Перелом пятки утиный клюв
.jpg)
Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой. Чаще всего перелом наступает при падении с высоты на область пяток. В этом случае возможен перелом обеих пяточных костей.
Варианты переломов пяточной кости отличаются большим многообразием (рис. 249). Однако наиболее часты и тяжелы компрессионные переломы пяточной кости (рис. 249, г). При этом переломе пяточная кость, сдавленная между таранной костью и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков. При компрессионном переломе пяточной кости со смещением уплощается свод стопы, нарушаются взаимоотношения суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Кроме компрессионных переломов, возможны краевые и изолированные переломы отдельных образований пяточной кости (рис, 249, а—в). Эти переломы менее тяжелы и прогностически более благоприятны.
Рис 249. Переломы пяточной кости. а — краевой вертикальный перелом паточного бугра; б — краевой горизонтальный, клювовидный перелом паточного бугра; в — изолированный перелом поддерживающего отростка; г — компрессионный перелом.
Клиника перелома пяточной кости
При компрессионных переломах пяточной кости больные не могут ходить из-за болей. Пяточная область расширена. Кровоизлияния и максимальный отек, отмечаются в подлодыжечных областях. Продольный свод стопы уплощен, а при переломах с большим смещением вообще отсутствует. Напряжение икроножной мышцы вызывает усиление болей. Пальпация пяточной области болезненна.
При краевых и изолированных переломах пяточной кости клиническая картина более скудная. Иногда больные могут ходить даже с опорой на пятку. Наиболее постоянный симптом — боль в пяточной области и болезненность, максимальная на уровне перелома. Сомнения разрешают рентгенограммы, сделанные в боковой и аксиальной (тыльно-подошвенной) проекциях.
Лечение перелома пяточной кости
При краевых и изолированных переломах оно обычно не представляет трудностей. Репозицию перелома осуществляют под общей или местной анестезией пальцевым или аппаратным давлением на смещенный фрагмент кости.
Лечение горизонтального перелома пяточной кости типа «утиный клюв» проводится по методу Юмашева — Силина (рис. 250). Непосредственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят спицу Киршнера, как это показано на рис. 250,1, где место проведения спицы обозначено буквой а. Спицу укрепляют в скобе скелетного вытяжения. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 60—80°, а под пятку подкладывают плотный упорный валик из дерева, хирург обеими руками захватывает основание скобы и сдавливает пяточный бугор между упорным валиком и спицей Киршнера. В это время стопе придают положение умеренного подошвенного сгибания (рис. 250, 2). Не ослабляя давления на пяточную кость, накладывают гипсовую повязку. При этом способе внимание обращают на то, чтобы повязка плотно прилегала к спице сверху, ограничивая ее смещение в проксимальном направлении (рис. 250, 3). На область пятки гипс не накладывают. Скобу фиксируют к повязке. Делают контрольные рентгенограммы. Через 3 нед спицу удаляют. Еще через 2 нед снимают повязку. Аналогичным образом может проводиться репозиция вертикального перелома пяточного бугра с той разницей, что упорный валик помещают не под пятку, а спереди от нее. Использование спицы Киршнера, в гипсованной в повязку, позволяет в этом случае избежать вторичного смещения отломков под действием тяги икроножной мушцы.
Рис. 250. Репозиция горизонтального перелома пяточного бугра типа «утиный клюв» по методу Юмашева — Силина Объяснение в тексте.
В ряде случаев при невозможности консервативной репозиции прибегают к оперативному лечению — репозиции и фиксации перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1—11/2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 11/2—3 мес.
При лечении компрессионных переломов пяточной кости необходимо стремиться к лучшему сопоставлению отломков и восстановлению взаимоотношений в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Однако основной задачей лечения компрессионных переломов пяточной кости является восстановление продольного свода стопы.
При переломах без уплощения свода стопы накладывают гипсовую повязку До коленного сустава на 11/2 —2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 2—4 мес. Если имеется расширение пятки, производят ручное или аппаратное сдавление пяточной кости с боков.
При компрессионных переломах со смещением пяточный бугор смещается вверх под действием травмы и напряжения икроножной мышцы. Кроме того, происходит смещение пяточного бугра кпереди под действием подошвенных мышц. В этих случаях проводят лечение вытяжением по Каплану (рис. 251, а).
Спицу для вытяжения проводят через дистальный отломок пяточного бугра. Место проведения спицы следует наметить под рентгенологическим контролем. Накладывают вытяжение по оси голени грузом 8 кг. На 3—4-й день груз уменьшают до 6 кг и к той же спице подвешивают груз 4—8 кг. Через 5 дней оба груза уменьшают до 4 кг.
Репозиция пяточной кости может быть достигнута при лечении по методу Юмашева, Реута, Силина и Виноградова (рис. 251, б).
Рис. 251. Репозиция компрессионных переломов пяточной кости системой трех тяг по Каплану (а) и по методу Юмашева, Реута, Силина, Виноградова (б).
Спицу без дрели проводят не через отломок пяточной кости, а непосредственно выше него кпереди от прикрепления ахиллова сухожилия. Стопу подвешивают тесемками, привязанными к спице и верхней раме шины Белера. Налаживают вытяжение по оси голени грузом 6—7 кг.
В силу того что место приложения силы тракции оказывается максимально смещенным кзади к ахиллову сухожилию, стопа во время вытяжения приходит в положение тыльной флексии и направление вытяжения приближается к оси пяточного бугра.
Этот метод лечения имеет ряд преимуществ. Во-первых, провести спицу над пяточной костью гораздо проще, чем через отломок при многооскольчатом переломе. В последнем случае спица может пройти между отломками и прорезать мягкие ткани. Во-вторых, при проведении спицы вне кости сводится до минимума возможность такого грозного осложнения скелетного вытяжения, как остеомиелит пяточной кости. И наконец, отпадает необходимость в налаживании дополнительного вытяжения.
На 7—10-й день лечения по методу Юмашева и соавт. или по методу Каштана тисками сжимают пяточную кость и накладывают лонгетоциркулярную гипсовую повязку, не снимая вытяжения. На 30—40-й день вытяжение снимают. Накладывают повязку до коленного сустава на срок до 21/2 — 3 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Вопрос о показаниях к амбулаторному и стационарному лечению больных с переломом пяточной кости должен решаться при учете характера смещений отломков. Все смещения последних, уменьшающие высоту продольного свода стопы, являются достаточным основанием для направления больных в стационар.
Поэтому больных с компрессионными переломами, сопровождающимися расплющиванием пяточной кости, смещением переднего отломка вниз, а заднего — вверх, нужно лечить в стационаре. Переломы пяточной кости без смещения, а также переломы задне-верхней части бугра с небольшим угловым смещением можно лечить амбулаторно при условии удавшихся одномоментной репозиции и ретенции циркулярной гипсовой повязкой.
При переломе задневерхней части пяточного бугра проксимальный отломок, напоминающий «утиный клюв», смещается кверху, образуя с телом пяточной кости угол, открытый кзади (рис. а). Репозицию смещенного отломка следует производить под наркозом, ибо введение новокаина в место перелома не в состоянии привести к расслаблению такой мощной мышцы, как трехглавая мышца голени.
Больного укладывают на перевязочный стол в рентгеновском кабинете. После того как наступил сон, производят рентгеноскопию в боковой проекции. Помощник поднимает бедро и и сгибает голень под острым углом (рис. б). Врач придает стопе положение крайнего подошвенного сгибания и, одной рукой удерживая это положение, непосредственным давлением другой рукой на сместившийся вверх отломок низводит его до соприкосновения с пяточной костью.
Снова производят рентгеноскопию и если репозиция удалась, то сверху и сзади накладывают ватно-марлевый пелот, укрепляемый клеолом и нескольки ми турами мягкого марлевого бинта (рис. а). После этого осторожно и постепенно под контролем рентгеноскопии несколько уменьшают степень подошвенного сгибания. В таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку на стопу, голень и нижнюю треть бедра (рис. б).
Через два-три часа больному выдают костыли, и он может быть отправлен домой с тем, чтобы на следующий день явился на осмотр.
Через три недели двумя-тремя этапными гипсовыми повязками достигают полного разгибания голени, а стопу устанавливают под углом 95—100° к голени (промежутки между этапными повязками должны быть равны 2—3 дням). Производят контрольную рентгенографию. Если отломок прочно соприкасается с пяточной костью, срезают часть гипсовой повязки, наложенной на бедро.
Общая продолжительность фиксации гипсовой повязкой не должна превышать 5—6 недель. Затем, не освобождая больного от костылей, приступают к функциональной терапии, назначая упражнения движениями стопы во всех направлениях в сочетании с массажем голени. В это время разрешается частичная нагрузка на больную ногу. Через два месяца больные обычно начинают пользоваться при ходьбе только палкой. Трудоспособность восстанавливается через два с половиной-три месяца.
Мы наблюдали больного, которому для устранения эквинуса, получившегося в результате лечения, пришлось произвести удлинение ахиллова сухожилия, которое привело к полному восстановлению трудоспособности. У этого больного повязка, сохраняющая положение подошвенного сгибания стопы, оставалась в течение шести недель. Случай доказывает необходимость не только своевременного, но и постепенного (этапного) переведения стопы в функциональное положение еще в период осуществления ретенции репонированного отломка.
– Читать далее “Лечение перелома переднего отростка пяточной кости – репозиция”
Оглавление темы “Переломы костей стопы”:
- Виды вывихов в суставе Лисфранка – механизмы
- Диагностика и лечение вывиха стопы в суставе Лисфранка
- Вывихи пальцев стопы – диагностика, лечение
- Виды переломов таранной кости – механизмы
- Клиника перелома таранной кости – диагностика
- Лечение перелома таранной кости – репозиция
- Виды переломов пяточной кости – механизмы
- Клиника перелома пяточной кости – диагностика
- Лечение перелома пяточного бугра по типу утиного клюва
- Лечение перелома переднего отростка пяточной кости – репозиция
Источник
Тяжёлые внутрисуставные переломы пяточной кости могут
привести к стойкой утрате трудоспособности, то есть к инвалидности.
- Механизм повреждения.
За редчайшим исключением – это удар, т.е. высокоэнергетическая
нагрузка на пятку, на задние отделы стопы. Падение. Неудачный прыжок. Именно
поэтому переломы пяточной кости зачастую сочетаются с переломами позвоночника.
Ведь усилие через нижние конечности передаётся на позвоночник. И чем больше
сила повреждения, чем выше была энергия травмы, тем больше шансов, что
позвоночник тоже будет повреждён.
- Диагностика перелома.
Пациента, как правило, беспокоит сильная боль. Уже вскоре
после травмы появляются отёк, чуть позже – кровоподтёки («синяки»), которые
могут распространяться до ногтевых фаланг пальцев и до коленного сустава. В
обязательном порядке выполняется рентгенография. Компьютерная томография (КТ) проводится
в следующих случаях: недостаточно четкая рентгенологическая картина, подозрение
на перелом отдельных областей пятки, для точного планирования операции (если
хирургическое вмешательство показано).
- Основные типы
переломов пяточной кости.
Прежде всего, все переломы пяточной кости делят на внутрисуставные
и внесуставные. При внутрисуставных переломах чаще возникают показания к
оперативному вмешательству. Прогноз для реабилитации, при прочих равных
условиях, хуже, чем для внесуставных повреждений. Кроме того, отдельно выделяют
переломы типа «утиного клюва» (именно так выглядит пятка на рентгенограмме в
боковой проекции при подобном переломе). В случае такого повреждения мощное
пяточное (ахиллово) сухожилие тянет часть тела пяточной кости кверху за зону
прикрепления. В результате пятка как бы расщепляется на две части, образуя
собой на рентгенограмме картину, сходную с раскрытым утиным клювом. Переломы по
типу «утиного клюва» – это одна из немногих ситуаций, когда может быть показана
экстренная операция по поводу перелома пяточной кости. Дело в том, что ахиллово
сухожилие так сильно тянет и смещает отломившийся фрагмент пятки, что он очень
сильно давит на кожу изнутри, что может привести к некрозу кожи.
- Лечение переломов
пяточной кости.
Значительная часть переломов пяточной кости подлежит
консервативному лечению. Гипс, как правило, не используется. Огромное значение
имеют лечебная физкультура и реабилитация в целом.
Внутрисуставные переломы, в большинстве случаев, лечатся
хирургически. При этом пяточная кость – одна из немногих, где в ходе хирургии
внутрисуставного перелома должен быть восстановлен не только сустав, но и сама
природная форма всей кости целиком. Операции при переломах пяточной кости могут
быть самыми различными – от малоинвазивных, выполняемых через проколы кожи, до
достаточно объёмных, с фиксацией специальными пластинами.
Что же влияет на выбор метода хирургического лечения? Сам
тип и характер перелома. Кроме того, пяточная кость лежит прямо под кожей.
Поэтому, условия кровоснабжения здесь не самые лучшие. Риск нарушения
кровообращения в кожном лоскуте достаточно велик. Исходя из этого, и в
определении показаний для хирургии, и в выборе метода операции, травматологи-ортопеды
Ильинской больницы очень осторожны. Более того, нами (Волна А.А., Лантух Т.А) разработана
специальная балльная шкала, позволяющая с высокой степенью достоверности
прогнозировать хирургические риски, основываясь на относительно простых клинико-рентгенологических
данных. При публикации мы назвали эту шкалу “ABCDEF Calcaneal Risk Scale”. Здесь каждому
критерию присвоено определённое количество баллов, суммируя которые можно
судить о степени риска того или иного хирургического метода. Не останавливаясь
на баллах подробно (это удел специалистов), просто перечислим те критерии, что
подлежат оценке:
A – Age, возраст
пациента. Чем старше пациент, тем выше, при прочих равных условиях, риск
развития местных осложнений.
B – Blisters, фликтены.
Фликтены – это пузыри, которые развиваются, преимущественно в поверхностном
слое кожи после некоторых травм и являются отличным клиническим показателем
состояние мягких тканей. Фликтены могут быть наполнены серозной, прозрачной
жидкостью (самая лёгкая степень повреждения мягких тканей). А могут – жидкостью
кровянистой. И даже с участками некрозов кожи (тяжёлое повреждение мягких
тканей и высокий риск осложнений).
C – Comorbidities, наличие
(или отсутствие) сопутствующих заболеваний. Особенно таких, как диабет,
атеросклероз, иммунодефицит. Наличие серьёзных сопутствующих заболеваний
существенно утяжеляет прогноз.
D – Detrimental health habits, вредные для здоровья привычки. Особенно табакокурение
и наркозависимость.
E – Energy of the injury – энергия
повреждения. Понятно, что перелом пяточной кости – это не травма низкой
энергии. Однако, прыжок с высоты двух метров и падение с четвёртого этажа – это
разные по энергии повреждения. И риск местных осложнений здесь разный.
F – Fragments – это количество внутрисуставных фрагментов в
подтаранном суставе (выявляется, прежде всего, в ходе КТ). Чем меньше
количество фрагментов – тем лучше прогноз.
Все эти (и некоторые другие) факторы учитываются нашим
хирургам при выборе наиболее эффективного метода лечения для данного пациента.
- Реабилитация.
Высокопрофессиональная
реабилитация чрезвычайно важна при переломах пяточной кости. Как при консервативном,
так и при оперативном лечении. Для каждого пациента реабилитологами Ильинской больницы составляется
индивидуальная программа, учитывающая его потребности и индивидуальные
особенности.
Источник
Около 15—20% пострадавших получают множественные повреждения при падениях с большой высоты (причем большинство из них приземляются на ноги), поэтому переломы заднего отдела стопы (таранной, пяточной костей) характерны для кататравмы. Следствием недостаточного внимания к этим переломам являются деформации, асептический некроз таранной кости, постоянный болевой синдром, являющиеся непосредственной причиной инвалидизации пострадавшего, тогда как другие переломы благополучно срастаются с хорошим функциональным восстановлением.
Переломы и переломовывихи таранной кости
50—64% всех переломов и переломовывихов таранной кости (причем самых сложных) наблюдаются в составе политравмы, поэтому травматологи, занимающиеся изолированными повреждениями, встречаются с этими травмами редко и относятся к ним недостаточно серьезно. Особенности же кровообращения таранной кости таковы, что при смещенных и раздробленных переломах повреждаются питающие сосуды и наступает «смерть» кости с ее асептическим некрозом.
Чтобы понять эти процессы, вспомним анатомическое строение таранной кости. Она состоит из головы, шейки и тела с двумя отростками — латеральным и задним (рис. 10-18). Кровоснабжение происходит из бассейнов задней и передней берцовых артерий. Внутрикостное кровоснабжение тела таранной кости происходит в направлении от задней части шейки в тело таранной кости, поэтому смещенные переломы, локализующиеся в задней части шейки, наиболее неблагоприятны в отношении развития асептического некроза таранной кости.
Наиболее типичный механизм травмы — экстремальная тыльная флексия стопы с одновременным действием большой силы по оси голени.
Рис. 10-18. Анатомия таранной кости.
а — вид сбоку;
б — вид сверху;
в — вид снизу.
Если стопа ротирована внутрь, то одновременно ломается и внутренняя лодыжка, что наблюдается в 50—70% переломов таранной кости. На заре развития авиации, когда падения самолетов были достаточно часты, травматологи столкнулись с появлением большого количества переломов талюса, что дало основание Anderson в 1919 г. назвать их «переломами авиаторов».
Для клинической практики наиболее подходит классификация Hawkins (рис. 10-19). При I типе повреждается только внутрикостное кровоснабжение тела таранной кости, идущее со стороны ее шейки, поэтому асептический некроз наблюдается редко — примерно в 15% случаев. При II типе нарушаются два из трех источников кровоснабжения, в связи с чем вероятность асептического некроза повышается до 20—50%. При III типе повреждены все три источника кровоснабжения, поэтому некроз талюса наблюдается в 45—100% случаев.
IV тип наиболее неблагополучный — асептический некроз возникает в 100% случаев. Достаточно часты и открытые переломы: они ветречаются у каждого 5-го пострадавшего. Если имеются переломы II— IV типа, то легко возникают передние подвывихи стопы, так как стопа соединяется с лодыжками только мягкими тканями, а опора в виде таранной кости отсутствует. Подвывихи почти всегда возникают, если есть одновременный перелом внутренней лодыжки. Оказание помощи при переломах таранной кости преследует две цели — возможно ранние репозиция и фиксация отломков и создание условий для реваскуляризации тела таранной кости.
На реанимационном этапе при закрытых переломах таранной кости с небольшим смещением накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении небольшого эквинуса стопы, но если болевой синдром выражен умеренно, то лучше оставить перелом без иммобилизации.
Рис. 10-19. Классификация переломов шейки таранной кости по Hawkins. Объяснения в тексте.
Переломы II—IV типа требуют возможно ранней репозиции и фиксации. Если позволяет состояние пациента, то эту операцию лучше выполнить в 1-е сутки, если нет, — то сразу после перевода в ОМСТ в первую очередь. Если операция откладывается, то необходимо наложить скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом и сделать пункцию голеностопного сустава для удаления крови. При нарастании отека пункцию необходимо повторить и сделать небольшой разрез спереди внутренней лодыжки для предупреждения компартмент-синдрома. При открытых переломах, помимо хирургической обработки, делают открытую репозицию и остеосинтез таранной кости. Для доступа используют рану, расширяя ее в нужном направлении, или дают дополнительный разрез.
Остеосинтез таранной кости
Перед началом операции в стерильных условиях накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость с использованием половины дуги от аппарата Илизарова. Это необходимо для создания тракции во время операции. Для оперативного доступа обычно используют внутренний, который проходит от верхушки внутренней лодыжки по передневнутренней поверхности стопы (рис. 10-20). Он дает хорошую экспозицию, особенно когда сломана внутренняя лодыжка. Если внутренняя лодыжка цела, то для улучшения экспозиции из этого разреза легко осуществить остеотомию внутренней лодыжки. После этого, создавая тракцию за пяточную кость, сопоставляют отломки таранной кости и фиксируют их временно одной-двумя спицами со стороны головки, а затем постоянно одним-двумя спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм с резьбой диаметром 32 мм в том же направлении. Репозиция может быть очень трудной при повороте тела таранной кости кзади на 90° и более, когда оно располагается кзади заднего края большеберцовой кости.
В этих случаях делают небольшой разрез-прокол снаружи пяточного сухожилия у места его прикрепления, вводят тупой распатор и с его помощью вправляют тело таранной кости при условии хорошей тракции за стерильную скобу скелетного вытяжения. После операции гипсовую иммобилизацию не делают, а ногу обязательно помещают на шину Белера. Необходимо назначить введение реологических и сосудорасширяющих средств в течение 7 дней, а также фраксипарина или клексана в лечебной дозе. После заживления операционной раны на 21-й день после операции накладывают подхваченный гипсовый «сапожок» в положении небольшого эквинуса стопы с окном в области пятки.
Рис. 10-20. Латеральный (а) и медиальный (б) доступ для открытой репозиции таранной кости. Медиальный доступ используют при сломанной внутренней лодыжке.
Пациент начинает ходить на костылях без опоры на конечность. Через 6 нед с момента операции приделывают каблук соответственно середине стопы и разрешают нагрузку до половины массы тела пациента (при избыточной массе до 1/3 массы). Повязку пациент носит в течение 12 нед с момента операции. После снятия повязки делают контрольную рентгенограмму. Очень важно сделать фронтальный снимок в правильной укладке, которой, к сожалению, большинство рентгенотехников не владеют. Укладка показана на рис. 10-21.
После снятия гипса пациент начинает разрабатывать движения в голеностопном суставе. Ему разрешают ходьбу с минимальной опорой (до 10—15 кг) в обуви на каблуке высотой 4 см.
Рис. 10-21. Правильная укладка для рентгенографии таранной кости.
Через 2 мес (5 мес с момента травмы) снова делают рентгеновский снимок, который уже позволяет определить степень асептического некроза таранной кости и степень сращения перелома. При асептическом некрозе размеры тела таранной кости уменьшаются, образуются секвестры вблизи перелома, участки уплотнения и разряжения. Клинически отмечается усиление болей при движениях и легкой опоре. Некроз может локализоваться в подтаранном суставе с формированием в нем подвывиха. В этих случаях пациенты жалуются на сильные боли, свод стопы уплощен и она ротирована во внутреннюю сторону. Тыльное разгибание практически невозможно. Единственным выходом в такой ситуации является трехсуставной артродез голеностопного сустава. Он восстанавливает опорную функцию стопы.
Переломы пяточной кости
Основной причиной переломов пяточной кости является также падение с высоты. В 35% случаев они входят в состав политравмы, около 10% переломов — открытые.
Пяточная кость играет основную роль в формировании продольных сводов стопы и осуществлении так называемой рессорной функции стопы. Первое связано с анатомической формой этой кости, основной участок которой (пяточный бугор) выступает дистально и служит опорой человеческого тела, а второе — эластичным соединением с таранной костью таранно-пяточным суставом, укрепленным мощными связками и тем, что к пяточному бугру прикрепляется мощное пяточное (ахиллово) сухожилие икроножной мышцы. Сила икроножной мышцы такова, что позволяет человеку совершать прыжки в высоту на 2 м 35 см и в длину на 8 м 90 см.
Переломы пяточной кости, срастающиеся со смещением, сопровождаются серьезными осложнениями: нарушением функции в виде вальгусной деформации, укорочением самой пятки, уплощением продольного свода стопы, ограничением самой пятки, уплощением продольного свода стопы, ограничением движений в голеностопном суставе с почти полным отсутствием пронации-супинации стопы, постоянными болями при стоянии и ходьбе за счет нарушения суставной поверхности в таранно-пяточном суставе и развития деформирующего артроза в нем, слабостью икроножной мышцы. Женщины лишаются возможности пользоваться обувью даже на среднем каблуке. При тяжелых деформациях ходьба возможна только в индивидуально сшитой ортопедической обуви.
Предложено много классификаций переломов пяточной кости (в том числе очень подробных), но для практического использования мы их упростили, чтобы облегчить врачу выбор тактики и методики лечения.
I тип. Внесуставные (свод стопы сохранен).
1А — переломы пяточного бугра (без смещения и со смещением по типу «утиного клюва»);
1Б — переломы отростков.
II тип. Внутрисуставные, т.е. проникающие в таранно-пяточный cycтав.
IIА — двух- и трехфрагментарные переломы без смещения; ПБ языковидные;
IIВ — многооскольчатые с укорочением пятки, уплощением свода стопы, пронацией и расширением пятки.
Переломы без смещения как первого, так и второго типа не представляют трудностей и благополучно срастаются в гипсовой повязке или на функциональном лечении. Метод лечения определяют в зависимости от того, будет ли пострадавший находиться на длительном (4 нед и более) постельном режиме или имеется возможность поставить его на ноги в течение 2 нед с момента травмы. В первом случае методом выбора будет функциональный с возвышенным положением стопы и ранним началом движений, во втором — гипсовый «сапожок» с окном на поврежденной стороне в области пятки.
Переломы пяточного бугра со смещением (по типу «утиного клюва») являются показанием для оперативного лечения. Операцию лучше выполнять закрытым способом под контролем ЭОП.
Операция относительно проста в положении больного на животе, но такая возможность у пациентов с политравмой бывает редко, поэтому ее выполняют на боку или на спине, поднимая стопу кверху над операционным столом или выводя ее в сторону. Стопе придают положение эквинуса и шилом сопоставляют смещенный фрагмент пяточной кости, который затем фиксируют временно 1—2 спицами Киршнера. После этого через разрез-прокол вводят 1—2 спонгиозных винта диаметром 6,5 мм с резьбой 32 мм, при затягивании которых создается компрессия в зоне перелома (рис. 10-22).
Аналогичным образом удается выполнить остеосинтез языковидных двухфрагментарных переломов II типа. Винты вводят с наружной поверхности стопы косо снизу вверх.
Рис. 10-22. Остеосинтез переломов пяточного бугра по типу «утиного клюва».
Рис. 10-23. Доступ типа «бумеранг» для остеосинтеза оскольчатых переломов пяточной кости.
Однако более чем в половине случаев приходится производить репозицию открытым доступом из доступа типа «бумеранг» (рис. 10-23). Наибольшую трудность для лечения представляют переломы ПВ типа, при которых форма пятки полностью нарушена. Результаты лечения до появления специальных пяточных пластин были столь неутешительны, что это дало основание R. Sanders (1993) сказать, что «лечение переломов пяточной кости долгое время было анафемой для ортопедов».
Пяточная пластина АО (рис. 10-24), особенно ее последний вариант с угловой стабильностью — LCP представляет собой тонкую пластину сложной формы с дополнительными отростками.
Она выпускается двух размеров — 60 и 70 мм и в двух вариантах — правом и в левом, имеет 15 отверстий. Части пластины можно откусить кусачками, если они не нужны для фиксации отломков.
Восходящие и расположенные под углом отверстия разгружают подтаранный сустав и обеспечивают лучшее удержание суставной поверхности пятки в таранно-пяточном суставе.
Для оперативного доступа используют латеральный доступ типа «бумеранг». Кожу и подлежащие ткани рассекают до кости и затем поднадкостнично отслаивают одним массивом до наружной лодыжки. В верхушку наружной лодыжки, задний край таранной кости и кубовидную кость вводят 3 спицы Киршнера, загибая которые к тылу стопы, удерживают отслоенный лоскут и обеспечивают хорошую экспозицию.
Наружная стенка пяточной кости смещена кнаружи и кверху и прикрывает таранно-пяточный сустав, пяточная кость состоит из многих осколков, укорочена и пронирована, хотя пяточный бугор за счет тяги ахиллова сухожилия может находиться в варусном положении.
Рис. 10-24. Пяточная блокированная пластина типа LCR
В пяточный бугор вводят шило и тягой по оси пяточной кости восстанавливают ее длину. После этого элеватором отодвигают наружную стенку книзу и проникают в таранно-пяточный сустав. Элеватором сопоставляют отломки пяточной кости, восстанавливая линию сустава. Наружную фасетку ставят на место и плотно прижимают. Пяточную пластину моделируют по кости и фиксируют к отломкам винтами. Ушивают только кожу швами Донатти без натяжения. Резиновый выпускник помещают в верхний угол раны.
При открытых переломах пяточной кости хирургическую обработку делают с максимально экономичным иссечением только явно нежизнеспособных тканей. Швы не накладывают, а рану ведут открыто, создавая влажную среду для заживления. Для этого используют повязки с раствором хлоргексидина, а сверху надевают полиэтиленовый пакет. Через 2—3 дня переходят на повязки с мазью Вишневского или гелиево-сорбентные повязки. Это предупреждает некроз костных отломков. После появления хороших грануляций выполняют свободную кожную пластику.
При застарелых переломах пяточной кости нельзя обойтись без аппарата Илизарова. Его накладывают по следующей конструктивной схеме: два кольца на нижнюю треть голени, полукольцо с двумя спицами на область пятки с фиксацией переднего отдела стопы. Спицы на пятке проводят через пяточный бугор и делают постепенную тракцию по оси пяточной кости. Аппарат Илизарова позволяет восстановить длину пяточной кости и свод стопы, но суставную линию в таранно-пяточном суставе восстановить практически невозможно. В результате развивается деформирующий артроз таранно-пяточного сустава с постоянными болями при ходьбе. Из 21 женщины, которые лечились по этой методике, только 2 могли ходить на средней высоты каблуке.
Переломы и переломовывихи плюсневых костей и фаланг пальцев стопы
Хотя в рамках политравмы эти повреждения встречаются относительно редко, неустраненные смещения и сращения переломов в неправильном положении вызывают в дальнейшем постоянные боли при ходьбе и невозможность пользоваться стандартной обувью. Нередко при этом появляются натоптыши. Нарушение сводов стопы приводит к травматическому плоскостопию и нарушению рессорной функции стопы. В связи с этим нельзя относиться к переломам переднего отдела стопы как к незначительным, не заслуживающим внимания повреждениям.
Механизм травмы — сдавление переднего отдела стопы частями разрушающегося автомобиля. При падении с высоты передний отдел стопы травмируется, если стопа попадает в какую-либо щель или на выступающий предмет. В производственных условиях переломы этой области возникают чаще всего при падении какого-либо тяжелого предмета на тыл стопы. Почти половина переломов открытые.
Диагноз ставят на основании деформации стопы и гематомы тыла стопы, которая легко образуется, так как на тыле стопы рыхлая клетчатка. Переломы без смещения нередко выявляют после перевода пострадавшего в ОМСТ на основании жалоб пациента и имбибиции клетчатки кровью. Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз.
Переломы плюсневых костей разделяют на переломы I плюсневой кости, II—IV плюсневых костей и V плюсневой кости. Переломы могут локализоваться в области основания диафизов и головок метатарзальных костей. Характер переломов может быть самым различным и сочетаться с вывихами в суставе Лисфранка.
Переломы без смещения лечат подошвенной короткой гипсовой лонгетой, хорошо отмоделированной в области свода стопы. Срок иммобилизации 30—45 дней.
Переломы со смещением и преломо-вывихи являются показанием к остеосинтезу, который выполняют открыто, фиксируя костные обломки спицами или (редко) минипластинами АО.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Опубликовал Константин Моканов
Источник