Перелом пятки со смещением и осколками
Перелом пяточной кости является тяжелой, но нечасто диагностируемой патологией в практике травматологов. Нарушение целостности пятки имеет характерную клиническую картину и четкие рентгенографические признаки, которые позволяют сразу идентифицировать локализацию травмы и определить тактику лечения.
Несвоевременно проведенная иммобилизация и несоблюдение рекомендаций врача могут привести к деформации стопы после перелома, развитию осложнений и снижению опорной функции ноги.
Основные причины травмы
Пяточная кость является самой крупной и прочной структурой ступни, поэтому ее разрушение требует приложения большой силы и часто происходит в комплексе с другими травмами. Если установлено, что пациент сломал пятку и анамнез позволяет предположить комплексное повреждение, врач может назначить рентгенографию других костей ног, позвоночника и пр.
Причиной перелома могут стать следующие явления:
- падение с большой высоты или прыжок с приземлением на всю поверхность стоп,
- сдавливание пятки другими костями и травмирующим телом при транспортных авариях и несчастных случаях на производстве,
- прямой удар по области пяточного бугра,
- длительные высокие нагрузки на ногу на фоне имеющегося дефекта пятки (профессиональное занятие бегом или видами спорта, предполагающими прыжки, служба в армии и др.).
Наиболее частой причиной разрушения пятки является падение или прыжок с высоты. При приземлении на стопу вес тела приходится сначала на голеностоп и голень, а затем передается на прочную таранную кость. Под большим давлением эта структура вклинивается в пятку и раскалывает ее на несколько обломков. При большой интенсивности удара после перелома возникает смещение осколков.
Риск сломать пятку повышается при наличии генетических дефектов, влияющих на остеосинтез, и возрастных изменений прочности скелета.
Классификация переломов пятки
В зависимости от характера травмы переломы пятки могут быть закрытыми и открытыми. Также повреждения классифицируются по локализации разлома, наличию повреждения близлежащих суставов, количеству и смещению осколков. В 80% случаев трещина в пятке распространяется на подтаранный сустав, который расположен выше.
Закрытый
Формирование раны и выход костных обломков при повреждении пятки случается нечасто. Это обусловлено не только характером получения травмы, но и высокой прочностью самой структуры.
Закрытый перелом является менее опасной травмой, т.к. не осложняется инфицированием раны и сильным кровотечением.
Открытый
Сильный удар или компрессия кости может спровоцировать повреждения мягких тканей и сосудов, но редко приводит к нарушению целостности кожного покрова. Открытая травма может наблюдаться при повреждении ноги острыми выступами травмирующего объекта.
Со смещением
Травма, сопровождающаяся смещением обломков, приводит к повреждению нервных волокон, кровеносных сосудов и мягких тканей стопы. Это провоцирует деформацию ноги, увеличивает риск проявления осложнений (посттравматического отека, нарушений двигательной функции и др.) и увеличивает продолжительность лечения.
Наиболее тяжелым повреждением является оскольчатый компрессионный перелом со смещением.
По характеру и тяжести травмы врач определяет, нужна ли операция или достаточно установки костных обломков в правильное положение (репозиции) и иммобилизации конечности.
Без смещения
Нарушение целостности пятки без последующего смещения образовавшихся осколков классифицируется как перелом легкой степени тяжести. Он является наименее травматичным для мягких тканей стопы, хорошо заживает и не провоцирует осложнений в виде неправильного срастания кости.
По каким признакам можно определить, что пятка сломана
Симптомами перелома пятки являются:
- отек, охватывающий всю поверхность стопы и распространяющийся вверх от пятки до щиколотки (наиболее выражен при сочетанной травме голеностопа и других костей стопы),
- гематома на месте повреждения,
- боль в пятке, отдающая в голень (иррадиация боли, как и массивное подкожное кровоизлияние, характерно для травм со смещением и осколочных переломов),
- деформация (уплощение свода) стопы, расплывчатость контура ее задней части вследствие смещения обломков и формирования отека,
- усиление болевого синдрома при прощупывании пятки и пассивных движениях пальцев, затруднение пальпации при свежей травме из-за сильной боли,
- потеря опорной функции поврежденной ноги, невозможность движения и поворота стопы.
Проявления различных по тяжести травм пятки могут быть похожими, поэтому важно при первичной диагностике отличить от ушиба перелом, чтобы не усугубить состояние пациента смещением осколков. Постановка окончательного диагноза и определение степени деформации возможны лишь при аппаратном исследовании или оперативном вмешательстве.
Отличия ушиба и разрушения кости наблюдаются в следующих аспектах:
- Распространенность отека. При ушибе наблюдается умеренная отечность зоны повреждения или всей стопы (при сочетанной травме). Для переломов характерно распространение отека на всю поверхность стопы и ногу до уровня голеностопа. В области пятки отечность выражена наиболее сильно и осложнена гематомой.
- Характер болевого синдрома. При получении легкой травмы, которая не сопровождается разрушением кости, пациент ощущает умеренную боль, интенсивность которой снижается со временем. Перелом проявляется резким болевым синдромом, который усиливается вследствие давления отека на поврежденную зону и смещения обломков при движении.
- Возможность движения и опоры на стопу. При ушибе пятки поврежденная область будет болеть при попытке ходить, но опорная функция конечности сохраняется. Нарушение целостности кости приводит к невозможности опоры на больную стопу.
Самостоятельно пытаться прощупать или наступить на ногу до проведения дифференциальной диагностики не следует, т.к. это может спровоцировать смещение обломков, увеличение отека и повреждение мягких тканей.
Диагностика
Диагностика перелома пятки включает:
- выяснение характера травмы (сбор данных анамнеза),
- осмотр и пальпацию области пятки и голеностопа,
- рентгенографию в 3 проекциях (дифференциальная диагностика ушиба и определение степени смещения обломков),
- МРТ, КТ (при необходимости).
При сочетанной травме перелом пятки может остаться незамеченным на фоне поражения позвоночного столба и голеностопа, которые проявляются более ярко. Всем пациентам, которые поступили с этими повреждениями после падения на стопы с высоты более 1,5 м, следует провести рентгенографию ног для исключения трещин в костях пяток.
При наличии двусторонней травмы пяток и отсутствии сознания у пациента необходимо проанализировать состояние таза, позвоночного столба и коленей.
Как оказать первую медицинскую помощь
При подозрении на нарушение целостности пятки необходимо:
- Перетащить пациента с небезопасного участка, если существует вероятность получения дополнительных повреждений и отсутствуют признаки поражения позвоночника.
- Позвонить диспетчеру «Скорой помощи», вызвав бригаду, и внимательно выслушать инструкции по оказанию помощи до приезда врачей.
- Обеспечить полную неподвижность поврежденной ноги, уложив стопу выше уровня корпуса, чтобы уменьшить боль и отечность. Для этого необходимо использовать свернутую одежду, подушку или другие подпорки, которые укладываются под икроножную мышцу для исключения давления на пятку.
- Полностью расшнуровать обувь, чтобы ее снятие не спровоцировало смещения осколков кости. Срезать с ноги носок. Обнажить больную ногу необходимо как можно скорее, т.к. возрастающая отечность делает любые манипуляции более болезненными.
- Если на стопе присутствует рана, необходимо остановить кровь и обработать зону повреждения раствором антисептика (например, Хлоргексидина или Мирамистина). По возможности после обработки следует наложить свободную стерильную повязку. Пытаться вынуть травмирующий предмет или костные осколки из раны запрещено.
- При сильном кровотечении из раны наложить жгут в области колена. Длительность нахождения тугого жгута на ноге не должна превышать 2 часов.
- Если травма имеет закрытый характер, приложить ледяной компресс к месту повреждения.
- Накрыть пациента легким одеялом и обеспечить ему доступ к питью.
Давать пострадавшему обезболивающие средства до прибытия бригады «Скорой помощи» не рекомендуется, т.к. возникновение болевого синдрома при движениях стопы снижает риск смещения осколков кости. При необходимости пациенту можно дать успокоительные препараты.
Методы лечения
Метод лечения перелома выбирается в зависимости от характера травмы, наличия осложнений и смещения отколовшихся фрагментов.
Обязательно назначается прием обезболивающих препаратов и иммобилизация конечности.
Консервативная терапия
При отсутствии смещения обломков или небольшом смещении (отклонение угла пятки не более чем на 5-7°) накладывается циркулярная гипсовая шина и проводится моделирование продольного свода. Гипс закрывает поверхность ноги от пальцев до коленного сустава или середины бедра. При необходимости перед наложением шины проводится сопоставление крупных костных фрагментов (закрытая репозиция) под местной анестезией.
Для поддержки свода и исключения осевой нагрузки на пятку могут применяться металлические супинаторы, которые располагаются между подошвой и гипсовой шиной. Применение супинаторов снижает риск посттравматической деформации.
Медикаментозная терапия повреждения может включать следующие группы препаратов:
- анальгетики (Найз, Кетанов, Анальгин и др.),
- комплексы витаминов и минералов (кальций и Д3, витамины группы В),
- препараты с хондроитином и глюкозамином (Остеоген),
- иммуномодуляторы,
- антибиотики,
- седативные средства.
Перед снятием иммобилизирующей повязки пациенту назначается рентгенография. При отсутствии повреждений и деформаций кости врач снимает гипс и составляет план разработки подвижности ноги.
Оперативное вмешательство
При сложных и компрессионных травмах, которые сопровождаются смещением обломков и изменением угла пятки, применяются хирургические методики репозиции. К ним относятся:
- Скелетное вытяжение. При неэффективности закрытой репозиции обломков сквозь фрагменты пятки проводится спица из биосовместимого металла, которая стабилизирует положение кости. К выступающему концу конструкции крепятся небольшие грузики, под весом которых обломки смещаются и устанавливаются в правильное положение.
- Операции с наружным остеосинтезом (аппаратом Илизарова). При осложненных открытых переломах, а также сильном смещении фрагментов проводится хирургическое вмешательство. Во время операции врач рассекает мягкие ткани, вскрывает таранно-пяточный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы, сопоставляет части костей и вставляет в них металлические спицы. Для закрепления этих спиц применяется конструкция из полусфер, которая постепенно вытягивает и корректирует форму кости. При необходимости промежутки между осколками заполняются аутотрансплантатом.
- Трехсуставная резекция ноги. При застарелых травмах и деформациях, возникших вследствие неправильного лечения перелома, выполняется операция, при которой подрезаются искривленные кости, заново формируется свод, устраняется вальгусная деформация и нормализуется ширина пятки. После операции пятка укрепляется металлическими или биоразлагаемыми конструкциями, рана ушивается, а конечность иммобилизируется гипсом.
Во время лечения необходимо придерживаться специальной диеты, которая включает большое количество молочных продуктов, блюд с желатином, нежирных источников белка, кальция, кремния, омега-кислот и витаминов А, Д3 и С. Суточная дозировка кальция в рационе пациентов с переломом пятки должна составлять до 2000 мг.
Сколько заживает перелом и когда можно наступать на пятку
Срок нахождения в гипсе зависит от индивидуальных особенностей пациента, характера и тяжести повреждения. Иммобилизирующая повязка снимается только после контрольной рентгенографии.
Средняя длительность иммобилизации составляет:
- при неосложненной травме легкой степени тяжести –, 4-8 недель,
- при переломе со смещением и лечении методом скелетного вытяжения –, 11-12 недель иммобилизации после 4-5 недель срастания со спицей,
- при тяжелой травме с образованием осколков –, 9-10 недель после 6-8 недель ношения аппарата Илизарова.
После снятия гипса хирург может рекомендовать пациенту носить ортез.
Чтобы кость правильно срослась, необходимо пользоваться костылями: это полностью исключит давление на пятку. Даже после того, как место травмы перестанет болеть, нельзя опираться на иммобилизированную конечность до повторной рентгенографии, которая подтвердит полное заращение костной ткани.
Нагружать переднюю часть травмированной стопы рекомендуется не ранее чем через 4-5 недель (при легких травмах) и 3-5 месяцев (при сложных компрессионных переломах). Сроки полного заживления пятки и момент, когда можно без опасений наступать на всю стопу, определяются индивидуально.
Восстановительный период после перелома
После полного срастания костной ткани необходимо начать разрабатывать ногу, чтобы предупредить атрофию мышц и вернуть подвижность стопы. Для активизации кровообращения в поврежденной конечности, профилактики застоя лимфы и стимуляции мышечной ткани применяется лечебная физкультура, физиотерапия и массаж.
Разработку стопы не рекомендуется проводить в домашних условиях. Длительность заживления кости и реабилитации составляет от 6 до 12 месяцев. В течение этого срока нужно носить специальную ортопедическую обувь с супинаторами.
Лечебная физкультура
Программа ЛФК составляется индивидуально в зависимости от состояния пациента и сложности полученной им травмы. Нагрузка на поврежденную стопу возрастает постепенно: на первых занятиях задействуются только коленный сустав, пальцы и передняя часть стопы.
При отсутствии отека и болевого синдрома во время ЛФК пациенту разрешаются сначала занятия на велотренажере, а затем и медленная ходьба. Первые прогулки длятся не более 5-10 минут. При возникновении боли или дискомфорта в области пятки нагрузка ограничивается.
Физиотерапия
Физиотерапия позволяет сократить срок восстановления тканей и предупредить нарушения трофики в поврежденной конечности. Для улучшения кровообращения и лимфотока в ступне назначаются следующие процедуры:
- электрофорез,
- УВЧ-терапия,
- фонофорез,
- лазерная терапия,
- магнитотерапия и др.
Перед физиотерапией следует выполнить легкую разминку, чтобы разогреть поврежденную ногу.
Массажные процедуры
Массаж стопы стимулирует кровообращение и помогает восстановить функциональность мышечной ткани. Процедура должна проводиться только специалистом, т.к. неграмотное воздействие на поврежденные суставы и пятку препятствует правильному формированию костной мозоли и снижает эффективность терапии.
Негативные последствия после перелома
При позднем выявлении патологии, неправильном лечении или нарушении рекомендаций врача во время заживления кости могут возникнуть следующие осложнения:
- болевой синдром при нагрузке на стопу,
- остеопороз,
- плоскостопие,
- деформирующий остеоартроз суставов стопы, которые примыкают к пятке,
- вальгусное искривление ступни,
- нарушение опорной функции стопы вследствие образования костных выступов,
- инфицирование раны при открытом типе травмы,
- нарушения лимфотока,
- защемление нервов, невралгия,
- мышечная атрофия.
Профилактика
Для предупреждения перелома пятки необходимо обогащать рацион витаминами и микроэлементами, избегать прыжков с высоты с приземлением на полную стопу и выбирать удобную обувь для спортивных занятий.
Загрузка…
Источник
Переломы пяточной кости – это нарушение целостности пяточной кости вследствие травматического воздействия. Симптомы включают боли и отечность пяточной области, расширение и уплощение пятки, невозможность оперы на пятку при сохранности объема движений голеностопного сустава. Диагностика перелома пяточной кости производится травматологом на основании жалоб, результатов осмотра и рентгенографии стопы в 3-х проекциях. Лечение включает наложение гипсовой лонгеты от пальцев до колена, затем проведение ЛФК и массажа.
Общие сведения
По данным последних исследований, переломы пяточной кости составляют 5,8% от общего числа переломов. Имеют серьезный прогноз, в отдаленном периоде нередко наблюдается посттравматическое плоскостопие и другие последствия. Патология часто сочетается с переломами поясничных и грудных позвонков, переломовывихами и переломами лодыжек. В 15% случаев выявляются двухсторонние переломы пяточных костей. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии.
Причины
Причиной перелома пяточной кости практически всегда является падение с высоты в положении стоя. Целостность кости нарушается при ударе пятками о землю. Очень редко наблюдаются повреждения в результате удара по подошве снизу (например, при взрыве). Тяжесть перелома определяется высотой, особенностями поверхности и прочностными характеристиками пяточной кости. У пожилых больных с остеопорозом травма может возникать при незначительном воздействии, например, соскальзывании ноги со ступеньки или падении с табуретки.
Патогенез
Пяточная кость – самая крупная кость стопы, несущая основную часть нагрузки при стоянии и ходьбе. Выделяют две основные части пяточной кости: тело и расположенный сзади бугор. Сверху пяточная кость соединяется с таранной костью, спереди – с кубовидной. Таранная кость выполняет функцию связующего звена между пяточной костью и костями голени. При падении на пятки сила тяжести всего тела передается через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее на части.
Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю. Воздействие травмирующей силы и тяга трехглавой мышцы голени приводят к смещению задних отделов кости кверху, в результате чего продольный свод уплощается. При отсутствии репозиции или наличии остаточной деформации это может стать причиной нарушения функций опоры и ходьбы после сращения отломков.
Классификация
Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:
- Внутрисуставные – составляют 80% от общего количества травм пяточной кости, включают переломы, линия которых распространяется в область подтаранного сустава.
- Внесуставные – подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости, доля таких повреждений составляет 20%.
Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы:
- горизонтальные;
- вертикальные;
- отрывы срединного бугорка;
- переломы по типу «клюва».
КТ стопы (3D реконструкция). Оскольчатый перелом пяточной кости с разнонаправленным смещением осколков.
Симптомы перелома пятки
Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется разлитой отек пяточной области, быстро распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Контуры ахилла сглаживаются. Высота стопы уменьшается, а ширина в задней части увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда появляются кровоподтеки по боковым поверхностям стопы (ниже лодыжек)
Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. В остальных случаях наличие костного хруста является вариативным признаком.
Осложнения
Вероятность развития осложнений возрастает прямо пропорционально степени смещения отломков пятки, зависит от качества репозиции – при неполном вправлении фрагментов и их вторичном смещении риск негативных последствий увеличивается. В отдаленном периоде у пациентов часто выявляется посттравматическое плоскостопие. Внутрисуставные переломы пяточной кости нередко становятся причиной развития артроза подтаранного сустава.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании анамнеза, данных объективного осмотра и результатов визуализационных исследований. Повреждения пяток иногда остаются незамеченными на фоне травм позвоночника и лодыжек, сопровождающихся яркой симптоматикой, поэтому все пациенты с характерным механизмом травмы (падение на ноги с высоты более 1,5 м) должны быть осмотрены для исключения переломов пяточных костей. План обследования включает:
- Внешний осмотр. В пользу перелома свидетельствует деформация пяточной области, наличие разлитого отека и резкой болезненности. Патогномоничным признаком является костный хруст.
- Рентгенография пяточной кости. Для подтверждения диагноза и уточнения степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в четырех проекциях: латеральной, аксиальной, косой и переднезадней. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости) и угла Гиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности).
- КТ пяточной кости. Позволяет уточнить расположение первичной линии перелома пятки, количество характер и смещения отломков. Назначается для выбора оптимальной тактики лечения. Производится в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.
КТ стопы. Перелом пяточной кости (этот же пациент).
Дифференциальную диагностику повреждения пятки проводят с переломами таранной кости. Решающую роль играют результаты визуализационных исследований.
Лечение перелома пяточной кости
Лечение обычно осуществляется в условиях травматологического отделения, может быть консервативным или оперативным. Программа лечения определяется видом и тяжестью перелома пятки, включает открытую или закрытую репозицию (при наличии смещения), иммобилизацию, обезболивание, специальный режим, использование дополнительных средств (костылей).
Переломы без смещения
Лечение переломов пятки без смещения и краевых переломов бугра производится консервативными методами. После анестезии места повреждения на ногу накладывают гипсовый сапожок с тщательно отмоделированными сводами. Для обезболивания в первые дни после травмы внутримышечно вводят анальгетики. Больного направляют на ЛФК, назначают УВЧ. Гипс снимают через 8-10 недель. Пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь с супинаторами как минимум в течение 6 месяцев.
Компрессионные и оскольчатые переломы
Лечение сложных внутрисуставных переломов пяточной кости связано с существенными затруднениями, обусловленными сложностью восстановления нормального взаиморасположения отломков и их удержания до момента сращения. С учетом вида перелома и характера смещения могут применяться следующие методы:
- Закрытая репозиция. Проводится с использованием специальных ручных приемов. Вначале устраняют смещение по длине, затем – уплощение пятки, в заключение – боковое смещение фрагментов. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
- Одномоментное скелетное вытяжение. Позволяет усилить тягу, повысить точность манипуляций. Осуществляется с помощью одной или двух спиц, которые проводят через отломки. Спицы закрепляют на скобы, выполняют перечисленные выше приемы, фиксируют костные фрагменты другими спицами, накладывают гипсовую повязку.
- Репозиция аппаратом Илизарова. Показана при несвежих повреждениях пятки, которые невозможно устранить путем одномоментного вправления. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. В дальнейшем лечение осуществляется по тем же принципам, что при одномоментном вытяжении.
При неэффективности консервативного лечения проводят оперативные вмешательства. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. При сложных застарелых повреждениях накладывают аппарат Илизарова для микродистракции отломков в течение 2,5-3 месяцев.
В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибактериальные средства. Обязательной частью лечения является лечебная физкультура. Из физиотерапевтических методов показаны:
- локальная криотерапия;
- ультрафиолетовое облучение;
- лазеротерапия;
- магнитотерапия.
Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости составляет 3-4 месяца. После снятия гипсовой повязки рекомендуется ношение стелек-супинаторов для предупреждения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев.
Прогноз
При повреждениях пятки без смещения прогноз относительно благоприятный, при сложных переломах со смещением костных фрагментов – сомнительный. В отдаленном периоде часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.
Профилактика
Превентивные мероприятия предусматривают меры по предупреждению падений с высоты в быту и на производстве. Профилактика развития осложнений при переломах пяточной кости включает раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно опоры на ногу в различные фазы лечения, ношение супинаторов или ортопедической обуви в реабилитационном периоде.
Источник