Перелом подмыщелковой плечевой кости

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

S42.4. Перелом нижнего конца плечевой кости.

К надмыщелковым переломам относят переломы с линией излома, проходящей дистальнее тела плечевой кости, но без нарушения внутрисуставной части мыщелка.

Что вызывает надмыщелковый перелом?

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку.

Разгибательный перелом происходит при падении на разогнутую в локтевом суставе руку.

Симптомы надмыщелкового перелома

Вслед за травмой появляются боль и нарушение функций конечности.

Классификация надмыщелкового перелома

По механизму травмы различают сгибательный и разгибательный переломы.

[1], [2], [3], [4], [5]

Диагностика надмыщелкового перелома

Анамнез

В анамнезе – соответствующая травма.

Осмотр и физикальное обследование

При попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или исследующим. Локтевой сустав деформирован, значительно отёчен. Треугольник и линия Гютера сохранены. Нарушен признак Маркса – изменён угол между средней продольной осью плечевой кости и горизонтальной линией, соединяющей оба надмыщелка. В норме угол составляет 90°.

Лабораторные и инструментальные исследования

Сгибательный перелом. На рентгенограммах дистального конца плеча в двух проекциях определяют перелом. Линия излома идёт над мыщелком косо снизу и сзади, кпереди и кверху. Центральный отломок смещён кзади и кнутри, периферический – кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.

Разгибательный перелом. На рентгенограмме, при одинаковом уровне повреждения, смещение отломков будет иным. Периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный – кпереди и кнутри. Линия излома идёт спереди и снизу – кверху и кзади. Сгибатели предплечья прижимают периферический отломок к центральному. Мышцы плеча смещают отломки по длине.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лечение надмыщелкового перелома

Консервативное лечение надмыщелкового перелома

Лечение сгибательного надмыщелкового перелома плеча заключается в местном или общем обезболивании и закрытой ручной репозиции. Производят тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок смещают кзади и кнутри. Репозицию выполняют на разогнутой в локтевом суставе конечности. После сопоставления отломков предплечье сгибают под углом 90-100° и фиксируют лонгетой по Турнеру на 6-8 нед, затем лонгету делают съёмной и оставляют ещё на 3-4 нед.

Разгибателъный перелом. После обезболивания выполняют ручную репозицию. Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом для расслабления мышц и производят тракцию по продольной оси. Периферический отломок смещают кпереди и кнутри. Накладывают лонгету по Турнеру на согнутую в локтевом суставе руку под углом в 60-70°. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации такой же, как и при сгибательном переломе.

При неудачной репозиции применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине в течение 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую лонгету. Следует помнить, что в период вытяжения конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90-100° при сгибательном переломе, под углом 60-70° – при разгибательном.

Вместо скелетного вытяжения для этапной репозиции и последующего удержания отломков можно использовать аппарат внешней фиксации.

Хирургическое лечение надмыщелкового перелома

Оперативное лечение надмыщелковых переломов проводят в случаях, когда все попытки сопоставления отломков оказались безуспешными. Открытую репозицию завершают скреплением отломков с помощью пластин, болтов и других приспособлений. Накладывают гипсовую лонгету на 6 нед, затем назначают съёмную иммобилизацию ещё на 2-3 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность после консервативного и оперативного лечения надмыщелковых переломов плеча восстанавливается через 10-12 нед.

[15]

Источник

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Рентген локтя, показывающий смещенный надмыщелковый перелом у маленького ребенка
Специальность	Ортопедический

Надмыщелковый перелом плечевой кости является переломом дистального отдела плечевой кости чуть выше локтевого сустава. Перелом обычно бывает поперечным или косым и располагается над медиальным и латеральным мыщелками и надмыщелками . Этот тип перелома относительно редко встречается у взрослых, но является наиболее распространенным типом перелома локтя у детей. У детей многие из этих переломов не смещены, и их можно лечить с помощью гипсовой повязки. Некоторые из них имеют угол наклона или смещение, и их лучше лечить хирургическим путем. У детей большинство этих переломов можно эффективно лечить, ожидая полного выздоровления. Некоторые из этих травм могут быть осложнены плохим заживлением или связанными с ними повреждениями кровеносных сосудов или нервов с серьезными осложнениями.

Признаки и симптомы

Ребенок будет жаловаться на боль и припухлость в области локтя сразу после травмы с потерей функции пораженной верхней конечности. Позднее начало боли (через несколько часов после травмы) может быть связано с ишемией мышц (снижением поступления кислорода). Это может привести к потере мышечной функции.

Важно проверить жизнеспособность посттравмы пораженной конечности. Клинические параметры, такие как температура конечностей (теплая или холодная), время наполнения капилляров , насыщение кислородом пораженной конечности, наличие дистальных импульсов (лучевых и локтевых), оценка периферических нервов (лучевых, срединных и локтевых нервов) , и любые раны, указывающие на открытый перелом . Если дистальный пульс не пальпируется, следует выполнить ультразвуковую допплерографию, чтобы убедиться в кровотоке пораженной конечности. Передняя межкостная ветвь срединного нерва чаще всего повреждается при задне-латеральном смещении дистального отдела плечевой кости, поскольку проксимальный фрагмент смещается кпереди-медиально. Об этом свидетельствует слабость руки со слабым знаком «ОК» при физикальном осмотре (невозможно выполнить знак «ОК»; вместо этого выполняется захват клешнями). Лучевой нерв может быть поврежден, если дистальный отдел плечевой кости смещен кзади-медиально. Это связано с тем, что проксимальный фрагмент будет смещен переднелатерально. Локтевой нерв чаще всего повреждается при сгибательном типе травмы, поскольку он пересекает локоть ниже медиального мыщелка плечевой кости.

Морщинистость, ямочка или экхимоз кожи перед дистальным отделом плечевой кости является признаком трудностей репозиции, поскольку проксимальный фрагмент мог уже проникнуть в плечевую мышцу и подкожный слой кожи.

Осложнения

Контрактура Фолькмана

Отек и повреждение сосудов после перелома могут привести к развитию компартмент-синдрома, который приводит к долгосрочным осложнениям контрактуры Фолькмана (фиксированное сгибание локтя, пронация предплечья, сгибание запястья и разгибание пястно-фалангового сустава. ). Следовательно, для предотвращения этого типа осложнений показано раннее хирургическое вмешательство.

Malunion

Дистальный отдел плечевой кости после перелома растет медленно (составляет от 10 до 20% продольного роста плечевой кости), поэтому высока вероятность неправильного сращения, если надмыщелковый перелом не исправить надлежащим образом. Такое неправильное срастание тканей после повреждения может привести к cubitus варусной деформации.

Механизм

Разгибательный тип надмыщелковых переломов плечевой кости обычно возникает в результате падения на вытянутую руку, что обычно приводит к принудительному гиперразгибанию локтя. Локтевой отросток выступает в качестве опоры , который фокусирует нагрузку на дистальной плечевой кости (надмыщелковая область), предрасполагающий дистальную плечевую кость к разрушению. Надмыщелковая область подвергается ремоделированию в возрасте от 6 до 7 лет, что делает ее тонкой и склонной к переломам. Важные артерии и нервы ( срединный нерв , лучевой нерв , плечевая артерия и локтевой нерв ) расположены в надмыщелковой области и могут вызвать осложнения, если эти структуры повреждены. Наиболее уязвимой структурой для повреждения является Срединный нерв. Между тем, надмыщелковые переломы плечевой кости сгибательного типа встречаются реже. Это происходит при падении на точку локтя или при падении с рукой, скрученной за спину. Это вызывает передний вывих проксимального фрагмента плечевой кости.

Диагностика

Боль и опухоль в области локтя. Кровотечение в месте перелома приводит к обильному выпоту в локтевом суставе.
В зависимости от смещения перелома может быть деформация. При сильном смещении может образоваться передняя ямка от проксимального конца кости, застрявшая внутри двуглавой мышцы.
Кожа обычно цела. Если есть разрыв, который сообщается с местом перелома, это открытый перелом, который увеличивает риск инфицирования. При переломах со значительным смещением конец кости может быть захвачен внутри двуглавой мышцы, в результате чего возникает напряжение, вызывающее вдавливание в кожу, что называется «признаком морщинистости».
Необходимо оценить сосудистый статус, в том числе теплоту и перфузию руки, время наполнения капилляров и наличие пальпируемого лучевого пульса. Состояние сосудов конечностей классифицируется как «нормальное», «без пульса с (теплой, розовой) перфузированной рукой» или «без пульса – бледная (без перфузии)» (см. «Нейрососудистые осложнения» ниже).
Необходимо оценить неврологический статус, включая сенсорную и моторную функцию лучевого, локтевого и срединного нервов (см. «Нейроваскулярные осложнения» ниже). Неврологический дефицит обнаруживается у 10-20% пациентов. Наиболее часто повреждаемый нерв – это срединный нерв (в частности, передняя межкостная часть срединного нерва). Реже встречаются травмы локтевого и лучевого нервов.

Рентгеновские лучи

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием . Должны быть получены переднезадний (AP) и боковой вид локтевого сустава. Любые другие места боли, деформации или болезненности также требуют рентгеновского исследования этой области. Рентген предплечья (передний и боковой) также должен быть получен из-за общей ассоциации надмыщелковых переломов с переломами предплечья. В идеале следует использовать шину для иммобилизации локтя при сгибании от 20 до 30 градусов, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение кровеносных сосудов и нервов во время рентгенографии. Шинирование места перелома с полным сгибанием или разгибанием локтя не рекомендуется, так как оно может растягивать кровеносные сосуды и нервы над костными фрагментами или может вызвать соударение этих структур с местом перелома.

В зависимости от возраста ребенка части кости будут продолжать развиваться и, если они еще не кальцифицированы, не будут отображаться на рентгеновских снимках. Головка плечевой кости является первым окостенеть в возрасте одного года. Глава радиуса и медиального надмыщелка плечевой кости начинает окостенеть от 4 до 5 лет, после чего блок плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости на 8 до 9 лет, и боковой надмыщелка плечевой кости с окостенеть на 10 лет возраст.

Передний рентген

Угол переноски можно оценить через AP-вид локтя, посмотрев на угол Баумана. Есть два определения угла Боумана:

Первое определение угла Баумана – это угол между линией, параллельной продольной оси диафиза плечевой кости, и линией, проведенной вдоль латерального надмыщелка. Нормальный диапазон – 70-75 градусов. Каждые 5 градусов изменения угла Боумана могут привести к 2-градусному изменению угла переноски.

Другое определение угла BAUMANN является также известно как humeral- capitellar угла. Это угол между линией , перпендикулярной к продольной оси плечевой кости и роста пластины в боковой мыщелка . Сообщенные нормальные значения для диапазона углов Баумана от 9 до 26 °. Угол более 10 ° считается приемлемым.

Боковой рентген

На боковой проекции локтя необходимо обратить внимание на пять радиологических признаков: знак слезной капли, передняя плечевая линия, венечная линия, знак «рыбий хвост» и знак «жирная подушечка» / знак паруса (передний и задний).

Признак капли слезы – Признак капли слезы виден на нормальной рентгенограмме, но нарушается при надмыщелковом переломе.

Передняя линия плечевой кости – это линия, проведенная вдоль передней части плечевой кости на виде сбоку, и она должна проходить через среднюю треть головки плечевой кости . Если он проходит через переднюю треть головки, это указывает на смещение дистального фрагмента кзади.

Признак толстой подушечки / признак паруса – перелом без смещения может быть трудно идентифицировать, и линия перелома может быть не видна на рентгеновских снимках. Однако наличие выпота в суставе помогает определить перелом без смещения. Кровотечение из перелома расширяет суставную капсулу и визуализируется на виде сбоку как более темная область спереди и сзади и называется знаком паруса .

Венечная линия – линия, проведенная вдоль передней границы венечного отростка локтевой кости, должна касаться передней части латерального мыщелка плечевой кости. Если латеральный мыщелок появляется кзади от этой линии, это указывает на смещение латерального мыщелка кзади.

Признак «рыбий хвост» – дистальный фрагмент повернут от проксимального фрагмента, поэтому острые концы проксимального фрагмента имеют форму рыбьего хвоста.

Признак переднего и заднего паруса у ребенка с легким надмыщелковым переломом
Передняя плечевая линия (черная линия) с нормальной областью, проходящей на головке плечевой кости, окрашенной в зеленый цвет, у ребенка 4 лет.
Передняя плечевая линия ненадежна у детей с редкой оссификацией головки, как у этого 6-месячного ребенка.

Классификация

Надмыщелковые переломы: классификация Гартланда

Тип	Описание
я	Несмещенный
II	Угловой с интактной задней корой
IIA	Угол наклона
МИБ	Угол с вращением
III	Полное смещение, но есть перизостальный (медиальный / латеральный) контакт
IIIA	Медиальный периостальный шарнир сохранен. Дистальный фрагмент идет заднемедиально
IIIB	Боковой периостальный шарнир не поврежден. Дистальный фрагмент идет заднебоковой
IV	Периостический разрыв с нестабильностью как при сгибании, так и при разгибании

Управление

Гартланд тип I

Переломы без смещения или с минимальным смещением можно лечить, используя шину выше локтя при сгибании на 90 градусов в течение 3 недель. Следует избегать использования ортопедической повязки и чрезмерного сгибания, чтобы предотвратить синдром компартмента и сосудистую недостаточность. Если варус в месте перелома составляет более 10 градусов по сравнению с нормальным локтем, рекомендуется закрытая репозиция и чрескожная фиксация с использованием усилителя рентгеновского изображения в операционной . В одном исследовании для детей, которым была сделана чрескожная фиксация, иммобилизация с использованием задней шины и перевязки для рук возобновляла активность раньше, чем иммобилизация с использованием воротника и слинга. Оба метода дают одинаковые оценки боли и уровня активности через две недели лечения.

Гартланд тип II

Переломы Gartland типа II требуют закрытой репозиции и гипсовой повязки при сгибании на 90 градусов. Чрескожное закрепление требуется, если для сохранения репозиции требуется сгибание более 90 градусов. Закрытая репозиция с чрескожным закреплением имеет низкий уровень осложнений. Закрытое сокращение может быть выполнено путем вытяжения вдоль длинной оси плечевой кости с небольшим сгибанием локтя. Полное разгибание локтя не рекомендуется, поскольку сосудисто-нервные структуры могут зацепиться за проксимальный фрагмент плечевой кости. Если есть подозрение, что проксимальный отдел плечевой кости проткнул плечевую мышцу, вместо этого следует проводить постепенное вытяжение через проксимальный отдел плечевой кости. После этого репозиция может быть произведена за счет гиперфлексии локтя, а локтевой сустав надавлен вперед. Если дистальный фрагмент повернут внутрь, можно применить редукционный маневр с дополнительной нагрузкой на медиальный локоть с пронацией предплечья одновременно.

Читайте также: Консулидирующий перелом

Гартланд типа III и IV

Гартланд III и IV нестабильны и склонны к нервно-сосудистым повреждениям. Таким образом, закрытая или открытая репозиция вместе с чрескожным закреплением в течение 24 часов является предпочтительным методом лечения с низкой частотой осложнений. Боковое вытяжение прямой рукой может быть безопасным методом лечения переломов Гартланда III типа. Хотя переломы Gartland типа III с заднемедиальным смещением дистального фрагмента могут быть исправлены с помощью закрытой репозиции и гипсовой повязки, переломы с заднебоковым смещением предпочтительно фиксируются чрескожным закреплением.

Чрескожное закрепление

Чрескожный штифт обычно вводится через медиальную или боковую сторону локтя под контролем усилителя рентгеновского изображения. При установке как медиального, так и латерального штифта риск травмирования нерва в 1,8 раза выше, чем при установке только латерального штифта. Однако вставки медиального и латерального штифтов могут более надежно стабилизировать переломы, чем только боковые штифты. Таким образом, установка медиального и латерального штифтов должна выполняться с осторожностью, чтобы не повредить нерв в области локтя.

Чрескожная фиксация должна выполняться, когда при близкой манипуляции не удается добиться репозиции, нестабильный перелом после закрытой репозиции, неврологический дефицит во время или после манипуляции с переломом, и требуется хирургическое обследование для определения целостности кровеносных сосудов и нервов. При открытых переломах следует провести хирургическую обработку раны, чтобы предотвратить попадание инфекции в локтевой сустав. Все переломы типа II и III, требующие сгибания в локтевом суставе более 90 ° для сохранения репозиции, необходимо фиксировать чрескожным закреплением. Все переломы типа IV надмыщелковой кости плечевой кости нестабильны; следовательно, требуется чрескожное закрепление. Кроме того, любая политравма с множественными переломами одной и той же стороны, требующая хирургического вмешательства, является еще одним показанием к чрескожной фиксации.

Следовать за

При обычных надмыщелковых переломах со смещением, требующих чрескожного закрепления, рентгенографическая оценка и клиническая оценка могут быть отложены до удаления спицы. Булавки удаляют только в том случае, если через 3-4 недели нет болезненности в области локтя. После удаления штифта можно начинать мобилизацию локтя.

Нервно-сосудистые осложнения

Отсутствие радиального пульса отмечается в 6-20% случаев надмыщелковых переломов. Это связано с тем, что плечевая артерия часто повреждается при переломах типа II и III по Гартленду, особенно когда дистальный фрагмент смещен кзади-латерально (проксимальный фрагмент смещен кпереди-медиально). Открытая / закрытая репозиция с чрескожным закреплением – первая линия лечения. Однако, если после уменьшения пульса не происходит улучшения, показано хирургическое исследование плечевой артерии и нервов, особенно при стойкой боли в месте перелома (что указывает на ишемию конечности), неврологических нарушениях ( парестезии , покалывании, онемении) и дополнительные признаки плохой перфузии (длительное время наполнения капилляров и посинение пальцев). Между тем, в случае розовой руки без пульса (отсутствие радиального пульса, но с хорошей перфузией на конечностях) после успешного репозиции и чрескожного закрепления пациента можно было наблюдать до тех пор, пока не разовьются дополнительные признаки ишемии, требующие хирургического обследования.

Изолированный неврологический дефицит наблюдался в 10-20% случаев и может достигать 49% при переломах Гартланда III типа. Нейрапраксия (временный неврологический дефицит из-за блокады нервной проводимости) является наиболее частой причиной неврологического дефицита при надмыщелковых переломах. Такой неврологический дефицит исчезнет через два-три месяца. Однако, если неврология не решена в этот период времени, показано хирургическое обследование.

Эпидемиология

Надмыщелковые переломы плечевой кости обычно обнаруживаются у детей в возрасте от 5 до 7 лет (90% случаев) после переломов ключицы и предплечья. Это чаще встречается у мужчин, составляя 16% всех детских переломов и 60% всех детских переломов локтя. Механизм травмы чаще всего происходит из-за падения на вытянутую руку. Тип травмы разгибания (70% всех переломов локтя) встречается чаще, чем травма сгибательного типа (от 1% до 11% всех травм локтя). Травма часто возникает на недоминантной части конечности. Травмы сгибательного типа чаще встречаются у детей старшего возраста. Открытые переломы могут возникать до 30% случаев.

Библиография

Де Пеллегрин, М .; Fracassetti, D; Moharamzadeh, D; Ориго, С; Катена, Н. «Преимущества и недостатки положения лежа на животе в хирургическом лечении надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Обзор литературы». Травма . DOI : 10.1016 / j.injury.2018.09.046 . PMID 30286976 .

внешние ссылки