Перелом повешенного

Т.н. травматический спондилолистез С2. Термин «перелом повешенного» введен Шнейдером с соавт.63, хотя в современных условиях характерный механизм этой травмы (переразгибание и аксиальная нагрузка, в результате ДТП или при нырянии) отличается от случаев казни через повешенье (там узел, расположенный под подбородком, приводит к переразгибанию и растяжению64). Перелом является двусторонним, проходит через межсуставную часть (перешеек) ножки С2 (см. рис.25-2). Часто имеется передний подвывих С2 относительно С3 (у детей в качестве ДД следует рассматривать псевдоподвывих, см. с.569). Перелом обычно стабильный. В 90% случаев сращение наступает в результате иммобилизации. Оперативный спондилодез требуется редко. Переломы С2, не проходящие через перешеек, не являются истинными переломами повещенного; при этом могут потребоваться др. виды лечения (см. Смешанные переломы С2, с.708).

Рис. 25-2. Второй шейный позвонок (С2) (боковой вид слева)

Классификация

Модификация широко используемой классификации Эффенди с соавт. приведена в табл. 25-15 и изображена на рис. 25-3.

{ Высказывались мнения, что эта классификация является излишней, поскольку отсутствует хорошая корреляция между любыми показателями и успешными или неудачными исходами консервативного лечения, однако, др. авторы считают такую классификацию целесообразной.}

Табл. 25-15. Классификация переломов повешенного(по Эффенди с соавт.65, Левину и Эдвардсу66, Зонтагу и Дикману56)

Рис. 25-3. Три основных типа перелома повешенного

Клинические проявления

В большинстве случаев (»95%) без неврологического дефицита; если же он имеется, то обычно незначительный (парестезии, монопарез и т.д.); восстановление возможно ´1 мес67. Практически все больные в сознании жалуются на боль в шее, обычно сзади; нередко имеется затылочная невралгия68. Имеется большая частота сопутствующей ЧМТ, а также в a случаев наблюдаются и др. повреждения шейного отдела [напр., переломы С1 (см. выше) или переломы копателей глины (см. с.709)], в большинстве случаев в пределах 3-х верхних шейный уровней. Обычно имеются внешние признаки травмы на лице и голове, свидетельствующие о переразгибании и аксиальной нагрузке.

Диагностика

На обзорных боковых спондилограммах перелом виден в 95% случаев. В остальных случаях могут потребоваться снимки в косых проекциях, политомограммы и/или КТ. В большинстве случаев перелом проходит через межсуставную часть или поперечное отверстие67, в 7% случаев через тело С2 (такие переломы не являются истинными переломами повешенного, см. Смешанные переломы С2, с.708). Признаками нестабильности являются значительное переднее смещение С2 относительно С3 (рекомендации67: перелом считается нестабильным, если смещение составляет >50% передне-заднего размера тела С3), избыточная угловая деформация С2 по отношению к С3 или избыточная подвижность на снимках со сгибанием/разгибанием.

Лечение

При нехирургическом лечении адекватного вправления удается добиться в 97-100% случаев. При адекватной внешней иммобилизации ´8-14 нед71 (среднее время наступления сращения »11,5 нед67) частота сращения достигает 93-100%56,69,70. Специальные виды лечения зависят от того, насколько ответственно относится к лечению пациент, и от степени нестабильности, как это описано ниже. В большинстве случаев хорошие результаты наступают при использовании нежесткой иммобилизации (т.е. без аппарата «обруч-жилет»)70.

Стабильные переломы (I-ый тип)

Обычно адекватным является использование иммобилизации [напр., воротником Филадельфия72(с.2326) или шейно-грудной щиной (напр., грудинно-затылочно-нижнечелюстной)]. У пациентов, не соблюдающих режима лечения, или при комбинированном С1-С2 переломе может потребоваться наложение аппарата «обруч-жилет». Шнейдер описал 50 случаев, когда лечение проводилось без наложения аппарата «обруч-жилет», при этом хирургическое лечение потребовалось только в 1 случае и в этом случае было обнаружено, что сращение уже наступило.

Лучевая диагностика перелома палача

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Травматический спондилолистез осевого позвонка (ТСОП)

2. Определения:

• Двусторонний перелом межсуставной части дуги С2

• Отрыв тела С2 от суставных отростков и дуги

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома палача:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Классическая рентгенологическая картина:

– Перелом межсуставной части дуги С2

– Передняя дислокация тела С2 относительно С3:

– Смещение атланта и черепа вместе с телом С2 кпереди

Изменений здесь может и не быть несмотря на наличие перелома межсуставной части дуги С2

– Задние элементы С2 и спиноляминарная линия сохраняют свое нормальное положение

– Подвывих С2 относительно СЗ усиливается при сгибании о Наилучшим методом диагностики является КТ

о Часто можно наблюдать признаки отека превертебральных мягких тканей на уровне верхнешейного отдела позвоночника

• Локализация:

о Межсуставная часть дуги С2 с обеих сторон

2. Рентгенологическая картина перелома палача:

• Рентгенография:

о Передний подвывих тела С2 относительно С3

о Рентгенопрозрачный дефект межсуставной части дуги С2

о Отек превертебральных мягких тканей

о Смещение атланта и черепа вперед вместе с телом С2

о Задние элементы спиноляминарной линии на уровне С2-СЗ сохраняют свое нормальное положение

3. Флюороскопия:

• Подвывих С2 относительно СЗ усиливается при сгибании

• Метод эффективен в отношении диагностики стабильности повреждения при выборе тактики его лечения

4. КТ при переломе палача:

• Бесконтрастная КТ:

о Костный режим:

– Двусторонние переломы межсуставной части дуги С2

– Наблюдаются различные варианты переломов:

Распространение перелома на тело С2

Односторонний перелом межсуставной части или в сочетании с переломом противоположного корня или пластинки дуги

– Целостность зубовидного отростка обычно сохранена

– В 33% случаев наблюдаются переломы и на других уровнях, чаще всего-С1

– Спинномозговой канал расширен в передне-заднем направлении

о Мягкотканный режим:

– Отек превертебральных мягких тканей

– Эпидуральное кровоизлияние

• КТ-ангиография:

о Может быть диагностировано сопутствующее повреждение позвоночной артерии (расслоение стенки, окклюзия)

5. МРТ при переломе палача:

• Т1-ВИ:

о Снижение интенсивности сигнала от дуги С2, связанное с отеком костного мозга

• Т1 FS:

о Гиперинтенсивный периваскулярный сигнал при наличии сочетанного повреждения сосудов

• Т2-ВИ:

о Усиление интенсивности сигнала и увеличение объема превертебральных мягких тканей

о Отек и гиперинтенсивность сигнала спинного мозга свидетельствует о его повреждении:

– При паренхиматозном кровоизлиянии будет отмечаться фокальная неправильной формы гипоинтенсивность сигнала

• STIR:

о Усиление сигнала дуги С2 и окружающих мягких тканей, связанные с ее отеком и кровоизлияниями

• T2*GRE:

о Режим более чувствителен в отношении диагностики кровоизлияний в спинномозговой канал и паренхиму спинного мозга (гипоинтенсивность сигнала)

• МР-ангиография:

о При сочетанном повреждении позвоночной артерии — изменение ее контура (расслоение стенки) или окклюзия

6. Рекомендации по визуализации:

• Протокол исследования:

о Любой передний подвывих С2 относительно С3 на рентгенограмме в боковой проекции требует проведения КТ

о Обследование должно включать весь шейный отдел позвоночника (и даже верхнегрудной отдел): сочетанные переломы на других уровнях наблюдаются в 33% случаев

о Тонкосрезовая (1 мм) спиральная КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией:

– Обязательный метод оценки характера перелома, степени подвывиха, состояния спинномозгового канала

о При наличии неврологической симптоматики – МРТ шейного отдела позвоночника

о При распространении перелома на отверстие позвоночной артерии — МР- или КТ-ангиография о При необходимости – катетерная ангиография и эндоваскулярное вмешательство

(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: линейное просветление в области межсуставной части дуги С2. Также здесь виден незначительный антелистез С2 и более заметное нарушение положения спиноляминарной линии на уровне С1-С2.

(Справа) КТ, аксиальный срез: случай атипичного варианта травматического спондилолистеза осевого позвонка (ТСОП), при котором перелом межсуставной части дуги С2 распространяется на нижний край задней покровной пластинки тела С2. При смещении фрагментов данный вариант атипичного перелома может «пересечь» содержимое спинномозгового канала.

в) Дифференциальная диагностика перелома палача:

1. Псевдоподвывих:

• Физиологический антелистез на верхнешейном уровне, встречается у детей младшего возраста (< 8 лет)

• Является следствием гипермобильности не до конца еще сформированного связочного аппарата шейного отдела позвоночника

• Наиболее частая локализация С2-С3, реже — СЗ-С4

• Определяется на рентгенограмме в боковой проекции в положении легкого сгибания

• Отсутствие признаков отека мягких тканей

• Нормальное положение спиноляминарной линии сохранено

2. Ротационный подвывих С2-С3:

• Односторонний перелом(ы) дуги С2, корня дуги

3. Спондилолиз, первичный, шейный отдел позвоночника:

• Редкая врожденная аномалия

• Наличие неоссифицированного эмбрионального синхондроза

(Слева) STIR МР-И, сагиттальная проекция: нарушение целостности кортикального слоя в области межсуставной части дуги С2. Отек мягких тканей выражен минимально. Признаков отека костного мозга (в данном случае это острое повреждение) нет.

(Справа) На сагиттальном STIR МР-И еще у одного пациента с переломами межсуставной части дуги С2 определяется лишь минимальный отек окружающих мягких тканей. Сам перелом на данном скане не виден.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома палача:

• Этиология:

о ТСОП возникает в результате переразгибания головы с одновременной аксиальной нагрузкой либо вследствие насильственного избыточного сгибания головы в сочетании с аксиальной нагрузкой:

– Истинный перелом палача, наблюдавшийся ранее у казненных через повешение, возникает в результате переразгибания головы в сочетании с внезапной насильственной дистракцией позвоночника:

Классическое повешение, при котором узел петли располагают в подбородочной области, что приводит полному разрыву диска и связочного аппарата между С2 и СЗ

Подобное повреждение никогда не наблюдается при суицидальных попытках

– ТСОП в обычной жизни характеризуется другим механизмом травмы (например, удар подбородком о приборную панель), при котором, однако, возникают аналогичные повреждения

• Сочетанные травмы:

о Переломы на других уровнях, которые не всегда непосредственно связаны с С2:

– Наиболее часто из подобных сочетанных переломов встречаются переломы атланта

2. Стадирование, степени и классификация перелома палача:

• Effendi:

о Тип I: узкая линия перелома, отсутствие смещения, отсутствие разрыва диска С2-С3

о Тип II: переднее смещение С2 относительно С3 ≥ 3 мм, повреждение диска С2-С3

о Тип ПА: минимальное переднее смещение С2 относительно С3, однако выраженное угловое смещение, флексионно-дистракционный механизм травмы:

– Модификация Levine и Edwards классификации Effendi

о Тип III (редкий): переднее смещение С2 с односторонним или двусторонним вывихом или подвывихом в дугоотростчатых суставах

• Классификация Effendi может применяться и к другим переломам корней и пластинок дуги С2

• Атипичный перелом палача: перелом распространяется на заднюю покровную пластинку тела С2:

о Формируется выстоящий в полость спинномозгового канала костный «шип», увеличение частоты неврологических осложнений

(Слева) КТ, сагиттальный срез: представлен перелом межсуставной части дуги С2 с минимальным смещением.

(Справа) На сагиттальном срединном КТ-срезе у этого же пациента виден небольшой фрагмент перелома каудо-вентрального угла тела С2.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома палача:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Острая боль в шее

• Другие симптомы/признаки:

о Неврологический дефицит

о Мозжечковая симптоматика позволяет заподозрить инфаркт мозжечка на фоне расслоения стенки или окклюзии позвоночной артерии

• Внешний вид пациента:

о Боль в подзатылочной области после травмы

о Неврологическая симптоматика наблюдается лишь в небольшом проценте травматических повреждений С2 (25%)

– Размеры спинномозгового канала на этом уровне достаточно велики, при переломах со смещением они еще более увеличиваются

о Повреждение позвоночной артерии может сопровождаться развитием отсроченного неврологического дефицита:

– Инфаркт головного мозга в вертебробазилярном бассейне

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Практически все случаи ТСОП на сегодняшний день являются следствием травм в результате ДТП, а не повешения:

– Лишь у немногих повешенных диагностируются переломы дуги С2

о ТСОП составляет 4-7% всех переломов и/или вывихов на уровне шейного отдела позвоночника

о В одном из исследований показано, что доля изолированного ТСОП среди всех пациентов с переломами в области краниовертебрального сочленения составляет 7%

3. Течение заболевания и прогноз:

• Зависит от наличия или отсутствия неврологического дефицита

• Тип I: стабильное повреждение, никогда не должно приводить к развитию стойкого неврологического дефицита

• Тип II: примерно в 20% случаев сопровождается транзиторной неврологической симптоматикой, у 5% пациентов развивается стойкий неврологический дефицит

• Тип III: относительно высокий риск развития стойкого неврологического дефицита и инвалидизации пациентов

• При повреждении позвоночной артерии существует риск развития инфаркта головного мозга в отсроченном периоде

• Ускорение развития дегенеративных изменений

4. Лечение перелома палача:

• Консервативное лечение:

о Иммобилизация

• Спондилодез при нестабильных повреждениях:

о Выраженная угловая деформация на уровне С2-С3, разрыв межпозвонкового диска С2-С3 и/или невозможность удержать фрагменты в правильном положении за счет внешней иммобилизации

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• На рентгенограмме в боковой проекции обращайте внимание на сохранение нормальных взаимоотношений позвонков, объем превертебральных мягких тканей (толщина должна составлять 4 мм или менее), при выявлении патологии показана КТ

• Обратите внимание на целостность стенок отверстия позвоночной артерии, для исключения ее повреждения показана МР-/КТ-ангиография

2. Советы по интерпретации изображений:

• Передний подвывих тела С2 относительно С3 при сохранении нормального положения спиноляминарной линии требует проведения КТ даже при отсутствии видимых признаков перелома на рентгенограмме

ж) Список использованной литературы:

1. Hadley MN et al: Introduction to the guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery. 72 Suppl 2:5-16, 2013

2. RykenTCetal: Management of isolated fractures of the axis in adults. Neurosurgery. 72 Suppl 2:132-50, 2013

3. Pryputniewicz DM et al: Axis fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):68-82, 2010

4. Yanni DSetal: Fixation of the axis. Neurosurgery. 66(3 Suppl): 147-52, 2010

5. Congress of Neurological Surgeons: Isolated fractures of the axis in adults. Neurosurgery. 50(3 Suppl): S1 25-39, 2002

6. Congress of Neurological Surgeons: Management of combination fractures of the atlas and axis in adults. Neurosurgery. 50(3 Suppl): S140-7, 2002

7. Ranjith RK et al: Hangman’s fracture caused by suspected child abuse. A case report. J Pediatr Orthop B. 11(4):329-32, 2002

8. Harrop JS et al: Acute respiratory compromise associated with flexed cervical traction after C2 fractures. Spine. 26(4): E50-4, 2001

9. Samaha C et al: Hangman’s fracture: the relationship between asymmetry and instability. J Bone Joint Surg Br. 82(7)4 046-52, 2000

10. Agrillo U et al: Hangman’s fracture. Spine. 24(22):241 2, 1999

11. Guiot B et al: Complex atlantoaxial fractures. J Neurosurg. 91 (2 Suppl): 139-43, 1999

12. Williams JP 3rd et al: CT appearance of congenital defect resembling the Hangman’s fracture. Pediatr Radiol. 29(7):549-50, 1999

13. Greene KA et al: Acute axis fractures. Analysis of management and outcome in 340 consecutive cases. Spine. 22(16):1843-52, 1997

14. Nunez DB Jr et al: Cervical spine trauma: how much more do we learn by routinely using helical CT? Radiographics. 16(6)4 307-18; discussion 1318-21, 1996

15. Starr JK et al: Atypical hangman’s fractures. Spine. 18(14)4 954-7, 1993

16. James R et al: The occurrence of cervical fractures in victims of judicial hanging. Forensic Sci Int. 54(1):81 -91, 1992

17. Parisi M et al: Hangman’s fracture or primary spondylolysis: a patient and a brief review. Pediatr Radiol. 21 (5):367-8, 1991

– Также рекомендуем “МРТ перелома апофизарного кольца позвонка”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2019