Перелом плюсневой кости жалобы

Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение

Как и в кисти, I, IV и V плюсневые кости являются подвижными, в то время как II и III сравнительно фиксированы. Максимальная весовая нагрузка в фазу отталкивания при ходьбе приходится на II и III плюсневые кости, и, как правило, именно в этом отделе чаще всего отмечаются стрессовые переломы. Хроническая перегрузка приводит к возникновению микропереломов, которые через продолжительный период времени завершаются ремоделированием кости. Острые эпизоды повторного напряжения через короткие промежутки времени могут привести к появлению стрессовых переломов. Прямая травма или сдавле-ние стопы также приводят к возникновению переломов плюсневых костей. Часто этот механизм вызывает множественные переломы послед-них.

Переломы плюсневых костей классифицируют на основе анатомического принципа и лечебной тактики:

Класс А: перелом шейки плюсневой кости

Класс Б: перелом диафиза плюсневой кости

Класс В: проксимальный перелом V плюсневой кости (перелом Джонса)

Большинство переломов плюсневых костей является результатом прямого сдавления, например при падении тяжелого предмета на ногу. Непрямой механизм, заключающийся в скручивании переднего отдела стопы, часто приводит к перелому основания V плюсневой кости. Подошвенное сгибание и инверсия напрягают сухожилие короткой малоберцовой мышцы и могут вызвать отрыв шиловидного отростка или бугра у основания V плюсневой кости. Если первоначальным (исходным) механизмом является инверсия, типичен поперечный перелом шиловидного отростка без смещения.

Переломы класса А и Б обычно проявляются болью, припухлостью и болезненностью при пальпации, локализованной над тыльной поверхностью среднего отдела стопы. Давление по оси поврежденной пястной кости усиливает боль. У всех пациентов с подозрением на перелом диафиза или шейки плюсневой кости следует документировать силу и качество пульса на тыльной артерии стопы. Переломы класса Б обычно проявляются болезненностью, локализованной над областью повреждения, и лишь незначительной припухлостью. Анамнез типичен для растяжения связок голеностопного сустава. У больных со стрессовыми переломами часто отмечается в анамнезе увеличение двигательной активности с постепенным появлением хронических болей. В большинстве случаев боль локализована неопределенно и сопровождается незначительной припухлостью и кровоизлияниями.

Для выявления этих переломов обычно достаточно снимков в прямой, боковой и косой проекциях. Часто они сопровождаются тыльной угловой деформацией вследствие тяги внутренних мышц. Наличие везалиевой кости (вторичный центр окостенения) у основания V плюсневой кости можно спутать с переломом. Вторичные центры окостенения, как правило, гладкие, закругленные и наблюдаются с двух сторон; часто они имеют склерозированные края. Сначала стрессовые переломы рентгенологически могут не определяться. Однако через 2—3 нед линия перелома обычно становится заметной, а через 4 нед выявляется костная мозоль.

Переломы плюсневых костей часто сопровождаются переломами фаланг пальцев.

Лечение переломов плюсневых костей

Переломы шейки без смещения класса А требуют применения льда, анальгетиков, приподнятого положения конечности и 24-часового периода наблюдения, поскольку возможен сильный отек. После этого следует наложить короткий гипсовый сапожок на 4—6 нед. При переломах шейки со смещением показаны лед, приподнятое положение конечности, анальгетики и срочное направление к ортопеду для репозиции. Несмещенные переломы диафизов II—V плюсневых костей можно лечить приподнятым положением конечности, прикладыванием пузыря со льдом, анальгетиками и толстой давящей повязкой в первые 24 ч. После этого рекомендуется ношение под передним отделом стопы плюсневой подкладки Томаса и пользование костылями.

Полная весовая нагрузка показана по мере переносимости. Переломы диафиза I плюсневой кости без смещения требуют наложения короткой гипсовой повязки на голень с разгрузкой конечности на 2—3 нед с последующей заменой ее коротким гипсовым сапожком еще на 2 нед. Переломы диафиза II—V плюсневых костей со смещением требуют репозиции. Если направление к ортопеду невозможно, проводят местную анестезию и на пальцы стопы накладывают дистракционный аппарат. Противовытяжение за дистальный отдел большеберцовой кости осуществляется грузами. После репозиции от кончиков пальцев до заднего отдела стопы накладывают гипс без подстопника. В этот момент прекращают противовытяжение и гипсовую повязку продолжают до бугристости большеберцовой кости. Настоятельно рекомендуются снимки после вправления. Через 4 нед показана смена гипсовой повязки на гипсовый сапожок еще на 3—4 нед. Переломы I плюсневой кости со смещением требуют направления к ортопеду для репозиции. При невозможности этого должна быть предпринята закрытая репозиция по вышеописанной методике. При успешном ее выполнении следует наложить гипсовую повязку сроком на 6 нед. При переломах, не поддающихся закрытой репозиции, может потребоваться открытый метод вправления.

Отрывной перелом класса В у основания V плюсневой кости без смещения требует наложения давящей повязки с нагрузкой на конечность по мере переносимости. Больным с сильными болями может помочь ношение короткого гипсового сапожка в течение 3 нед. Затем показано ношение супинатора для поддержки свода стопы. Следует быть внимательным, чтобы не спутать поперечный перелом проксимального отдела диафиза V плюсневой кости с переломом Джонса, проходящим через ее бугристость. Поперечные переломы, располагающиеся выше бугристости, имеют совсем иной прогноз и лечение. При них наблюдается высокая частота замедленного сращения и несращения.

Аксиома: поперечный перелом основания V плюсневой кости не следует путать с переломом Джонса, проходящим через ее бугристость. Лечение и прогноз для этих переломов различные.

Поперечные переломы проксимального отдела диафиза V плюсневой кости лечат иммобилизацией в коротком гипсовом сапожке. Прогноз в этих случаях сомнителен и вероятность замедленного сращения и несращения высока.

Осложнения переломов плюсневых костей

При переломах шейки или диафиза плюсневых костей с поперечным или угловым смещением часто развивается подошвенный кератоз. Поэтому показано раннее направление к ортопеду. Поперечные переломы проксимального отдела V кости или переломы диафиза остальных плюсневых костей часто осложняются несращением и по этой причине требуют направления к специалист.

– Вернуться в раздел “травматология”

Оглавление темы “Переломы костей голени, стопы”:

1. Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
2. Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
3. Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
4. Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
5. Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
6. Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
7. Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
8. Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
9. Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
10. Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение

Перелом плюсневой кости стопы — это распространенная травма. Это трубчатые кости, которые находятся в средней части ступни и являются самыми крупными в ее строении. На каждой конечности находится по 5 таких сегментов. С одной стороны они соединены суставами с предплюсной, с другой — с фалангами пальцев.

Чаще всего диагностируется перелом пятой плюсневой кости, реже — второй, третьей и четвертой. Это объясняется большей подвижностью и меньшей прочностью крайних сегментов. Код по МКБ 10 зависит от типа повреждения. Если происходит изолированный перелом, он обозначается кодом S92,3. Множественные переломы со смещением и другими осложнениями кодируются как S92,3.

Основные симптомы

Симптомы переломов могут отличаться в зависимости от их разновидности. В первую очередь, различают изолированные и множественные переломы. В первом случае симптоматику можно перепутать с сильным ушибом, поскольку функция конечности сохраняется, и пациент может наступать на ногу. Она будет болеть и отекать, но пострадавший сможет ходить без посторонней помощи.

Кроме того, могут возникать множественные переломы, а также повреждения со смещением костных отломков. Их симптоматика будет более выражена:

• характерный хруст во время получения травмы, а также во время движения конечностью;
• острый болевой синдром при попытке наступить на ногу;
• значительное снижение подвижности конечности;
• нарушение иннервации стопы, что проявляется снижением ее местной температуры и онемением, кожа может посинеть;
• визуальное изменение конфигурации костей, укорочение пальцев;
• выраженный отек, который усиливается со временем;
• могут появляться обширные гематомы при травмировании мелких сосудов.

Закрытый перелом диагностировать труднее, особенно если он расположен в средней части стопы. Кости малоподвижные, и при их повреждении нагрузку берут на себя соседние сегменты. Однако, травматические переломы можно заподозрить в момент травмы — они сопровождаются болью и хрустом. Сложнее определить усталостные  переломы стопы, которые возникают внезапно при слабости костной ткани.

Разновидности переломов

Для удобства в постановке диагноза была разработана классификация переломов костей плюсны. Их разделяют по нескольким критериям. Имеет значение локализация травмы и условия, в которых она была получена.

В зависимости от причины

Переломы классифицируют в зависимости от условий, в которых они возникли. На кость может быть оказано кратковременное воздействие большой силой либо постоянное давление внешними или внутренними факторами. В связи с этим, выделяют две основные разновидности переломов костей плюсны:

• травматический — возникает непосредственно в момент травмы (падения, удара);
• стрессовый (усталостный) — развивается при длительном давлении на стопу или повторяющихся незначительных травмах.

Отдельная разновидность — это маршевый перелом, или маршевая стопа, болезнь Дейчлендера. Такое повреждение возникает при постоянной повышенной нагрузке на кость, в том числе при регулярных занятиях спортом, беге или длительной ходьбе. Одним из предрасполагающих факторов является плоскостопие. Также имеет значение подбор обуви — если она слишком тесная, она будет оказывать чрезмерное давление на кости ступни.

По анатомическому принципу

Кости плюсны — длинные трубчатые образования, в строении которых выделяют головку, тело и основание. Перелом может быть локализован на любом из этих участков, и в зависимости от этого выделяют еще несколько его видов:

• перелом Джонса — повреждение широкой части основания пятой кости плюсны, которая характеризуется малым кровообращением и заживает дольше остальных;
• субкапитальный (подголовчатый) — расположен в области шейки костей;
• отрывной — возникает при подворачивании стопы внутрь, вследствие чего происходит растяжение связок голеностопа и отрыв костных отломков;
• перелом головки кости — одно из тяжелых повреждений, часто имеет травматическое происхождение;
• авульсивный — появляется возле основания пятой кости плюсны, часто совмещается с растяжением сухожилий голеностопа, поперечный, без смещения.

Переломы костей плюсны заживают быстро и без последствий, если они не сопровождаются осложнениями. Однако, могут возникать множественные переломы, когда повреждаются одновременно несколько костных сегментов. В редких случаях они сопровождаются травмами голеностопа или пятки, растяжением или разрывом мышц, связок и сухожилий. Исход лечения у таких пациентов будет зависеть от скорости восстановления тканей и степени тяжести дополнительных симптомов.

По характеру повреждения

В ходе диагностики также важно определить характер повреждения кости. На рентгене будет отчетливо видна линия перелома, она может проходить вдоль или поперек кости. В связи с этим. выделяют еще несколько типов переломов:

• по линии перелома: клиновидный; поперечный, косой;
• по расположению костных отломков: со смещением и без него.

Наиболее опасным считается перелом плюсневой кости со смещением.

В таком случае костные отломки меняют свое физиологическое положение, травмируют мягкие ткани и сосуды. Пострадавший сложнее переносит транспортировку, а лечить такую травму можно только хирургическими методами.

Первая помощь и диагностика

Переломы ступни чаще всего происходят при травмах. Их причиной могут становиться ушибы или падение тяжелых предметов на ногу. Повреждение можно получить при ДТП, падениях с высоты и собственного роста. Они часто диагностируются у бегунов и у профессиональных игроков в футбол. Если произошел закрытый перелом без смещения, необходимо выполнить ряд последовательных действий:

• обеспечить максимальную фиксацию лодыжки, расположить ее на возвышенности;
• приложить холодный компресс к травмированному участку — так можно избежать появления обширного отека тканей;
• по необходимости дать пациенту обезболивающее средство в таблетках.

Если перелом открытый, необходимо остановить кровотечение при помощи жгута. Важно стараться не воздействовать непосредственно на место травмы — если произойдет дальнейший сдвиг отломков, их будет сложнее сопоставить. Если нет возможности снять обувь с пострадавшего (в случае, если он обут в объемные ботинки), лучше дождаться приезда врачей.

Первичная диагностика травмы происходит на месте происшествия. Поврежденная ступня выглядит опухшей, пострадавший не может опираться на нее. Однако, для начала лечения важно определить тип повреждения, его локализацию и наличие осложнений. Первый способ инструментальной диагностики — это рентгенография, на снимке будут отчетливо видны костные отломки. При подозрении на более серьезные повреждения может понадобиться дополнительное исследование — МРТ.  Оно показывает состояние мягких и твердых тканей в разных проекциях.

Методы лечения

В некоторых случаях переломы костей плюсны могут заживать без проведения терапии. Если перелом закрытый и произошел без смещения, лодыжку можно зафиксировать гипсовой повязкой. Разработаны также ее альтернативы, в том числе лангет, ортез и другие съемные приспособления. Они полезны в том числе в период восстановления, когда пациенту уже разрешено снять жесткую повязку. Рекомендуется также приобрести эластичный бандаж, который будет защищать конечность от чрезмерной нагрузки, пока ее не получится полностью восстановить и разработать.

Наиболее эффективным будет хирургическое лечение травмы. При надежной фиксации отломков металлическими конструкциями пациенту не нужно носить гипс. После операции можно наступать на пяточную часть стопы, постепенно перенося вес на носок. Существует несколько разновидностей оперативного вмешательства при переломах плюсневых костей:

• фиксация наружными приспособлениями — эффективна чрескожная фиксация спицами, которые извлекают после полного срастания костей;
• остеосинтез — вживление металлических конструкций в ходе операции в просвет трубчатых костей;
• открытая репозиция — сопоставление костных отломков после разреза кожи;
• закрытая репозиция — неинвазивный способ восстановления целостности кости.

Исход операции в большинстве случаев благоприятный. Если не нагружать конечность и дать ей восстановиться, она будет срастаться без осложнений.

Реабилитация после перелома

После снятия приспособлений для фиксации конечности необходима реабилитация. В этот период уделяется внимание восстановлению мышц, связок и сухожилий, а также их укреплению.

Сроки формирования костной мозоли могут отличаться. В среднем, они составляют 3—4 недели. Переломы со смещением, осложненные и оскольчатые будут заживать дольше, также имеет значение возраст пациента и скорость обменных процессов в его организме.

Врач может порекомендовать комплекс основных мер для быстрого и безболезненного сращения костей:

• ЛФК — лечебная гимнастика, которая состоит из простых упражнений на растяжку и поддержание эластичности мышечных волокон;
• массаж — лучше, если он будет проводиться специалистом, но массировать ногу можно и в домашних условиях так, чтобы процедура не вызывала болевых ощущений;
• физиопроцедуры — направлены на восстановление кровоснабжения и иннервации тканей, а также на ускорение их регенерации;
• кинезио тейп — один из современных методов мягкой фиксации связок и сухожилий, который представляет собой прочный накожный пластырь;
• ношение ортопедических стелек для поддержания постава стопы — ее патологии являются одной из причин травм;
• прием противовоспалительных и обезболивающих препаратов.

Основное правило реабилитации после переломов — не добавлять физические нагрузки и не увеличивать интенсивность упражнений, пока не разрешит лечащий врач.

Также необходимо носить обувь на удобной плоской подошве, полностью отказаться от каблуков. Начинать гимнастику можно сразу после снятия гипса, но она будет заключаться в плавных поворотах и круговых движениях ступни.

Не менее важно и питание в восстановительный период. Для нормального формирования костной мозоли необходимо употреблять большое количество кальция и витамина Д — именно эти вещества являются строительным материалом. Также стоит восполнить запасы белка, углеводов и органических кислот, поэтому рацион должен быть здоровым и разнообразным.

Возможные осложнения

Время заживления перелома может отличаться в зависимости от его тяжести и наличия сопутствующих признаков. Среди осложнений, которые могут препятствовать нормальному сращению отломков, можно выделить несколько категорий:

• прямые — возникают непосредственно в момент травмы (смещение отломков);
• ранние — развиваются через несколько дней после перелома (отечность, боль);
• поздние — могут беспокоить пациента в течение многих лет (артриты и артрозы, деформации костей и суставов, хронические боли).

Перелом костей плюсны — это частая травма. При ее появлении важно вовремя обеспечить полноценную фиксацию отломков и не торопиться нагружать конечность. В большинстве случаев прогноз благоприятный, стопа за несколько месяцев восстанавливает прочность и подвижность.

Действенные упражнения после перелома стопы