Перелом проксимального отдела
Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5% всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых больных. Анатомически к переломам проксимального отдела относятся все переломы плечевой кости проксимальнее хирургической шейки. Классификация, используемая в этом тексте, была разработана Neer. Согласно этой классификации, проксимальный отдел плечевой кости делят на четыре сегмента:
1) большой бугорок;
2) малый бугорок;
3) анатомическая шейка;
4) хирургическая шейка.
Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости
Переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируют на основе анатомического и лечебного принципов.
I. Переломы хирургической шейки:
Класс А: вколоченные переломы с угловым смещением
Класс Б: переломы со смешением по ширине
Класс В: оскольчатые переломы
II. Переломы анатомической шейки (эпифиза):
Класс А: переломы без смещения, включая повреждения эпифиза
Класс Б: переломы со смещением
III. Переломы большого бугорка:
Класс А: переломы без смещения
Класс Б: переломы со смещением
IV. Переломы малого бугорка
V. Сложные переломы (трех- н четырехфрагментные)
VI. Переломы суставной поверхности
Примеры одно- и двухфрагментных переломов, описанных Neer
Эта классификация имеет как прогностическое, так и лечебное значение и зависит только от соотношения поврежденных костных сегментов и их смещения.
Если после травмы все фрагменты не смещены по ширине и под углом, перелом классифицируют как однофрагментный. Если фрагмент смещен по ширине более чем на 1 см или под углом более 45° от остальной интактной части плечевой кости, перелом классифицируют как двух фрагментами. Если два фрагмента смещены каждый по отдельности, то перелом классифицируют как трехфрагментный. И, наконец, если все четыре фрагмента смещены каждый в свою сторону, то перелом будет четырехфрагментным.
Примеры трех- и четырехфрагментных переломов, описанных Neer
Костный фрагмент, содержащий два сегмента, смещенных по отношению к проксимальному отделу плечевой кости, будет классифицироваться как двухфрагментный перелом. Важно помнить, что смещение определяется при расхождении фрагментов более чем на 1 см или угловой деформации более 45°.
На рисунке в виде диаграмм представлена классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer. Обратите внимание, что трех- и четырехфрагментные переломы часто сочетаются с вывихом. Переломы суставной поверхности не включены в классификацию Neer и будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.
Анатомия проксимального отдела плечевой кости. Показан перелом хирургической шейки
Около 80% всех переломов проксимального отдела плечевой кости являются однофрагментными. Отломки удерживаются на месте периостом, вращательной манжетой и суставной капсулой. Первичная стабилизация и лечение этих переломов должны осуществляться врачом неотложной помощи.
Остальные 20% переломов проксимального отдела плечевой кости, как правило, двух-, трех- или четырехфрагментные. Эти переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.
Чтобы понять механизм возникновения переломов в проксимальном отделе плечевой кости и особенности смещения при них, необходимо знание анатомии. Анатомия проксимального отдела плечевой кости представлена на рисунке. Суставная поверхность, сочленяясь с лопаткой, образует плечелопаточный сустав.
Места прикрепления важнейших мышц к проксимальному отделу плечевой кости
Суставная поверхность заканчивается анатомической шейкой; следовательно, переломы, локализованные проксимальнее анатомической шейки, рассматривают как переломы суставной поверхности. Хирургическая шейка — это суженная часть проксимального отдела плечевой кости дистальнее анатомической шейки. Большим бугорком и малым бугорком называют костные выступы, располагающиеся дистальнее анатомической шейки.
Как изображено на рисунке, к проксимальному отделу плечевой кости прикреплены, окружая его, несколько мышц. Мышцы вращательной манжеты включают надостную, подостную и малую круглую мышцы. Вращательная манжета крепится к большому бугорку. При переломе вращательная манжета стремится сместить фрагменты в верхнем направлении с передней ротацией. Подлопаточная мышца крепится к малому бугорку.
При переломе эта мышца стремится сместить фрагменты в медиальном направлении с задней ротацией. Большая грудная мышца крепится к латеральной губе межбугорковой борозды, а дельтовидная мышца прикреплена к бугристости дельтовидной мышцы. Обе эти мышцы крепятся дистальнее хирургической шейки и, следовательно, не являются частью проксимального отдела плеча. Большая грудная и дельтовидная мышцы после переломов проксимального отдела плечевой кости имеют тенденцию оказывать давление на диафиз в направлении медиально и вверх соответственно.
Ход важнейших нервов и сосудов, рассмотренных при обсуждении переломов проксимального отдела плечевой кости
Сосудисто-нервные пучки проксимального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Важно отметить близость прилегания плечевого сплетения, подмышечного нерва и подмышечной артерии к проксимальному отделу плечевой кости. Повреждения нервов и сосудов часто сопровождают переломы этой области.
К переломам проксимального отдела плечевой кости обычно приводят два механизма. Прямой удар по наружной поверхности плеча, например при падении, может стать причиной перелома. Чаще встречается непрямой механизм — обычно результат падения на вытянутую руку. Положение диафиза плечевой кости после непрямого перелома зависит от положения конечности перед переломом.
Абдукционные переломы, при которых фрагмент плечевой кости отведен, происходят при падении на вытянутую отведенную руку. Положение и тип перелома проксимальных фрагментов зависят от четырех факторов.
1. Действующая сила определяет тяжесть перелома и в некоторой степени его смещение.
2. Ротация плеча в момент перелома определяет тип перелома.
3. Мышечный тонус и равновесие в момент перелома определяют степень смещения.
4. Возраст больного определяет локализацию перелома:
а) у детей с незакрывшимися эпифизарными зонами роста обычно наблюдаются не переломы, а эпифизеолизы;
б) у подростков с оссифицированными эпифизами кости очень крепкие и поэтому у них чаще бывают вывихи, иногда сопровождающиеся переломами;
в) у пожилых кости непрочные и поэтому у них чаще возникают переломы.
Серия рентгенограмм при повреждениях, рекомендованная Neer, очень помогает оценке переломов проксимального отдела плечевой кости. Кроме того, авторы рекомендуют снимки в переднезадней проекции с внутренней ротацией конечности и в аксиллярной проекции. Эти четыре проекции позволяют провести полную оценку плечевого сустава и проксимального отдела плечевой кости, включая суставную поверхность. Эти снимки можно делать больному в положении лежа, стоя или сидя, хотя авторы рекомендуют положение сидя.
При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз, при этом головка плечевой кости может сместиться вниз. Рентгенологически этот признак именуют псевдовывихом, указывающим на наличие внутрисуставного перелома. Дополнительным рентгенологическим признаком, указывающим на наличие внутрисуставного перелома, является наличие жировой жидкостной линии.
А. Поддерживающая и охватывающая повязка для иммобилизации переломов проксимального отдела плечевой кости.
Б. Поддерживающая и охватывающая повязка из коммерчески изготовляемых перевязи и эластического бандажа.
В. Повязка Вельпо и охватывающая повязка, используемые при нестабильных переломах хирургической шейки, обеспечивают расслабление большой грудной мышцы
Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости
Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от возраста больного и его образа жизни.
Аксиома: успешное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от раннего начала движений. Чтобы избежать длительной иммобилизации, допускается анатомически неточная репозиция.
Однофрагментные переломы, составляющие 80% всех переломов проксимального отдела, можно лечить с помощью поддерживающей и косыночной повязок, фиксированных к туловищу. Обычно рекомендуют ранние упражнения. В более поздних стадиях заживления показаны активные упражнения.
– Также рекомендуем “Перелом хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы плечевой кости”:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Выступление на 1ом Конгрессе травматологов-ортопедов столицы. Москва, 16-17 февраля 2012г.
Волна А.А.
Материал предоставлен Медицинским центром КЛИНИКА+31.
Предисловие.
Переломом проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста называют полное нарушение целостности кости внутри или вне капсулы сустава, возникшее вследствие действия травмирующего агента малой энергии и приводящее, как правило, к утрате возможности ведения прежнего образа жизни. Чаще всего механизмом травмы является падение с высоты собственного роста. Значительно реже – прямой удар в область проксимального отдела бедра.
Диагностика перелома проксимального отдела бедренной кости, как правило, не вызывает особых трудностей, и основывается как на данных анамнеза, так и на характерной клинической картине и результатах рентгенологического исследования. Клиническая картина данных повреждений достаточно типична: пациент после падения с высоты собственного роста жалуется на боль в вертельной области или в паху и отмечает отсутствие опороспособности нижней конечности. Конечность может быть укорочена, ротирована, активные движения в тазобедренном суставе невозможны.
Все пациенты с подозрением на перелом проксимального отдела бедра незамедлительно должны быть доставлены в профильное лечебное учреждение. Окончательный диагноз ставится после выполнения стандартных рентгенограмм в переднезадней и аксиальной (не всегда) проекциях (иногда имеется необходимость в выполнении рентгенограмм в дополнительных проекциях или компьютерной томографии).
В клинике после установки диагноза проводится обезболивание, обследование и определяется тактика дальнейшего лечения. Так выглядит общепринятая схема лечения таких больных в условиях стандартного лечебного учреждения в нашей стране в настоящее время. Однако, эта «схема» очень часто не выполняется.
Значительное количество пациентов отправляется домой из приёмного отделения со словами: «Вы пожилой человек, у Вас перелом шейки бедра… Операция невозможна». Ещё больше пациентов просто не доставляются в стационар. Ведь до сих пор многие специалисты считают, что лечение переломов проксимального бедра у пожилых больных должно проходить дома и хирургическое вмешательство здесь противопоказано. Однако общемировая практика лечения таких пациентов доказывает, что это не так.
Ни для кого не секрет, что переломы проксимального конца бедренной кости встречаются часто. В 1990 году ВОЗ подсчитала, что в тот год в мире произошёл 1 миллион 700 тысяч переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста [15]. В настоящее же время наблюдается и прогнозируется колоссальный рост числа таких травм [1, 2, 11]. К 2050 году количество данных переломов может составить 6 миллионов 260 тысяч ежегодно [10]. К тому же, по данным авторов из США, перелом проксимального бедра является наиболее частым повреждением среди пациентов старше 65 лет. Это составляет 38% случаев от всех переломов у пациентов данной возрастной группы [3]. Интересно, что используя базу данных PubMed, авторы из Индии и Великобритании проанализировали частоту переломов проксимального бедра по всему миру: большая частота встречалась в развитых странах, меньшая – в развивающихся; большая на севере, меньшая – ближе к экватору. Самые большие цифры встречались в Северной Европе и США, меньшие – в Латинской Америке и Африке.
Исследователи связывают эту закономерность с демографическими, этническими и экологическими факторами [6]. Авторы из Норвегии также говорят о большей частоте подобных переломов в северных странах, чем на юге и отмечают резкое увеличение количества таких повреждений в зимние месяцы [7]. К сожалению, в России не ведётся адекватная статистика, которая могла бы показать реальное положение дел. Причин тому много, но, наверно, главная – надуманное клеймо неизлечимости перелома у пожилого человека, якобы ведущего к быстрой смерти вне зависимости от «биологического» возраста пациента.
На огромную социальную значимость адекватного лечения пациентов с переломами проксимального бедра указывают практически все авторы [1, 2, 4, 5]. Например, по данным исследователей из Португалии, при консервативном лечении в течение одного года после травмы умирают от 30 до 50% больных, 40% становятся инвалидами и лишь 10% могут полностью восстановиться и вернуться к прежнему уровню жизни. Эти же авторы считают, что лишь хирургическое лечение в ранние сроки способствуют достижению хороших результатов [4].
Как известно, данные травмы встречаются чаще у женщин, что обусловлено лавинообразной гормональной перестройкой в постменопаузальном периоде. С возрастом соотношение женщина/мужчина уменьшается с 9/2 в возрасте 60-69 лет до 3/2 в 70-79 и 1/1 в 80 и старше.
Интересен и тот факт, что у женщин абсолютное число переломов постоянно растёт с возрастом, а у мужчин, достигая максимума в 80-84 года, затем уменьшается [5].
Оценивая экономическую сторону вопроса, следует отметить постоянно возрастающие расходы бюджета на лечение данных пациентов. Например, по данным обзора Health Insurance Review Agency, в Корее только с 2001 по 2004 год прямые медицинские затраты увеличились с $ 62 707 697 в 2001 году до $ 65 200 035 в 2004 году (на $2 492 338), соответственно национальные медицинские расходы для этой группы пациентов увеличились на 4,5% [9]. На основании исследования, проведённого в Германии, было выявлено, что, на лечение 108 341 перелома проксимального отдела бедра в 2002 году было потрачено 2 миллиарда 736 миллионов Евро, а непрямые потери составили как минимум 262 миллионов Евро [8]. В Бельгии в 1996 году прямые затраты на лечение тех же переломов, включая стационарную и амбулаторную помощь, составили $126 159 323 в год на 10 млн. жителей [12]. Многие авторы отмечают также, что чем раньше пациент был прооперирован от момента получения травмы, тем быстрее проходила реабилитация и уменьшались сроки пребывания больного в стационаре, а, следовательно, сокращались и расходы на лечение [13, 14].
Таким образом, хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста в максимально короткие сроки является «золотым стандартом» в странах с развитой экономикой и здравоохранением. Это не только сокращает сроки реабилитации пациента, но и существенно снижает суммарные затраты на лечение. В соответствии с вышеизложенными задачами и разработана данная инструкция, предназначенная для унификации и стандартизации подходов к лечению пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального бедра в нашей стране.
1. Определение.
Переломом проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста называют полное нарушение целостности кости внутри или вне капсулы сустава, возникшее вследствие действия травмирующего агента малой энергии и приводящее, как правило, к утрате возможности ведения прежнего образа жизни. Данные переломы случаются, в основном, на фоне остеопороза при падении с высоты собственного роста. Они приводят к вынужденной гиподинамии, быстрой декомпенсации уже имеющихся соматических заболеваний и очень высокой вероятности развития летального исхода.
Переломы проксимального бедра у лиц молодого и среднего возраста на фоне травмы высокой энергии здесь не рассматриваются.
2. Классификация:
Согласно АО/ОТА классификации переломы проксимального бедра относятся к сегменту 31 и делятся на 3 типа – А, В, С. При этом к типу А относятся внекапсульные (латеральные) переломы вертельной зоны: А1 А2 А3
Переломом 31А1
называется простой (не оскольчатый) чрезвертельный перелом. Отличительной особенностью данных переломов является высокий уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с отсутствием повреждения как латеральной, так и медиальной (малый вертел) опор.
Переломом 31А2 называется оскольчатый чрезвертельный перелом. Отличительной особенностью данных переломов является меньший уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с повреждением медиальной опоры (переломом малого вертела).
Переломом 31А3 называется межвертельный перелом, как простой, так и оскольчатый.
Отличительной особенностью данных переломов является низкий уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с повреждением как медиальной, так и латеральной опор.
К типу В относятся внутрикапсульные переломы шейки бедренной кости: В1 В2 В3
Переломом В1
называется внутрикапсульный субкапитальный перелом шейки бедра с небольшим смещением. Отличительной особенностью данных переломов является то, что они носят вколоченный или сцепившийся характер.
Переломом В2 называется внутрикапсульный трансцервикальный перелом шейки бедра. При этом перелом, относящийся к данной группе и с линией, проходящей через основание шейки, называют базисцервикальным.
Переломом В3 называется внутрикапсульный субкапитальный невколоченный перелом шейки бедра со смещением. Отличительной особенностью данных переломов, как и следует из названия этой группы, является то, что все они носят невколоченный характер.
Внутрисуставные перелома головки (Пипкина) типа С относятся к высокоэнергетической травме пациентов молодого и среднего возраста и в данной инструкции не рассматриваются.
3. Догоспитальный этап.
Подозрение на перелом проксимального отдела бедра – прямое показание для госпитализации больного в стационар бригадой скорой медицинской помощи. Исключение составляют лишь пациенты в терминальной стадии соматических заболеваний и с выраженными психическими расстройствами, потерявшие ещё до факта наступления травмы способность к передвижению, в том числе и при помощи кресла-каталки.
В случае отказа пациента от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации. Транспортировка пациента бригадой скорой помощи осуществляется в положении лёжа на носилках с иммобилизацией транспортной шиной или положением (лёгкое сгибание и отведение с фиксацией валиками). Для обезболивания вводятся ненаркотические анальгетики.
4. Диагностика.
Диагностика собственно перелома проксимального бедра и его детализация согласно классификации в условиях стационара, как правило, трудностей не вызывает и основывается на данных анамнеза, осмотра и стандартной рентгенографии. Однако, необходимо помнить, что большая часть переломов В1 носит вколоченный характер и линия перелома на стандартных рентгенограммах при таких повреждениях может отчётливо не прослеживаться и пациент при этом сохраняет способность к самостоятельной ходьбе. Если, несмотря на проведённый объём обследования у пациентов, жалующихся на появившуюся после травмы боль в области тазобедренного сустава, диагноз остаётся неясным, должна быть выполнена экстренная компьютерная томография тазобедренного сустава с целью исключения вколоченного перелома шейки.
В приёмном отделении, после осмотра травматологом и диагностики перелома проксимального отдела бедра, в течение одного часа со времени поступления, пациенту должны быть проведены следующие исследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, а так же глюкоза и билирубин крови, электролиты, время свёртываемости и длительность кровотечения. Все пациенты пожилого и старческого возраста с диагностированным переломом проксимального отдела бедра в приёмном отделении осматриваются терапевтом. Терапевт, при необходимости, может пригласить для экстренной консультации специалистов узкого профиля, как правило – эндокринолога (в случае декомпенсации сахарного диабета), кардиолога или (и) невролога – для исключения острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных. Дополнительные диагностические мероприятия и процедуры, не входящие в указанный перечень и направленные на выявление хронических заболеваний, в том числе онкологических, если они не привели к развитию осложнений, перечисленных в пунктах
Источник