Перелом пластины ребра
Современная хирургия неотделима от технологического прогресса. С изобретением новых материалов и систем протезирования эволюционируют и хирургические методы. Сегодня мы хотели бы рассказать о новейшей разработке в области реберного остеосинтеза – имплантации пластин систем «Синтез» и «МедЭксперт». Для этого мы пригласили торакального хирурга, специалиста по реконструктивной и эстетической хирургии грудной клетки, к.м.н. Кузьмичева Владимира Александровича.
– Владимир Александрович, давайте начнем с начала. Что такое реберный остеосинтез?
Ребра – это костный каркас грудной клетки. Как любая кость, при травме они могут ломаться. В большинстве случаев переломы ребер не требуют какого-либо хирургического лечения, поскольку ребра между собой очень плотно связаны мышцами и связками. Даже если ребро ломается, как правило, не происходит большого разъединения, и оно быстро срастается. Но есть два основных типа последствий травм, когда ребра могут срастаться неправильно. Во-первых, если травма серьезная (ДТП, падение) может развиться механизм неустойчивой грудной клетки (флотирующий перелом). При этом грудная клетка теряет ригидность: на вдохе ребра уходят вглубь и человек не может нормально дышать. Вторая причина касается переломов задних ребер. В этой области крепятся многие мышцы верхних конечностей. Напрягая мышцы рук, человек вызывает смещение ребер. В этих случаях может потребоваться восстановление ребер, поскольку самостоятельно такие переломы срастаются с большими деформациями и пациент после травмы полностью не восстанавливается.
– Как давно применяется остеосинтез в хирургии?
Он известен уже более 50 лет. За это время было опробовано много вариантов: различные спицы, швы, скрепки, накостные пластины. Но специализированных систем такого типа было мало. До сих пор в России используются, в основном, швы и скрепки.
В последнее время появились сразу две системы, эффективно восстанавливающие состояние. Это пластины швейцарских производителей. Первая – система «Синтез». Для нее созданы пластины, полностью имитирующие профиль ребра. Берут пластины для соответствующего номера ребра и стороны и прикрепляют специальными винтами. Вторая система – «МедЭксперт». Это универсальные пластины, не зависящие от номера ребра. Хирургу приходится их немного дорабатывать, зато они проще фиксируются.
– Но ведь и раньше существовали пластины для остеосинтеза. В чем особенность этих новых пластин?
Дело в том, что ребро имеет очень сложную кривизну. В то же время, угол изгиба ребра у всех людей практически идентичен для данного номера ребра. Уникальность пластин именно в том, что они идеально повторяют кривизну ребра.
– В нашей стране эти пластины внедряются в хирургическую практику?
В общем – нет. У нас используют плоские отечественные пластины. Более того, в России не так много мест, где занимаются реберным остеосинтезом. Как правило, человека, получившего множественные переломы, не оперируют. Его держат в стационаре, в полном покое и лечат осложнения. Переломы ребер редко бывают жизненно опасные. Даже флотирующие переломы можно лечить. Есть способы лечения без остеосинтеза: например, пациент может быть на искусственной вентиляции легких.
После такого лечения грудная клетка часто деформируется и человек начинает испытывать боли. Непосредственно в активной фазе операцию остеосинтеза делают очень мало учреждений в России.
– Все же, если представить идеальную ситуацию, что такая клиника рядом, как лучше: проводить остеосинтез сразу после травмы или только, если не помогли консервативные методы лечения?
По этому поводу нет четкой позиции. Считается, что при флотирующих передних и переднее-боковых переломах, которые нарушают дыхание, лучше оперировать сразу. Тогда пациент сразу начинает полноценно дышать. Переломы, которые не сопровождаются нарушением дыхания, можно оперировать позже, если в том будет необходимость. Необходимость вызывается болями, которые начинают мучить пациента. Но с большой вероятностью ребра могут срастись сами, не вызывая хронических болей. Поэтому в каждом случае нужно подходить индивидуально.
– Операция остеосинтеза считается серьезной?
Да, она принадлежит к разряду травматичных операций. Поэтому подвергать ей больного без жизненных показаний врачи остерегаются. При некоторых видах переломов сама операция может превышать по травме ту проблему, которую она ликвидирует.
– Каков тогда метод отбора пациентов для данной операции?
Самый распространенный вариант, когда пациента вылечили от острой травмы, выписали из больницы, но у него начались боли. Как правило, это значит, что ребра не срослись полностью. Возникают псевдосуставы. Тогда нужно проводить обследование и принимать решение об операции.
– Пластины устанавливают навсегда или потом снимают?
В разных странах по-разному. В Германии, например, требованиями системы здравоохранения предписано через год пластины удалять. В России нет жестких требований. Если операция по удалению пластин очень травматична, ее могут не проводить.
– Покрывается ли страховкой данная операция?
Лечение переломов ребер покрывается даже самой обычной страховкой (ОМС). Но проблема состоит в том, что такие дорогостоящие пластины в страховку не входят. Врач может проинформировать пациента о наличии пластин, но оплачивает их больной сам. Иначе предложат другие методы лечения.
– Как дорого стоят эти пластины?
Комплект на одно ребро – около 500 евро.
– Сколько времени занимает восстановительный период после операции?
Если все прошло хорошо, через 7-10 дней пациента отпускают домой. Он может вернуться к обычной жизни с небольшими ограничениями на некоторое время.
– Вообще, как следует поступать человеку, который сломал ребра? Ведь распространено мнение, что это легкая травма, ее можно не лечить.
Бывают варианты переломов, когда, действительно, никаких мер предпринимать не нужно. В то же время, часто ребра срастаются сами, но человека начинают мучить боли. В любом случае, надо сделать рентген, и врач определит дальнейшие действия.
Назад в раздел
Источник
Благодаря появлению технологии остеосинтеза у пациентов появилась возможность вылечиться намного быстрее.
Наш эксперт – хирург торакального и онкологического отделений МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, кандидат медицинских наук Владимир Кузьмичёв.
Долгое восстановление
Перелом одного или двух рёбер не считается у хирургов серьёзной травмой. Часто больному не требуется никакого лечения. Гипс на такие переломы не накладывают, лишь иногда нужна небольшая фиксирующая повязка, при помощи которой руку больного частично обездвиживают, подвешивая её к плечу. Это необходимо для того, чтобы мышцы плечевого пояса, которые прикрепляются к рёбрам, не смещали сломанные кости. Также может потребоваться в течение некоторого времени принимать обезболивающие средства.
Но если сломано более четырёх рёбер, да ещё и в нескольких местах, требуется более серьёзное лечение. Дело в том, что рёбра поддерживают каркас грудной клетки, и, когда эта «опора» исчезает, грудная клетка как бы западает, лёгкие перестают расправляться и человек теряет возможность дышать.
Чтобы спасти пациента, врачам приходится подключать его к аппарату искусственного дыхания. Больной находится в реанимации до тех пор, пока не срастутся рёбра, – в лучшем случае этот процесс занимает около двух недель. А это часто приводит к появлению различных осложнений – инфекциям, пневмонии.
Кроме того, в случае сложных переломов велик риск неправильного сращивания рёбер, появления так называемых ложных суставов, а это впоследствии вызывает хронические боли, которые порой даже становятся причиной инвалидности пациента. Кроме того, этот метод лечения довольно затратный – пребывание больного в реанимации в течение долгого времени обходится дорого.
Иногда, чтобы дать человеку возможность дышать, рёбра подвешивают кверху при помощи специальных крючьев, что помогает обеспечить стабильность грудной клетки. В результате человек надолго оказывается прикованным к постели, а это опять же большой риск осложнений.
Лечение переломов грудины – тоже сложная задача. Пока кости срастаются, больной должен неподвижно лежать на спине, что не только мучительно, но и часто приводит к возникновению пневмонии, особенно у пожилых пациентов.
Предотвратить развитие осложнений и ускорить процесс выздоровления можно при помощи операции остеосинтеза. Это наиболее современный метод лечения сложных переломов.
Скрепить кость
Остеосинтез – это фиксация сломанной кости в естественном положении специальными пластинами. Как правило, эти пластины сделаны из титана, поэтому вынимать их не нужно, они остаются в организме пациента навсегда, не доставляя ему никаких неудобств.
Существует два основных метода – накостный остеосинтез и внутрикостный. В первом случае пластина крепится на поверхности кости и фиксируется при помощи особых винтов или шурупов. Во втором – кость просверливают и вводят внутрь фиксатор-сплинт. Первый способ позволяет более точно сопоставить обломки кости, однако лечение получается более травматичным – ведь, чтобы прикрепить пластину, требуется освободить довольно большую поверхность кости.
При внутрикостном остеосинтезе, для того чтобы ввести сплинт, достаточно одного небольшого отверстия, которое врач проделывает при помощи специального сверла.
Поскольку сломанные кости надёжно фиксируются в процессе операции, грудная клетка сразу же начинает выполнять свои функции, пациент дышит самостоятельно, ему не требуется аппарат искусственного дыхания. Если нет других переломов, больной может вставать с постели уже на следующий день после операции, а его пребывание в стационаре длится столько времени, сколько необходимо для заживления раны (обычно не больше недели).
Кроме того, операция остеосинтеза позволяет избежать деформаций рёбер и грудной клетки, вызванных неправильным сращиванием костей. А это означает, что пациенту не грозят хронические боли, которые возникают из-за пережатия межрёберных нервов.
Иногда в случае множественных сложных переломов рёбер нарушается функция плеча. Когда кости плохо срастаются, мышцы, задействованные при движении руки, смещают их, вызывая сильную боль. После операций остеосинтеза такие боли отсутствуют, ведь прочно зафиксированная кость заживает довольно быстро.
Несмотря на то, что остеосинтез – дорогостоящая процедура (стоимость одной пластины составляет около 15 тысяч рублей), эта операция часто обходится медицинскому учреждению дешевле, чем долгое пребывание больного в реанимации при других способах лечения.
Возраст не помеха
Единственным противопоказанием к остеосинтезу является инфицированная рана в области перелома. А вот пожилой возраст – не помеха операции. Напротив, у пожилых пациентов остеосинтез необходим в случае перелома четырёх рёбер, тогда как у молодых пациентов можно обойтись без операции, если сломано не больше шести рёбер. Дело в том, что с возрастом кости срастаются медленнее, дыхательные функции организма тоже становятся хуже, поэтому, если не проводится операция, пациента приходится надолго подключать к аппарату искусственного дыхания, что увеличивает количество и тяжесть осложнений. Кроме того, современные крепления обеспечивают грамотную фиксацию и хорошо держатся даже в костях, поражённых остеопорозом.
Современные технологии остеосинтеза позволяют избежать и больших травм во время самой операции. Когда этот метод только начал применяться, хирургам приходилось делать большие разрезы, чтобы установить фиксаторы, теперь же существуют малоинвазивные техники, которые позволяют вводить пластины через небольшие отверстия.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
S22 Перелом ребер (ребра), грудины и грудного отдела позвоночника.
Эпидемиология перелома ребер
Перелом рёбер составляет от 5 до 15% всех повреждений костей скелета.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Что вызывает перелом ребер?
Перелом рёбер могут возникать как при прямом механизме травмы, так и при непрямом. Примером последнего может служить сжатие грудной клетки в переднезаднем направлении, приводящее к перелому рёбер в боковых отделах. Значительных смещений отломков, как правило, не происходит, поскольку рёбра хорошо соединены друг с другом мягкотканным футляром.
Анатомия ребер
Ребро относят к разряду длинных губчатых костей. Оно состоит из костной части и хрящевой, расположенной спереди и соединяющейся с грудиной. Хрящи VIII-IX-X рёбер не доходят до грудины, а прикрепляются к хрящу вышележащего ребра. XI-XII рёбра не достигают грудины и оканчиваются в мягких тканях. Сзади рёбра сочленяются с позвонками. Таким образом, позвонок, два ребра и грудина образуют костное кольцо. Рёбра между собой соединены наружными и внутренними межрёберными мышцами, а в месте отсутствия – одноимёнными мембранами, подрёберными и поперечной мышцами груди. Кожа, жировая подкожная клетчатка, поверхностные мышцы, фасции и плевра довершают структуру грудной стенки.
[14], [15], [16], [17]
Симптомы перелома ребер
Характерны жалобы на сильные боли в месте травмы, затруднение дыхания – «невозможно вдохнуть». Кашель вызывает резчайшую боль. Пострадавшие передвигаются, снимают и надевают одежду медленно, со страхом усиления боли. По той же причине дыхание становится поверхностным. Если сломанным ребром повреждено лёгкое, выявляют кровохарканье, подкожную эмфизему в области перелома.
После травмы пациент сразу может указать на типичные симптомы перелома ребер: резкая боль в груди, которая имеет тенценцию усиливаться при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание при этом поверхностное, грудная клетка на стороне перелома отстает при дыхании.
Симптомы перелома ребер спереди и по бокам тяжело переносятся пациентами, сопровождаются нарушением дыхания. Симптомы перелома ребер сзади менее выражены, нарушения легочной вентиляции, как правило, отсутствуют.
Когда сломаны несколько ребер, состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений. Симптомы перелома ребер характеризуются отечностью мягких тканей, кровоподтеками. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.
О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем.
Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после того, как были симптомы перелома ребер. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.
О развитии пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния пациента, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.
Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне, где есть перелом ребер. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно.
Осложнения перелома ребер
Подкупающая простота диагностики, удовлетворительное состояние больного, благоприятные исходы лечения не должны настраивать врача на благодушный лад и упрощенчество. Ибо перелом лишь одного ребра может сопровождаться тяжелейшими осложнениями: пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением (для остановки которого зачастую необходимо выполнять торакотомию), ранением и ушибом лёгкого и/или сердца.
При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки). Поэтому аускультация и перкуссия грудной клетки, определение пульса и артериального давления, исследование крови и мочи должны быть тем минимумом, который позволит избежать грубых диагностических ошибок.
Следует отметить, что если одиночный перелом рёбер может создавать угрозу жизни больного, то множественные переломы увеличивают её многократно. Особенно опасны множественные сегментарные, так называемые окончатые, или флотирующие переломы. Им всегда сопутствуют острая дыхательная недостаточность и плевропульмональный шок.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Как распознать перелом ребер?
Анамнез
Предшествующая травма грудной клетки.
Осмотр и физикальное обследование
Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость.
При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается – положительный симптом «прерванного вдоха» . Этот признак не выявляют при ушибах грудной клетки.
Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка – костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости (симптом расценивают как положительный).
При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра.
Для исключения возможных осложнений выполняют пальпацию не только грудной клетки, но и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД.
Хорошее подспорье в диагностике – рентгенография. К сожалению, в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, тангенциальные наслоения, несовпадение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в стандартных укладках. Дополнительные же исследования сопряжены с техническими сложностями, материальными затратами и не оправдывают себя. Поэтому ведущую роль в диагностике переломов рёбер играет клиническая картина. Если диагноз не вызывает сомнения, в некоторых случаях можно обойтись без рентгенологического исследования.
Для исключения осложнений назначают общий анализ крови и мочи.
Лечение перелома ребер
Показания к госпитализации
Переломы рёбер лечат консервативно. В условиях поликлиники или дома (под контролем семейного врача) можно проводить лечение больных, имеющих перелом одного, максимум двух рёбер, без осложнений и при удовлетворительном состоянии больного. В остальных случаях пострадавшего госпитализируют.
Первая медицинская помощь при переломе ребер
Первая медицинская помощь при переломе ребер начинается с введения обезболивающих средств: 1 мл 2% раствора промедола. На время транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует (особенно у пожилых людей) из-за угрозы развития пневмонии.
[25], [26], [27], [28], [29], [30]
Медикаментозное лечение перелома ребер
Показана спиртово-прокаиновая блокада. В место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. П р и правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится возможным глубокое дыхание, а также кашель.
Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчичники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2-3 дня.
В последующем применяют электрофорез прокаина и кальция хлорида на область перелома, лечебную гимнастику.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Сращение перелома ребер происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломе нескольких рёбер к труду можно приступить через 6-8 нед.
[31], [32]
Источник