Перелом плюсны лошадей
Еще фото
Автор (ы):
Алиев Р., Ковач М., Погорелов М., Ивонятов Е.
Организация(и):
Ветеринарная клиника «Новый Век», Москва
Журнал:
№5-2017
УДК: 619:616.71-001.5:636.1
В данной статье описан редкий успешный клинический случай оперативного лечения полного перелома II, III и IV плюсневой кости у лошади методом накостного остеосинтеза.
This article describes a rare successful clinical case of the surgical management for complete multiple fractures of the second, third and fourth metatarsal bones in a horse by the method of osteosynthesis.
Введение
Полное нарушение целостности кости (перелом) у лошадей является одним из самых частых жизнеугрожающих повреждений [3]. В организме лошади имеется 205 костей скелета, и теоретически перелом может произойти на любой из этих костей. Закрытые переломы II и IV пястной/плюсневой кости (грифельных костей) – наиболее распространенные переломы у лошадей [5]. Перелом может произойти в любой области грифельной кости, однако чаще всего это случается на ее дистальном конце. Перелом проксимальной части II и IV пястной/плюсневой кости редко встречается и сопровождается хромотой высшей степени, которая возникает из-за дополнительной травмы средней межкостной мышцы и добавочной головки глубокого пальцевого сгибателя [6].
Перелом III плюсневой кости часто встречается у лошадей и может произойти на любом ее участке, однако чаще всего случается неполный (трещина) или полный перелом мыщелка [5]. Остальные виды перелома III пястной/плюсневой кости (спиральный, горизонтальный, множественный) реже возникают и происходят чаще всего в результате удара, нанесенного другой лошадью. Эти переломы почти всегда открытые, наблюдаются повреждение кожи, кровотечение, возникает хромота самой высокой степени (лошадь вообще не опирается на поврежденную конечность).
В отличие от людей, собак и кошек, до недавнего времени практически любой перелом конечности у лошади означал если и не смертельный приговор, то стопроцентную инвалидность [11]. Причин несколько: большой вес пациента, высокая стоимость имплантов, трудоемкость оперативного процесса, иной путь воспаления в целом и заживления переломов костей в частности, высокие видовые анестезиологические риски, трудоемкость поднятия пациента из лежачего положения после анестезии, невозможность обеспечить адекватную послеоперационную терапию [6]. Открытые же переломы костей у лошадей – это прямое показание к эвтаназии.
В этом сообщении речь пойдет о клиническом случае полного множественного перелома одновременно проксимальной части II и IV плюсневой и III плюсневой кости у одной лошади. Подобные случаи редки в клинической практике, еще более редки благополучные исходы.
Клинический случай
В клинику поступил пони в возрасте 7 лет (вес 250 кг) с отсутствием опороспособности на левую тазовую конечность. Из анамнеза было выявлено, что пони получил травму накануне в результате удара другой лошади. В клинике был проведен общий, ортопедический и неврологический осмотр, рентгенологическое исследование. По результатам проведенных исследований был поставлен диагноз: полный поперечный перелом III плюсневой кости (os metatarsale III), полный множественной проксимальный перелом II плюсневой кости (os metatarsale II) и IV плюсневой кости (os metatarsale IV) левой тазовой конечности (рис. 1).
Небольшой вес лошади позволил выбрать в качестве оперативного метода лечения накостный остеосинтез III плюсневой кости с помощью DCP-пластины и винтов 4,5 мм (рис. 2). Дистальные фрагменты и осколки 2II и IV плюсневых костей были удалены, так как эти кости не несут нагрузки, а оставленные без удаления фрагменты могут повредить -гибатели пальца и привести к стойкой хромоте. Операция была проведена по всем правилам стабильно-функционального остеосинтеза с уделением особого внимания сохранению кровоснабжения, функциональной репозиции, стабильной фиксации [2]. По окончании операции на больную конечность была наложена повязка из сверхпрочного полимерного бинта (рис. 3).
Послеоперационная терапия проводилась по стандартному протоколу (ограничение подвижности, противовоспалительные и антибактериальные препараты). Швы были сняты на 12-й день.
В краткосрочном и долгосрочном послеоперационном периоде (больше 6 мес) осложнений не выявлено. Сформировались прочная периостальная и эндостальная мозоль (рис. 4, 5). Опороспособность на прооперированную конечность восстановилась полностью, т.е. лошадь больше не хромала (рис. 6).
Обсуждение
Диафизарные переломы III плюсневой кости обычно возникают в результате прямой травмы. Прогноз зависит от возраста и размера лошади, конфигурации перелома, целостности сосудистого питания, вовлечения суставов в перелом и степени инфицирования. Прогноз для взрослых лошадей с открытыми переломами III плюсневой кости очень неблагоприятный, но у пациентов с закрытыми, простыми поперечными или косыми переломами возможна внутренняя фиксация [6].
При несмещенном переломе или трещине третьей плюсневой кости возможно консервативное лечение (строгий покой и наложение гипсовой повязки в течение 8 нед) [7]. При спиральном и горизонтальном закрытом переломе проводится остеосинтез с применением металлической пластины или винтов и проволокb [9]. На основе исследования Bischofberger и соавт. [1], выживание при простом переломе третьей плюсневой кости было достигнуто в среднем у 62% лошадей. Процент выживания жеребят всегда выше, чем взрослых животных [4]. Возраст, вес тела и инфекция ткани (кости) – главные факторы, которые определяют выживаемость животных после полных переломов III плюсневой/пястной кости [2]. Поскольку диафиз III пястной/плюсневой кости содержит толстую, плотную накостницу с плохим кровоснабжением, он очень уязвим к инфекции, и существует относительно высокий риск осложнений, включая патологическую костную реакцию (остеомиелит, образование секвестра, лизис), а также ослабление имплантатов и потерю фиксации [2]. Хотя полные переломы III пястной/плюсневой кости могут быть хирургически восстановимы, чрезмерная нагрузка контралатеральной конечности часто приводит к развитию ламинита на этой конечности. В этом случае прогноз очень неблагоприятный. При открытом множественном переломе III пястной/плюсневой кости прогноз также очень неблагоприятный, и рекомендована эвтаназия лошади.
Лечение закрытых переломов дистальной части II и IV пястной/плюсневой кости может быть консервативным или хирургическим.
Хирургическое лечение показано при открытых или слишком дислоцированных переломах дистальной части II и IV пястной/плюсневой кости [10]. В этом случае удаляют отделившиеся фрагменты и производят частичную резекцию проксимального отдела кости (отступя на 1–2 см от линии перелома) [6]. Существенного ухудшения рабочих и спортивных качеств лошади не наблюдается при удалении до 2/3 медиальной (II) пястной/плюсневой кости. Латеральная грифельная кость (IV пястная/плюсневая кость) может быть полностью удалена без возникновения хромоты лошади [2]. При хирургическом лечении перелома проксимальной части медиальной грифельной кости обычно удаляется дистальный осколок, а остальная часть фиксируется с помощью кортикального винта [2]. После операции обязательно обращают внимание на лечение возможных повреждений средней межкостной мышцы.
В данном клиническом случае успеху способствовало несколько факторов. Во-первых, накопленный опыт общей анестезии и остеосинтеза лошадей. Во-вторых, слаженность работы всей операционной бригады. В-третьих, комплексный подход к проведению послеоперационной терапии как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде. В-четвертых, своевременная и тщательно подобранная программа реабилитации. Все это позволило полностью восстановиться и избежать каких-либо осложнений в постоперационный период и во время реабилитации.
По нашим наблюдениям, жесткая фиксация с использованием пластин и винтов может быть успешной при лечении закрытых диафизарных переломов III пястной/плюсневой кости у взрослых лошадей, жеребят и пони. Нестабильная фиксация, инфекция и вес тела >320 кг являются основными факторами риска неудачного исхода.
Литература
1. Bischofberger AS, Fürst A, Auer J, Lischer C. Surgical management of complete diaphyseal third metacarpal and metatarsal bone fractures: clinical outcome in 10 mature horses and 11 foals. Equine Vet J. 2009 May; 41(5): 465–73.
2. Bramlage, Richardson, Markel. AO Principles of Equine Osteosynthesis. ed. Thieme. 1999.
3. Diab SS, Stover SM, Carvallo F, Diagnostic approach to catastrophic musculoskeletal injuries in racehorses. J Vet Diagn Invest. 2017 Jul; 29(4): 405–413.
4. Glass K, Watts AE. Diagnosis and Treatment Considerations for Nonphyseal Long Bone Fractures in the Foal. Vet Clin North Am Equine Pract. 2017 Aug; 33(2): 431–438.
5. Kovac M, Nowak M, Tambur Z. Frequency of orthopedic diseases in horses: A retrospective study. Vet Glasnik. 2002; 56 (5-6): 307–319.
6. Kovac M. Ортопедические заболевания лошадей. Современные методы диагностики и лечения. Изд. Королевский Дом, 2017.
7. Ladefoged S, Grulke S. Modified Thomas splint-cast combination for the management of limb fractures in small equids. Vet Surg. 2017 Apr; 46(3): 381–388.
8. Ramzan PH. Transverse stress fracture of the distal diaphysis of the third metacarpus in six Thoroughbred racehorses.
Equine Vet J. 2009 Jul; 41(6): 602–5.
9. Van de Velde LF. Treatment of multiple metacarpal (tarsal) fractures using a brace in 2 foals and a calf. Tijdschr Diergeneeskd. 1995, 120(14): 431–4.
10. Verschooten F, Gasthuys F, De Moor A. Distal splint bone fractures in the horse: an experimental and clinical study. Equine Vet J. 1984; 16(6): 532–6.
11. Wood AM, Robertson GAJ, Epidemiology of open fractures in sport: One centre’s 15-year retrospective study. World J Orthop. 2017 Jul 18; 8(7): 545–552.
Назад в раздел
Источник
Переломы конечностей у лошадей. Диагностика и лечение.
Авторы: Мария ЖУКОВА,
Кирилл МАНУЙЛОВ,
Марина САВИЦКАЯ
фото авторов
До недавнего времени практически любой перелом конечности у лошади означал если и не смертельный приговор, то стопроцентную инвалидность. Только в последние годы за счет активного внедрения в ветеринарию различных медицинских технологий ситуация стала меняться в лучшую сторону, а у врачей и владельцев лошадей появились реальные возможности для борьбы с этим коварным недугом.
«Тренировочные» переломы
По статистике лошади наиболее часто ломают грифельные и парные сезамовидные (в области пута) кости. Такие переломы случаются, как правило, из-за травм в процессе тренировок. Предрасполагающими факторами могут быть и переутомление, и экстерьерные недостатки в строении конечностей, нарушения обмена веществ, а также работа по плохому (скользкому, вязкому и т.д.) грунту.
Клинически такие переломы всегда сопровождаются хромотой и отеком в месте травмы, а в случае перелома грифеля нередко также образование «накостника», который в этом случае является ничем иным, как костной мозолью. Так как анатомически и функционально грифельные и сезамовидные кости у лошади тесно взаимосвязаны с подвешивающей связкой («межкостником», см. рис.1), то очень часто переломы этих костей одновременно протекают и с травмой связки. Поэтому, при подозрении на повреждение какой-либо из этих структур так часто бывает необходимо проводить полную диагностику, включающую и ультразвуковое обследование, и рентген, чтобы за банальным растяжением связки не осталась незамеченной более серьезная проблема – трещина или перелом.
Лечение таких переломов может быть консервативным или хирургическим. Выбор зависит от типа перелома и его локализации. При полном переломе и смещении фрагмента грифеля или сезамовидной кости часто прибегают к операции по его удалению. Такой подход позволяет контролировать образование костной мозоли, которая хотя и заживляет перелом, но в последующем серьезно мешает работе «межкостника», что в свою очередь ведет к трудно излечимой хромоте. В том случае, когда сломавшиеся фрагменты не сместились, можно проводить консервативное лечение, которое заключается в длительном стойловом отдыхе (месяц и более), ортопедической ковке и умеренной противовоспалительной терапии.
С учетом доступности сегодня в ветеринарии лошадей медицинских технологий, хорошим подспорьем в лечении стала физиотерапия с применением метода экстракорпоральной ударной волны (Shock wave). В многочисленных исследованиях доказано, что локальное воздействие ударных волн благотворно влияет на различные ткани в области травмы, но особенно сильно это проявляется в кости. Быстро устраняется отек и воспаление, стимулируется кровоток, и происходит активное высвобождение тканевых субстанций, ускоряющих регенерацию костной ткани. В большинстве случаев это помогает врачам за короткий срок добиться полноценного сращения обломков и сохранить естественную конфигурацию кости без хирургического вмешательства!
Прогноз при несложных переломах, как правило, благоприятный, и большинство лошадей возвращается к своим обычным тренировкам и имеет все шансы продолжить спортивную карьеру. Исключение составляют множественные раздробленные переломы, и особенно сезамовидных костей. 
Во-первых, частично эти маленькие косточки формируют заднюю поверхность путового сустава. А поэтому, перелом во внутрисуставной зоне почти всегда приводит к появлению костных фрагментов и хроническому воспалению в суставе. К тому же, удаление таких отломков из полости часто затруднительно, так как всегда есть риск непреднамеренного повреждения сухожильно-связочного аппарата, что может стать впоследствии причиной хронической хромоты. Во-вторых, из-за тех же анатомических особенностей и крайней подвижности возникает и еще одна проблема – постоянное разобщение отломков. Это препятствует формированию прочной костной мозоли и, следовательно, нормальному заживлению перелома.
«Отрывной» перелом
Еще одним распространенным перелом у лошадей, особенно у скаковых и троеборных, является так называемый «отрывной перелом межкостника». Подвешивающая связка, межкостная третья мышца, межкостник – это все названия одной очень важной структуры опорно-двигательного аппарата лошади. По месту расположения на конечности межкостник оправдывает свое название, так как занимает пространство между пястной/плюсневой и грифельными костями (см. рис. “Схема расположения подвешивающей связки или межкостника на грудной конечности”). Верхняя его часть помимо крепления к пястной/плюсневой костям дополнительно еще закрепляется несколькими пучками к костям запястного/заплюсневого суставов. На середине пясти/плюсны связка разделяется на две самостоятельные ветви, которые идут к соответствующим сезамовидным костям, где также прочно закрепляются.
Очень часто при сильных нагрузках, и особенно у молодых, физически еще неокрепших лошадей происходит частичный отрыв этой связки от ее места крепления к кости. Чаще всего это происходит в верхней части, где пучок связки отрывается вместе с небольшим костным фрагментом пястной/плюсневой кости.
Клинически такой перелом сопровождается хромотой, болезненностью при пальпации межкостника и иногда отеком в верхней части пясти или плюсны. При этом отек мягких тканей бывает тем больше, чем большая часть межкостника вовлечена в патологический процесс. Диагноз устанавливают при рентгенологическом и ультразвуковом обследовании. В качестве лечения требуется отдых (около 2 – 3 мес.), а также физиотерапия. Хорошо себя зарекомендовали сеансы ударной волны. Как правило, в зависимости от тяжести травмы проводят от 5 до 10 процедур с интервалами в 10-14 дней.
«Спортивные» переломы
У спортивных лошадей нередки переломы в области путовой, копытной или челночной костей. Наиболее частыми причинами таких переломов становятся также травмы – неудачное приземление после прыжка, спотыкание и подворот ноги на быстрых аллюрах, падение, удар копытом о камень на высокой скорости и т.д.
Клинически такие переломы всегда сопровождаются сильной хромотой. Но вот отека на конечности может и не быть, и особенно, если у лошади не полный перелом, а только трещина. В таких случаях медлить с диагностикой нельзя, и первым делом понадобится рентген. Вообще, во всех случаях, когда у лошади сильная хромота (почти без опоры на конечность), и подозревается серьезная травма, врачи вначале стараются исключить трещину или перелом, а поэтому, прежде чем проводить диагностические блокады/тесы, они рекомендуют обзорное рентгенологическое обследование (иногда такое обследование может затрагивать все кости и суставы больной конечности!). И каким бы странным на первый взгляд не показался такой подход, помните, что пренебрежение этим правилом может очень дорого стоить вашей лошади. Дело в том, что как только лошадь после блокады перестанет чувствовать боль и даст полную нагрузку на конечность, всегда есть риск того, что даже небольшая трещина в ее кости может легко превратиться в полный перелом. И тогда последствия травмы могут стать гораздо более серьезными, а в некоторых случаях, даже необратимыми.
Что касается лечения, то при таких переломах оно также может быть консервативным (полный покой, ортопедическая ковка и/или гипсовая повязка) или хирургическим. При выборе метода лечения врач учитывает тип и место перелома; породу, размер и темперамент лошади, а также ее будущее предназначение. Так, продольные одиночные внутрисуставные трещины или простые переломы в путовой кости имеют гораздо лучший прогноз на восстановление после хирургической фиксации (остеосинтеза). Такая операция проводится под общим наркозом и заключается в фиксации сломанных кусочков костей при помощи специальных пластин и шурупов. При своевременной и удачной операции большинство животных возвращаются к нагрузкам и имеют все шансы работать и не хромать.
«Труднодоступные» переломы
Хуже дело обстоит с переломами челночной и копытной кости. В силу труднодоступного расположения этих костей внутри копыта, а также невозможности зафиксировать структуры челнока в полностью неподвижном состоянии ни снаружи, ни изнутри (челночная кость соединена с множеством связок и с сухожилием глубокого сгибателя), добиться надежного срастания перелома, чтобы лошадь не хромала, чаще всего не представляется возможным. Однако некоторое количество случаев с благоприятным исходом все же известно. В основном это относится к несложным переломам внутри копыта у некрупных лошадей. По разным данным длительный отдых (от 6 месяцев и до 2 лет), также ковка на круглую подкову оказывали положительный результат, и лошади потом даже работали, не хромая.
о многом сомнительный и неблагоприятный прогноз при переломах у лошадей связан с тем, что у врачей до недавнего времени было не так-то много способов по организации надежного покоя сломанной конечности. В старые времена для этого широко практиковали различные подвешивающие конструкции. Но, к сожалению, такая разгрузка сломанной конечности не всегда шла во благо, а часто приводила только к дополнительным проблемам. Дело в том, что во всех таких приспособлениях у лошади со временем развивались обширные пролежни, от сдавливания живота нарушалось пищеварение, затруднялись акты дефекации и мочеиспускания. Многие животные погибали при этом от колик, инфекции и интоксикации задолго до заживления перелома (в среднем на формирование костной мозоли у лошади уходит от 2-х до 6-ти месяцев, в зависимости от размера кости, сложности перелома, возраста лошади и т.д.). Единственное, кому более или менее везло при таком лечении, так это некрупным, легким или малорослым лошадям, которые с минимальными потерями для своего здоровья приспосабливались жить в подвешивающем аппарате.
Также, немало проблем у врачей всегда возникало и из-за неспокойного темперамента некоторых пациентов. По статистике, легко возбудимые и нервные животные гораздо чаще гнут и ломают свои фиксирующие приспособления, пластины, штифты и гипсовые лангеты.
Еще одной серьезной проблемой у лошади с переломом всегда был и остается ламинит – воспаление в листочковом слое копыта. Так как при традиционном фиксировании перелома гипсом соседняя здоровая нога вынужденно несет больший вес и страдает из-за перегрузки, то она как раз и подвергается риску такого заболевания.
Последние достижения при лечении переломов
Одним из последних ветеринарных достижений при лечении переломов у лошадей, является метод транскортикальной (чрезкостной) фиксации. Смысл такой фиксации заключается в том, что выше места перелома внутри кости временно ставят специальные металлические стержни, а потом всю конечность одевают в легкий и вместе с тем очень прочный полимерный гипс, в котором и закрепляют эти стержни. Таким образом, получается, что конечность лошади выше места перелома как бы подвешивается внутри гипсовой повязки. В результате этого лошадь получает возможность полностью опираться на сломанную конечность, так как весь ее вес при этом ложится только на здоровую кость и гипс, а поврежденный участок остается без нагрузки. Устанавливаются такие стержни под общим наркозом, как правило, одновременно с наложением гипса или при проведении операции по остеосинтезу. В настоящее время метод уже достаточно широко апробирован как за рубежом, так и у нас и помог спасти не одну лошадиную жизнь. Во многом, только благодаря транскортикальной фиксации у врачей появился шанс бороться за жизни лошадей даже при таких серьезных травмах, как полный перелом пястной или плюсневой костей.
Источник