка
Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.
При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.
Травматический спондилолистез II шейного позвонка
Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло).
Обычно в результате такой травмы происходит перелом дуги II шейного позвонка в сочетании со смещением его тела кпереди. Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.
Переломы III-VII шейных позвонков
Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.
Диагностика переломов шейных позвонков
Для подтверждения перелома первого шейного позвонка выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков производится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях.
Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника
При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызывать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо предельно бережно и аккуратно. Пациента укладывают на спину на носилки. Шею фиксируют специальным воротником. Голову пострадавшего нельзя тянуть или поворачивать.
Лечение переломов шейного отдела позвоночника
При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.
Переломы грудных и поясничных позвонков
Компрессионные переломы позвоночника
Самая распространенная разновидность переломов позвоночника. Возникает в результате сдавления позвонка (при прыжке с высоты, падении на ягодицы). Характеризуется уменьшением высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонка.
Риск возникновения компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин в возрасте старше 80 лет на рентгенограммах выявляются признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом больные травмируются во время незначительного падения и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.
Патологические компрессионные переломы позвоночника нередко возникают при метастазировании злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазом позвонок ломается в результате минимальной травмы.
Оскольчатые переломы позвоночника
Наблюдаются реже. Самый тяжелый вид оскольчатого перелома позвоночника – взрывной перелом, при котором происходит раскалывание тела позвонка на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы являются следствием падения со значительной высоты, производственной или автодорожной травмы.
Симптомы переломов позвоночника
При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) больной предъявляет жалобы на боль в спине, усиливающуюся при движениях корпуса. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров спинной борозды, незначительный отек или некоторая выпуклость в области повреждения. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвоночника наблюдается иррадиация болей в живот, симулирующая картину «острого живота».
Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение промежутка между ними. Характерный симптом перелома позвоночника – боль в месте перелома при осторожном надавливании на голову больного. Самостоятельно этот признак проверять не следует, поскольку излишнее давление при нестабильном переломе позвонков может стать причиной смещения отломков.
Нарушения движений, чувствительности или функции тазовых органов свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно становятся оскольчатые переломы позвонков и достаточно редко – тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением высоты позвонка.
Осложнения
Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.
У пожилых пациентов возможно возникновение «старческого горба» – характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.
Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.
Диагностика
Диагноз подтверждается результатами рентгенографии в переднезадней и боковой проекции. При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводят КТ (компьютерную томографию), которая позволяет увидеть как переломы костей, так и повреждения мягкотканных структур. Для диагностики повреждений корешков и спинного мозга используют МРТ позвоночника.
КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничного позвонка без смещения.
Лечение
При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев.
Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятся операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов.
Источник