Перелом ребер рентгенологические признаки
— 2011.
Стадии развития мозоли
- соединительнотканная;
- остеоидная;
- костная.
Соединительнотканная мозоль
В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней). Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.
Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.[1][2]
Остеоидная мозоль
При нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления, на что также требуется недельный или полуторанедельный срок. Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании, принимали за хрящевую.
На начальных стадиях рентгенологически остеоидная мозоль не определяется. Первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно, или несколькими днями раньше, концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными.
[1][2]
Костная мозоль
Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.
В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.
В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.[1][2]
Сроки заживления переломов ребер
Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед. Они достаточно условны, так как костная репарация зависит от ряда условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.[2]
По данным С.Я.Фрейдлина [4], основанным на исследовании 128936 человек, средняя длительность нетрудоспособности при переломах ребер составляет 23.9 суток (21.6 сут. — у межчин, 32.4 сут. — у женщин).
«…Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: возраста, места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида и степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих мышц, от способа лечения/ от осложнения течения регенеративного процесса, например, инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Наиболее сильна восстановительная деятельность надкостницы в длинных трубчатых костях на местах прикрепления мышц и сухожилий, т. е. соответственно буграм, отросткам, шероховатостям. Здесь надкостница особенно толста, богата сосудами и нервами, функционально активна. По этой же причине наиболее неблагоприятно заживление переломов на границе средней и дистальной третей голени и предплечья…
У взрослых первые очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются; тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый характер. Затем, при полном обызвествлений ее, костная мозоль приобретает характер гомогенной тени. Это полное обызвествление, так называемая костная консолидация, наступает на 3-4-6-8-м месяце перелома, т. е. колеблется в очень широких пределах.
В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться; по структуре она еще не имеет слоистого строения; ясная продольная исчерченность появляется только через 1/2-2 года.
Линия перелома исчезает поздно, в периоде между 4-м и 8-м месяцем. В дальнейшем, соответственно развитию в костном веществе пояса остеосклероза, она уплотняется на рентгенограмме. Эта более темная линия перелома, так называемый костный шов, может быть видна до тех пор, пока костная мозоль не закончит свое обратное развитие, т. е. не рассосется полностью….»[1]
«При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6—10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3—4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза.
Пятнистый остеопороз рентгенологически характеризуется расположенными на фоне неизмененного или несколько более светлого рисунка кости
светлыми участками округлой, овальной или многоугольной формы с нечеткими контурами. Кортикальный слой при данном виде остеопороза обычно неизменен, и лишь иногда его внутренние слои представляются несколько разрыхленными. При равномерном или диффузном остеопорозе кость на снимке приобретает прозрачный, гомогенный, как бы стеклянный вид. Кортикальный ее слой истончен, но на прозрачном фоне кости его тень выступает более подчеркнуто.
Обычно пятнистый остеопороз наблюдается в течение относительно небольшого промежутка времени, сменяясь затем остеопорозом равномерным. Однако в ряде случаев пятнистый остеопороз может существовать и довольно долго. К моменту появления остеопороза, примерно на 16—20-й день, на рентгенограммах начинают обнаруживаться первые признаки костной мозоли. Эти признаки выражаются в наличии на снимках слабоинтенсивных, облаковидных теней. Со временем тени становятся более плотными, сливаются между собой, и через 3-8 месяцев на рентгенограмме видна одна интенсивная, гомогенная тень костной мозоли. Обычно в этот промежуток времени исчезает и линия перелома, на месте которой начинает определяться в виде узкой тени костный шов, исчезающий вместе с костной мозолью. При дальнейшем развитии костной мозоли ее тень теряет свой гомогенный характер и через 1,5—2 года изображенная на снимке мозоль обнаруживает костную структуру с соответствующим расположением трабекул и костномозговым пространством. На этом формирование мозоли заканчивается и наступает ее обратное развитие…» [3]
«В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко — или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7— 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1—0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20—30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани. В отдельных местах видны очаговые участки образования костной мозоли в виде светлых участков. Затем происходит образование костной мозоли — обызвествляется остеоидная мозоль, теперь между отломками и по краям видны обширные массы обызвествленной ткани, имеющие костную структуру. Эта ткань в виде муфт окружает отломки кости со всех сторон через 8—24 недели. В ближайшие несколько лет линии переломов слабо различимы, вокруг участков переломов ребер со всех сторон видна костная мозоль в виде муфт на протяжении 1,5—2 см, толщиною от 0,2 до 0,4 см в виде светлых участков однородного строения…» [5]
- Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» –1964. –c.68
- Рентгендиагностика переломов скелета / Павел Власов, профессор (Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ), Ольга Нечволодова, профессор (Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова)
// Медицинская газета. —2003. —№ 91 - Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Издательство Саратовского университета, 1975.
- Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С.Я. Фрейдлин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1971. – №7. – С.58-64
- Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Материалы II-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тезисы докладов). — Иркутск-М., 1987. — С. 97-99.
Источник
Г. ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Рентгенодиагностика переломов ребер значительно труднее, чем это могло бы казаться с первого взгляда. Легче всего определяются переломы в паравертебральном отделе, отчасти также и перелом передних концов костных ребер, хуже всего — по подмышечным линиям. Один стандартный обзорный снимок грудной клетки совершенно недостаточен для устанавливающего распознавания всех нарушений целости ребер, нужны обязательные дополнительные снимки отдельно правой и левой половины грудной клетки, верхних и нижних ребер, их переднего, среднего, заднего пробегов. Переломы хрящевых частей или на границе хрящевой и костной части, пока не наступило обызвествление мозоли, само собой разумеется, рентгенологически не могут быть распознаны вовсе.
Чаще всего ломаются наиболее выстоящие ребра, т. е. от V до VIII. При переломах нескольких ребер обычно имеется значительное смещение отломков, и такие переломы легче распознаются (рис. 59). Перелом одного только ребра бывает часто поднадкостничным; если линия перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отсутствует и соседние ребра сохраняют параллельный ход, то распознавание на снимках может быть очень затруднительным. Линию перелома могут симулировать всевозможные патологические изменения линейного легочного рисунка.
Рис. 59. Свежий перелом двух ребер справа с характерным умеренным смещением отломков.
Рис. 60. Перелом I ребра справа близ шейки у 16-летнего юноши, сорвавшегося с телеграфного столба. Боли в верхней части груди и спины.
Рентгеноскопическое исследование может обнаружить лишь грубые переломы, со значительным смещением отломков и поэтому совершенно недопустимо в качестве самостоятельного метода исследования, хотя и представляет то преимущество по отношению к рентгенографии, что дает возможность более удобно и скоро исследовать во всевозможных проекциях. Заживление происходит при помощи крупных костных мозолей, нередко — при переломе нескольких соседних ребер — образуются патологические синостозы.
Необходимо выделить вопрос о переломах 1 ребра, так как они представляют ряд клинических и рентгенологических особенностей. Своеобразные переломы I ребра происходят при сильном кашлевом толчке, резком сморкании, чихании, как правило, у тяжелых лежачих больных туберкулезом, у которых подчас выключены из дыхательной функции обширные отделы грудной полости. Интересно, что аналогичный механизм возникновения этого перелома наблюдается у беременных в конце беременности или у женщин во время родовых усилий. При одном из стремительных движений наступает мгновенная резко ограниченная на типичном месте боль. Клинически важны при этом сравнительно частые осложнения перелома I ребра со стороны окружающих органов — плевры, легочной верхушки, сосудов, нервов (рис. 60). Исход этого перелома различен, наблюдаются как полное костное заживление, так и чаще образование ложного сустава или фиброзных тяжей.
Рис. 61. Перелом грудины у 26-летнего строительного рабочего. Рукоятка грудины смещена вперед, тело — назад.
Рентгенологическое суждение требует серьезного исключения возможных источников ошибок. Это, во-первых, так называемые щели в обызвествленных реберных хрящах I ребра, которые наблюдаются неизмеримо чаще, чем истинные переломы. При щелевидных образованиях в обызвествленных хрящах по краям полоски просветления имеются характерные бугристости. Кроме того, щели видны с обеих сторон и притом не только в I, но зачастую и во II, III и даже IV ребрах. На месте щели нет болей. Во-вторых, надо иметь в виду лоозеровские зоны, которые очень часто в последние годы неожиданно выявляются при поточных обследованиях контингентов населения для выявления скрыто протекающих заболеваний грудной клетки, в частности при флюорографии. Эти зоны перестройки костной ткани тоже часто двусторонни и более или менее симметричны. Вообще, без характерных анамнестических указаний и клинических данных мы не ставим ретроспективного диагноза перенесенного перелома первого ребра.
Перелом грудины происходят в angulus Ludovici, т. е. на месте синостоза (или окостеневшего синхондроза) между рукояткой и телом кости (рис. 61), значительно реже попадаются поперечные переломы самого тела. Рентгенологически обнаруживаются лишь те случаи, в которых имеется определенное смещение отломков, а именно при исследовании в боковой проекции.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Рентген-исследование ребер
Для исследования целостности ребёр, а также их взаимного расположения, структуры и анатомических особенностей чаще всего используется рентгенография. Этот метод основан на способностях мягких и костных тканей по-разному пропускать ионизирующие лучи.
Показания к исследованию
Рентген рёбер, грудной клетки показан при:
- любых механических травмах грудной клетки;
- опухолях и воспалительных заболеваниях органов грудной клетки;
- наличии признаков туберкулёза костей;
- поражении скелета рахитом;
- патологиях, в том числе врождённых, позвоночника.
Возможно назначение рентгена и в других ситуациях, это должен решить лечащий врач.
Что можно выявить?
Рентген ребер и органов грудной клетки позволяет выявлять следующие патологии:
- остеопороз;
- остеохондроз;
- злокачественные опухоли;
- переломы и трещины;
- синдром Титце;
- патологии межреберных мышц, нервов;
- грыжа межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника;
- межреберная невралгия;
- фибромиалгия;
- патологическое воспаление плевры;
- плеврит (острый, сухой);
- новообразования плевры.
Рентген сломанного ребра
Переломы рёбер – одна из наиболее частых причин, по которым пациенты обращаются в травмпункт. Тому виной анатомическая особенность строения рёберных костей, их небольшая толщина и сравнительная хрупкость. Изначально для определения перелома проводится осмотр. При сложных переломах можно заметить выпирание осколков. При пальпации врач может определить нарушение целостности костей, возможно, удастся понять, куда смещены осколки. Во время прощупывания поврежденного участка возникает своеобразный хруст вследствие трения осколков друг о друга. Крепитацию можно услышать во время аускультации грудной клетки, она проявляется характерным щелчком.
Точку в диагностике перелома ребер поставит рентген. На рентген-снимке сломанного ребра можно увидеть:
- линию перелома (затемнение);
- наличие костных осколков;
- смещение фрагмента ребер по длине или ширине;
- на обзорной рентгенограмме можно определить скопление воздуха или жидкости в плевральной полости.
Если ни одного из перечисленных признаков рентген не обнаружил, скорее всего, имеет место не перелом, а ушиб.
Стоит отметить, что иногда перелом реберных костей не имеет ярко выраженных признаков, и пациент может даже не догадываться о проблеме. Возможно, он и ощущает небольшой дискомфорт в области грудной клетки, но никак не связывает это с переломом. Рентген ребер, что показывает практика, не всегда четко визуализирует перелом, особенно если он имеет небольшие размеры. Для дополнительного исследования грудной клетки пациенту может быть назначена компьютерная или магнитно-резонансная томография либо УЗИ.
Преимущества рентгенографии
К основным преимуществам рентгена относят:
- высокую степень информативности, благодаря чему удаётся верно ставить диагнозы;
- доступность – рентген можно пройти практически в любой поликлинике или больнице;
- относительную безопасность;
- простую технику исполнения;
- неинвазивность, а значит и абсолютную безболезненность.
Подготовка к процедуре
Рентген рёбер и грудной клетки требует минимальной предварительной подготовки. Она заключается в том, что за день до процедуры пациент должен исключить из рациона продукты, вызывающие излишнее газообразование в кишечнике. Это нужно, поскольку раздутый кишечник способен приподнимать диафрагму и давить на лёгкие.
Непосредственно перед рентгеном нужно снять с себя верхнюю одежду, все украшения, аксессуары, чтобы на снимке ребёр при проявлении не было никаких посторонних пятен. Длинные волосы лучше убрать наверх, чтобы они не попали в зону съёмки.
Для защиты нижней части тела, которая не попадает в зону исследования, на пациента надевается специальный свинцовый фартук, который будет препятствовать проникновению ионизирующего излучения.
Технология проведения рентгена ребер
Обычно рентген грудной клетки выполняется в прямой и боковой проекциях. Это позволяет максимально полно оценить общую картину состояния рёбер, позвоночника. При необходимости проводится прицельная рентгенография области очага патологии.
Перед съёмкой пациент встаёт лицом к рентгеновскому аппарату и прижимается грудью к его экрану (методика проведения такого рентгена схожа с техникой проведения традиционной флюорографии), делает глубокий вдох и затем задерживает дыхание. Благодаря глубокому вдоху, расширяются рёберные промежутки – контуры рёбер на снимках получаются более чёткими.
Расшифровка результатов
К расшифровке результатов рентгена приступают сразу после его выполнения. При этом не ставится конкретных диагнозов, а просто описываются все особенности, визуализируемые на снимках. Сначала оценивается чёткость полученного изображения, его контрастность. Затем выполняется анализ конкретных показателей:
- симметричность структур грудной клетки и рёберных костей;
- целостность костей;
- структура корней лёгких;
- структура и плотность рёберных костей.
Нормальные показатели
У здорового человека на рентгеновском снимке рёбра имеют чёткие контуры, равномерную структуру. На белых участках костей нет затемнений. Рёбра располагаются симметрично друг другу. Позвоночник не искривлён.
Противопоказания для проведения
Рентген шейных рёбер и грудной клетки нельзя делать беременным женщинам и кормящим мамам. Есть вероятность, что ионизирующее излучение негативно повлияет на развитие будущего ребёнка или состав грудного молока. Лучше в эти периоды применять альтернативные способы диагностики (например, УЗИ), если нет возможности отложить обследование на более поздний срок.
Также с осторожностью нужно назначать рентген детям до 15 лет и пациентам, находящимся в тяжёлом состоянии.
Источник