Перелом ребер воспаление легких

Посттравматическая пневмония относится к нередким осложнениям закрытой травмы груди и встречается у 5,5-13,8%, по данным А.М. Артемьева (1960), Е.А. Вагнера (1969), – у 5,5-5,8%. Столь различная частота пневмонии у отдельных авторов объясняется разным подходом к оценке этого осложнения. Одни относят к пневмониям явления воспаления с выраженной клинической или рентгенологической картиной, другие же считают, что контузионные пневмонии не являются настоящей пневмонией, речь идет о контузионном синдроме, который развивается на 2-3-й день после травмы в виде усиления боли в груди, повышения температуры. При этом рентгенологически почти никогда не находят выраженных изменений, и лишь в отдельных случаях может развиться настоящая пневмония.

Нарушения вентиляции легких, кровообращения в малом круге, отмечаемые при закрытой травме груди, являются одним из предрасполагающих моментов к возникновению пневмонии. К этому необходимо добавить увеличение продукции интерстициальной и внутриальвеолярной жидкостей в результате как травмы груди, так и нарушения сердечной деятельности (А.В. Каплан, Г.Е. Рейнберг, 1935; Kuhtz, 1956). Мокрота, скопившаяся в дыхательных путях в результате нарушения эвакуаторной функции бронхов, торможения кашля, в свою очередь закупоривает бронхи. Нарушение бронхиальной проходимости способствует образованию ателектаза легкого. Если ателектаз не устранен, инфекция проникает в спавшееся легкое и вызывает в дальнейшем все стадии воспаления. Исход заболевания зависит от вирулентности инфекции и резистентности как легкого, так и организма в целом.

В основе возникновения данной патологии лежит сочетание физических повреждений и вторичного инфицирования микробами, находящимися в организме, чаще всего в зеве или верхних дыхательных путях (Н.С. Молчанов, 1966). Так, у 25 больных обнаружили грамположительный диплострептококк, у 5 – зеленящий стрептококк, у 3 – патогенный стафилококк, у 2 – непатогенный стафилококк, а у 1 больного высеялась кишечная палочка. По мнению В.Д. Вышегородцевой (1950), фактором, благоприятствующим развитию пневмонии, являются бронхит, катар верхних дыхательных путей.

Н.М. Бондаренко (1970) указал на опасность возникновения легочных заболеваний под влиянием микрофлоры, находящейся в нёбных миндалинах.

Благоприятной почвой для развития пневмонии являются также контузии легкого. Нам кажется, что данные моменты не всегда учитываются в полной мере. При поступлении больных на 2-е сутки и позже трудно сказать, что является причиной пневмонии. Если на рентгенограмме вначале в первые сутки после повреждения определялись чистые легочные поля, а потом появилось затенение, главной причиной осложнения можно считать нарушение вентиляции легких (29 наблюдений). Если же в первые сутки после травмы рентгенологически определяется в легком тень инфильтра- ционного характера (46 наблюдений), следует признать наличие кровоизлияния в легкое. У 10 больных сразу после травмы было кровохарканье, что также указывало на контузию легкого. Langwitz, Stache (1969) приводят интересные наблюдения возникновения пневмонии на месте кровоизлияния, когда оно рассосалось и рентгенологически в легких (до пневмонии) патологические изменения не определялись.

В генезе травматической пневмонии играет определенную, а иногда, видимо, и ведущую роль нейрорефлекторный компонент, особенно при возникновении пневмонии на противоположной травме стороне – так называемых вторичных (симптоматических) пневмоний. Ведь и нарушение вентиляции легких, и происхождение ателектазов, и сам характер течения заболевания (чаще более легкий по сравнению с бактериальной пневмонией) тесно связаны с рефлекторными влияниями. На значение нейротрофического компонента в развитии данного осложнения указывает А.В. Тонких (1949). Д.А. Новожилов (1963) отмечает, что чрезмерное и длительное раздражение межреберных нервов может вызвать рефлекторное нарушение трофики легочной ткани. Подтверждением этого явилось то, что благодаря применению паравертебральной и внутрикожной новокаиновых блокад в первые часы после травмы удалось избежать развития пневмонии даже при переломе всех ребер на одной стороне. На роль вегетативной нервной системы, в частности вагуса, в патогенезе посттравматической пневмонии указывает В.П. Коротких (1954).

У 31 больного посттравматической пневмонией мы изучали показатели свертывающей системы крови. У 10 из них был ушиб грудной клетки, у 21 – перелом ребер. При этом были получены данные, указывающие на большую степень гиперкоагуляции, чем при неосложненной травме груди. Изучение динамики свертывающей системы крови позволило установить, что увеличивающаяся свертываемость крови при повреждении груди является одним из предрасполагающих моментов к развитию пневмоний. Так, из 45 больных с закрытой травмой груди, у которых отмечалась гиперкоагуляция, пневмония возникла у 28 больных. И лишь у 3 больных из 31 пневмония возникла при нормальных показателях коагулограммы.

Посттравматическая пневмония встречается в различном возрасте, но все же среди этих больных больше лиц пожилого и старческого возраста. Так, из 268 больных пневмонией в возрасте старше 60 лет были 77 человек, что составляет 28,7%. В то же время травматизация груди в этом возрасте, по нашим данным, составляет 11,5%.

Чаще пневмония возникает при тяжелой травме, однако может быть и при ушибах груди. Так, среди наших больных это осложнение встретилось у 200 человек с переломами ребер, притом у 126 из них был диагностирован множественный перелом ребер, повреждение груди без нарушения целости костей было у 68 человек.

Пневмония чаще всего сочетается с плевритом (71 наблюдение), реже – с подкожной эмфиземой (15 случаев), пневмотораксом (17 человек).

Правосторонняя пневмония была у 109 больных, левосторонняя – у 141, двусторонняя – у 18 больных.

Сроки госпитализации наших больных были следующие: в первые сутки поступили в стационар 55% больных, на 2-3-й сутки – 33%, на 4-7-е – 8%, остальные 4% были госпитализированы позже. Итак, чаще больные поступают в 1-2-е сутки, иногда позже, что обычно связано с ухудшением общего состояния, усилением боли в груди, появлением кашля, повышением температуры.

Повышение температуры тела было отмечено у 86 человек, из них 37,5° С было у 54, 37,6-38,0° С – у 28, выше 38,0° С – у 4. Кашель отмечался изредка, выделения мокроты скудные. Вынужденное положение в постели, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания обусловлены больше самой травмой, чем заболеванием легкого. При перкуссии иногда отмечается притупление легочного звука на стороне пневмонии, при аускультации выслушиваются ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы на ограниченных участках. Типичная клиническая картина пневмонии при травме груди встречается редко, обычно при обширном поражении легких. Это объясняется небольшим размером пневмонического очага, а также тем, что часто превалируют симптомы повреждения грудной стенки.

При рентгенологическом исследовании определяется картина шокового легкого: в легких одиночные, реже множественные очаговые инфильтраты различной формы и объема, преимущественно округлые, реже – продолговатые, полигональные теневые образования (Н.Д. Чухриенко,

1979. . Края очагов расплывчатые, что является, по данным Н.Д. Чухриенко и Д.П. Чухриенко (1979,
1980. , отражением зоны гиперемии и воспалительного отека вокруг инфильтрированного участка легкого. У 29 больных при первичном рентгенологическом исследовании (в момент поступления в стационар) по поводу травмы грудной клетки признаков пневмонии не было. Они появились лишь на 3-14-е сутки. Поэтому необходимо проводить рентгеноконтроль в период лечения больных с травмой груди при появлении малейших подозрений на осложнение со стороны легких.

Теневые образования легких могут давать и кровоизлияния. Для дифференциальной диагностики учитывали срок, прошедший от момента травмы. Подобные изменения, обнаруженные сразу после травмы, отнесены к явлениям шокового легкого. Так как иногда рентгенологическое исследование органов грудной клетки в первые сутки после травмы не производилось, то позже нельзя сказать с уверенностью, предшествовало ли пневмонии в легком кровоизлияние или нет. По нашим данным, значительно чаще это осложнение диагностируется на основании данных рентгенограмм (190 наблюдений), чем клинических (78 наблюдений) признаков.

В отдельных случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз между пневмонией и гемотораксом и при сомнениях производить плевральную пункцию.

Пневмония на стороне поражения обнаружена у 213 человек (79,2%), с двух сторон при одностороннем поражении грудной клетки – у 18 (6,9%), на противоположной стороне – у 37 (13,9%).

Воспаление локализовалось в нижней доле. У большинства больных локализация пневмонической тени зависела от места ушиба, перелома ребер. Однако подобный принцип наблюдался не всегда. Так, у 11 больных при расположении воспаления над диафрагмой был перелом верхних 4 ребер.

Повышенное количество лейкоцитов крови отмечалось в 58% наблюдений, увеличенная СОЭ – в 54%.

У больных с травматической пневмонией обнаружили учащение дыхания, уменьшение его глубины, увеличение минутного объема дыхания и дыхательного эквивалента, уменьшение жизненной емкости легких, снижение коэффициента использования кислорода, нарушение газообмена и вентиляции легких.

У больных с посттравматической пневмонией на функцию внешнего дыхания влияют два фактора – травма и воспаление.

Чтобы выяснить, насколько при пневмонии ухудшается дыхание, мы исследовали данную функцию у больных в динамике – при поступлении в стационар сразу после травмы, до появления пневмонии и в период ее развития. Как свидетельствуют данные, возникшее осложнение привело к учащению дыхания, снижению ЖЕЛ, МВЛ, увеличению МОД, ухудшению эффективности легочной вентиляции. Указанные явления отмечались уже через несколько дней после травмы, когда в результате проводимого лечения состояние больного должно было улучшиться. В отдельных случаях показатели внешнего дыхания оставались без заметных изменений.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что как ухудшение спирографических показателей, так и отсутствие положительной их динамики в процессе лечения пострадавших заставляют предположить развитие пневмонии еще до появления клинико-рентгенологических признаков ее.

Умеренное учащение пульса (не выше 100 в 1 мин) наблюдалось почти у половины больных. Сравнивая частоту пульса в первые сутки после травмы и при развитии пневмонии, мы отмечали ее увеличение у 20 человек, урежение – у 22. Изменений не было у 8 больных.

При измерении артериального и венозного давления особой динамики выявлено не было.

Изучение ЭКГ показало, что изменения сердечной деятельности в общем больше зависели от тяжести травмы, поражения легких, чем от пневмонии. Они были подобны наблюдаемым при неосложненной травме груди и выражались в увеличении нагрузки на правые отделы сердца.

Исследование функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы показало, что в ряде случаев при возникновении пневмонии еще более усугубляется нарушение гемодинамики, вызванное травмой груди. Это необходимо учитывать при тяжелой травме у пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, когда резервные возможности их организма ограничены.

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

S22 Перелом ребер (ребра), грудины и грудного отдела позвоночника.

Эпидемиология перелома ребер

Перелом рёбер составляет от 5 до 15% всех повреждений костей скелета.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Что вызывает перелом ребер?

Перелом рёбер могут возникать как при прямом механизме травмы, так и при непрямом. Примером последнего может служить сжатие грудной клетки в переднезаднем направлении, приводящее к перелому рёбер в боковых отделах. Значительных смещений отломков, как правило, не происходит, поскольку рёбра хорошо соединены друг с другом мягкотканным футляром.

Анатомия ребер

Ребро относят к разряду длинных губчатых костей. Оно состоит из костной части и хрящевой, расположенной спереди и соединяющейся с грудиной. Хрящи VIII-IX-X рёбер не доходят до грудины, а прикрепляются к хрящу вышележащего ребра. XI-XII рёбра не достигают грудины и оканчиваются в мягких тканях. Сзади рёбра сочленяются с позвонками. Таким образом, позвонок, два ребра и грудина образуют костное кольцо. Рёбра между собой соединены наружными и внутренними межрёберными мышцами, а в месте отсутствия – одноимёнными мембранами, подрёберными и поперечной мышцами груди. Кожа, жировая подкожная клетчатка, поверхностные мышцы, фасции и плевра довершают структуру грудной стенки.

[14], [15], [16], [17]

Симптомы перелома ребер

Характерны жалобы на сильные боли в месте травмы, затруднение дыхания – «невозможно вдохнуть». Кашель вызывает резчайшую боль. Пострадавшие передвигаются, снимают и надевают одежду медленно, со страхом усиления боли. По той же причине дыхание становится поверхностным. Если сломанным ребром повреждено лёгкое, выявляют кровохарканье, подкожную эмфизему в области перелома.

После травмы пациент сразу может указать на типичные симптомы перелома ребер: резкая боль в груди, которая имеет тенценцию усиливаться при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание при этом поверхностное, грудная клетка на стороне перелома отстает при дыхании.

Симптомы перелома ребер спереди и по бокам тяжело переносятся пациентами, сопровождаются нарушением дыхания. Симптомы перелома ребер сзади менее выражены, нарушения легочной вентиляции, как правило, отсутствуют.

Когда сломаны несколько ребер, состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений. Симптомы перелома ребер характеризуются отечностью мягких тканей, кровоподтеками. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем.

Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после того, как были симптомы перелома ребер. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.

О развитии пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния пациента, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.

Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне, где есть перелом ребер. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно.

Осложнения перелома ребер

Подкупающая простота диагностики, удовлетворительное состояние больного, благоприятные исходы лечения не должны настраивать врача на благодушный лад и упрощенчество. Ибо перелом лишь одного ребра может сопровождаться тяжелейшими осложнениями: пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением (для остановки которого зачастую необходимо выполнять торакотомию), ранением и ушибом лёгкого и/или сердца.

При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки). Поэтому аускультация и перкуссия грудной клетки, определение пульса и артериального давления, исследование крови и мочи должны быть тем минимумом, который позволит избежать грубых диагностических ошибок.

Следует отметить, что если одиночный перелом рёбер может создавать угрозу жизни больного, то множественные переломы увеличивают её многократно. Особенно опасны множественные сегментарные, так называемые окончатые, или флотирующие переломы. Им всегда сопутствуют острая дыхательная недостаточность и плевропульмональный шок.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Как распознать перелом ребер?

Анамнез

Предшествующая травма грудной клетки.

Осмотр и физикальное обследование

Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость.

При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается – положительный симптом «прерванного вдоха» . Этот признак не выявляют при ушибах грудной клетки.

Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка – костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости (симптом расценивают как положительный).

При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра.

Для исключения возможных осложнений выполняют пальпацию не только грудной клетки, но и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД.

Хорошее подспорье в диагностике – рентгенография. К сожалению, в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, тангенциальные наслоения, несовпадение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в стандартных укладках. Дополнительные же исследования сопряжены с техническими сложностями, материальными затратами и не оправдывают себя. Поэтому ведущую роль в диагностике переломов рёбер играет клиническая картина. Если диагноз не вызывает сомнения, в некоторых случаях можно обойтись без рентгенологического исследования.

Для исключения осложнений назначают общий анализ крови и мочи.

Лечение перелома ребер

Показания к госпитализации

Переломы рёбер лечат консервативно. В условиях поликлиники или дома (под контролем семейного врача) можно проводить лечение больных, имеющих перелом одного, максимум двух рёбер, без осложнений и при удовлетворительном состоянии больного. В остальных случаях пострадавшего госпитализируют.

Первая медицинская помощь при переломе ребер

Первая медицинская помощь при переломе ребер начинается с введения обезболивающих средств: 1 мл 2% раствора промедола. На время транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует (особенно у пожилых людей) из-за угрозы развития пневмонии.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Медикаментозное лечение перелома ребер

Показана спиртово-прокаиновая блокада. В место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. П р и правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится возможным глубокое дыхание, а также кашель.

Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчичники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2-3 дня.

В последующем применяют электрофорез прокаина и кальция хлорида на область перелома, лечебную гимнастику.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Сращение перелома ребер происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломе нескольких рёбер к труду можно приступить через 6-8 нед.

[31], [32]

Источник