Перелом пятки на рентгеновском снимке

Внутрисуставные переломы пяточной кости

П. Никитин,Центр спортивной травматологии НУФВСУ г. Киева, Украина

75% переломов пяточной кости являются внутрисуставными. Внутрисуставные переломы пяточной кости составляют 2% от всех переломов костей скелета и 60% всех переломов предплюсны. В 10% случаев являются открытыми и в 10% сопровождаются компартмент-синдромом. В 15% случаев имеется двустороннее повреждение, а в 25% сопровождается каскадными повреждениями костей скелета.

Основными механизмами травмы являются падение с высоты и ДТП.

Первичная линия перелома определяется давлением таранной кости и проходит через угол Гиссана, заднюю суставную фасетку и образует передне-медиальный и задне-латеральный фрагменты (рис. 1).

При продолжении действия травмирующей силы наблюдается раскалывание пяточной кости на 6 фрагментов эффект «колуна» (рис. 2):

передне-медиальный
передне-латеральный
сустентекулярный
фрагмент латеральной стенки
фрагмент задней суставной фасетки
фрагмент бугра пяточной кости

Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков (рис. 3). В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Высокоэнергетическая травма приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессинного перелома с депрессией задней суставной фасетки.

Визуализация костных повреждений предполагает проведение рентгенологического обследования в четырех стандартных проекциях:

латеральная проекция
аксиальная проекция
косая проекция Бродена
передне-задняя проекция стопы

С помощью передне-задней проекции стопы оценивается конгруентность в пяточно-кубовидном суставе(рис. 4). На рентгенограмме в латеральной проекции определяются углы Белера(рис. 5) и Гиссана(рис. 6), а также оценивается дисконгруентность подтаранного сустава за счёт ротации или ступенеобразной деформации.

Проекция Бродена (рис. 7): 30° внутренней ротации с подошвенным сгибанием стопы под 40°, 30°, 20° и 10°. На рентгенограммах в этой проекции оценивается конгруентность в подтаранном суставе (рис. 8).

Компьютерная томография является стандартным исследованием для пациентов с переломами пяточной кости и выполняется в 3 стандартных проекциях (рис. 9, 10): сагиттальной, коронарной и аксиальной.

Компьютерная 3D-реконструкция, не имеет решающего значения в определении дальнейшей тактики лечения (рис. 11).

Наиболее современной является компьютерно-томографическая классификация Sanders (рис. 12), которая в Украине пока не может найти практического применения, поскольку КТ при таких повреждениях практически не выполняется. В основу классификации положено расположение первичной линии перелома, проходящей по подтаранному суставу и количество фрагментов.

После проведения рентгенологического обследования необходимо произвести оценку состояния мягких тканей. Повреждение кости – не всегда совершенное отражение степени повреждения окружающих мягких тканей, но это хороший гид! Костное повреждение статично, но хорошо поддаётся оценке по результатам рентгенографии, повреждение мягких тканей динамично, его трудно сразу оценить и оно является накопительным.

Клинические примеры.

Пример 1.

Языкообразный перелом пяточной кости (рис. 26). На компьютерной томограмме виден подвывих языкообразного фрагмента практически под наружную лодыжку (рис. 27).

Данная ситуация требует оперативного вмешательства. Выполнена фиксация с использованием пластины и стягивающего винта (рис. 28).

Пример 3.

Суставная депрессия. Случай стал причиной долгих дискуссий о необходимости оперативного лечения в институте ортопедии и травматологии. Рентгеноргафия в Броденовской проекции также не убедила докторов (рис. 33). И только данные о разрушении суставной поверхности, полученные благодаря КТ (рис. 34), убедили докторов в необходимости оперативного лечения. Была произведена фиксация пластиной (рис. 35).

После выполнения остеосинтеза, особенно при внутрисуставных переломах, рекомендуется делать контрольную КТ. Исследования показали, что в 30% случаев на контрольной томографии после остеосинтеза пяточной кости было выявлено неправильное проведение винтов и даже проникновение их в сустав. Это данные ведущих клиник, в которых обязательно выполняется рентгенологический контроль во время выполнения операций.

Пример 4.

Падение с высоты 7 этажа привело к каскадному повреждению костей стопы (рис. 36):

перелом пяточной кости
компрессионный перелом кубовидной кости
вывих плюсневых костей в суставе Лисфранка

Пришлось выполнить фиксацию пластиной, костную пластику кубовидной кости, репозицию и фиксацию плюсневых костей в суставе Лисфранка (рис. 37).

Пример 5.

Суставная депрессия. После выполнения рентгенографии в проекции Бродена встал вопрос о необходимости выполнения оперативного вмешательства (рис. 38). Выполнена отсроченная операция остеосинтеза пластиной (рис. 39). КТ после проведения операции (рис. 40).

Послеоперационное введение пациента:

возвышенное положение конечности3 -4 дня
ранняя разработка движений в суставах
снятиешвовна12 -14 сутки
ходьба с помощью костылей без весовой нагрузки на стопу 8 недель
рентген-контроль через 6-8 недель и 12 недель с момента операции
весовая нагрузка на стопу частичная через 2, полная через 3 месяца с момента операции

Осложнения:

некроз краев послеоперационной раны, нагноение, остеомиелит
артроз подтаранного сустава
нейропатияn. suralis, n. tibialis posterior
тендиниты сухожилий малоберцовых мышц и задней большеберцовой мышцы
варус заднего отдела стопы

Причинами некроза краев послеоперационной раны (рис. 41): курение пациента, неправильный выбор сроков проведения операции (5-е сутки) и погрешности техники выполнения доступа (не соблюдена перпендикулярность выполнения разреза, что привело к повреждению перфорантных артерий, питающих лоскут).

Нейропатия n. tibialisposterior. Длинные винты раздражали n. tibialis post (рис. 42), в результате пациента беспокоили сильные простреливающие боли, иррадиирующие в 1 и 2 палец стопы. Только перепроведение винтов смогло избавить пациента от болей.

Осложнение – проседание заднего суставного плато. Репозицию отломков можно охарактеризовать как удовлетворительную (рис. 43). Пациент через 3 недели после операции решил наступать на больную ногу. В результате на рентгенографии через 3 месяца после операции проседание заднего суставного плато.

Результат после удаления металлоконструкций через 1,5 года после операции (рис. 44).

Осложнение – перелом провизорной спицы Киршнера (рис. 45, 46). Несколько раз такое осложнение встречалось в нашей практике. Чтобы в случае поломки спицы иметь возможность удалить фрагмент со стороны передней поверхности стопы, необходимо проводить спицу выше (рис. 46). Фрагмент введенной низко спицы (рис. 45) вытащить затем не представляется возможным.

Заключение

Тактика лечения определяется тяжестью повреждения
Качественное обследование пациента определяет тяжесть повреждения
Консервативное лечение при переломах с незначительным смещением дает хороший результат
Время оперативного вмешательства определяется степенью тяжести повреждения мягких тканей
При правильном выполнении технологии операции возможно получить хорошие отдаленные результаты
Восстановление анатомии суставных поверхностей и тела пяточной кости дает лучшие результаты лечения
Спустя 3 и более недели после травмы выполнение операции крайне затруднено.
Послеоперационное лечение это ранние движения и поздняя нагрузка

Правильная последовательность действий определяет успех лечения.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR. выступил в роли информационного спонсора.

Источник

Такой вид травмы, например, перелом пятки, встречается довольно редко. Эта патология сопровождается сильными болями и значительным ограничением подвижности. Поскольку эта травма также требует очень длительного лечения, важно при первых признаках патологии обратиться за медицинской помощью.

Анатомия пятки

Пяточная кость из-за своего размера является самой большой из всех ног человека. В движении он действует как своего рода трамплин при отскоке.

Пяточная мышца расположена под пластиной стопы, а также под передней сагиттальной и фибро-бедренной связками. В задней части кости находится большой бугорок, от которого отходят латеральный и медиальный отростки. Поперечный отросток соединяется с продольными подошвенными связками. Медиальный отросток соединяется с сухожилиями, которые позволяют пальцам двигаться.

Причины перелома

Основная причина травмы пяточной кости – неудачное приземление на стопу во время прыжка или падения с большой высоты. Эти виды травм крайне редки в автомобильных авариях (автокатастрофах).

Переломы пяток чаще всего возникают в армии во время интенсивных маршевых упражнений.

Также существует риск перелома пяточной кости, если эта часть стопы сильно нагружена. Этот риск наиболее часто встречается при военной подготовке с тяжелой ходьбой с высокими нагрузками и у профессиональных спортсменов. Переломы пяток также могут быть вызваны неправильным приземлением после прыжка с парашютом с полностью вытянутыми ногами.

Механизм травмы

Самый распространенный механизм травмы – это падение пятки при полностью вытянутых ногах. В этом положении весь вес тела давит на изогнутую пяточную кость, вызывая ее перелом.

Падение пятки на прямых ногах составляет примерно 83% всех переломов пяточной кости. Остальные 17% – это результат прямого удара о пятку инородным телом, а также травм, вызванных сильным давлением на эту область.

Классификация переломов пяточной кости

Повреждения этой части стопы классифицируются по степени тяжести. Они входят в:

Степень освещенности. Патологией может быть образование мелких трещин и вмятин в костной ткани. В этом случае такой перелом пятки происходит без смещения поврежденных участков;
Средняя интенсивность. Пяточный сустав в месте травмы остается целым, но видны смещения фрагментов костных тканей;
Тяжелые травмы. Повреждаются суставы костной ткани. При этом происходит вывих отдельных отломков и образование переломов в близлежащих костных структурах.

В большинстве случаев пострадавшие с легкими травмами не обращаются за медицинской помощью и даже не подозревают о наличии перелома, принимая его за разрыв связки или ушиб.

Клинические проявления

Симптомы появления перелома пяточной кости очень разительны и включают такие симптомы:

Немедленное начало сильной и резкой боли в области пятки, при которой полностью нарушается функция ходьбы. Боль охватывает всю стопу, а иногда иррадиирует в область голени. Когда вы пытаетесь перенести вес на пораженную ногу, боль усиливается, и пострадавший может потерять равновесие. Однако дисфункции голеностопного сустава нет;
Попытки прикоснуться к травмированному участку усугубят боль;
Область пятки, а в большинстве случаев и вся стопа, начинает опухать практически сразу. Отек также может распространиться на ахиллово сухожилие;
Какой бы серьезной ни была травма, патология сопровождается синяками.

Сильная и сильная боль в области пятки – один из первых симптомов перелома пятки.

В том случае, если травма пятки происходит со смещением, кривизна становится заметной визуально.Это легко увидеть, сравнив обе ноги.

Перелом пятки: диагностика

Диагностика повреждений проходит в несколько этапов:

Осмотр травмированной конечности врачом, пальпация поврежденной пятки и выявление недугов;
Рентгенологическое исследование, при котором снимаются травмированные стопы в 3-х проекциях. В некоторых случаях для постановки точного диагноза также делается фотография здоровой стопы для сравнения высоты, длины и угла наклона пятки.

Иногда, чтобы поставить диагноз и назначить соответствующее лечение, вашему врачу требуется более подробная информация о состоянии поврежденной пяточной кости и окружающих ее суставов. В таких случаях пациента направляют на компьютерную томографию (КТ).

Перелом пятки: лечение

Лечение перелома пятки может быть выполнено следующим образом:

Консервативное лечение;
Хирургическое вмешательство.

Выбор метода терапии напрямую зависит от сложности травмы.

Перелом пятки: консервативное

Консервативное лечение перелома пяточной кости заключается в частичной или полной иммобилизации переломанной конечности гипсом или ортезом. В этих случаях возможна терапия без операции:

Поражения легкой и средней степени тяжести без смещения костных фрагментов;
Смещенные травмы пяточной кости, при которых не наблюдается переломов.

Терапия проводится в такой последовательности:

Пациенту проводят местную анестезию. Для этого используются новокаин или ледокаин.
Если патология сопровождается вывихом костей, то после наркоза врач вручную сокращает суставы и кости.
На ногу накладывается гипсовая повязка. Высота пластыря должна быть такой, чтобы закрывать не только травмированный участок, но и голеностопный сустав.
После наложения гипсовой повязки пациенту в течение первых нескольких дней могут применяться интенсивные обезболивающие, такие как Кетанов, Ибупрофен и Анальгин.

Новокаин вводят с лечебной целью.

В течение первых 2 месяцев после травмы нельзя нагружать травмированную ногу. Движение пациента в это время осуществляется на костылях.

Время, необходимое для заживления переломов и полного заживления поврежденной кости, зависит от сложности травмы и индивидуальных особенностей организма пациента. Обычно этот процесс занимает не менее 3 месяцев.

Перелом пятки: оперативное

Хирургическое лечение перелома пятки проводится в тех случаях, когда помимо смещения наблюдается также образование костных отломков. В этом случае операция проводится под общим наркозом. Во время процедуры врач удаляет все фрагменты и возвращает кость в ее естественное положение.

Для обеспечения целостности стопы и правильной фиксации поврежденных костей это место протезируется специальными металлическими вставками. Пострадавший с такими протезами ходит около 1,5-2 месяцев. По истечении этого времени их снимают и накладывают пластырь на 2 месяца.

В первые недели после операции пациенту рекомендуется строго отдыхать в постели.

Перелом пятки: осложнения

Если лечение начато слишком поздно или неправильно, перелом пятки может привести к ряду осложнений:

Развитие остеопороза;
Плоскостопие;
Возникновение хромоты и искривления стопы;
Артроз подкладочного сустава;
Вальгусная деформация стопы, при которой стопа наклоняется в сторону в виде буквы «x».

Если перелом пятки не лечить должным образом, могут возникнуть осложнения, в том числе плоскостопие.

Существует также риск необратимого ухудшения функции поддержки травмированной стопы, если лечение не является правильным, или если процедуры выздоровления не выполняется должным образом.

Реабилитация

После перелома пятки в обязательном порядке проводится реабилитация. Это необходимо, потому что за длительный период иммобилизации стопы мышечные ткани значительно ослабли.

В период реабилитации оздоровление проводится с помощью таких процедур:

Физиотерапия. Она включает в себя участие в сеансах электрофореза, молнитотерапии и кварцевания (УФА). ударно-волновая терапия;
Лечебный массаж;
Занятия в кабинете лечебной физкультуры (ЛФК). Для того, чтобы согреть ноги, делаются специальныеупражнение. Пациентам также показаны легкие упражнения на велотренажере.

Эти меры позволяют ускорить процесс восстановления эластичности мышечной ткани, а также предотвратить образование засоров. Длительность реабилитации после перелома пятки зависит от сложности патологии и особенностей организма пациента. Минимальный реабилитационный период после такой травмы – 2-3 месяца.

Важно, чтобы в период выздоровления пациент правильно питался. В ежедневном рационе должны присутствовать кисломолочные продукты, а также продукты, содержащие желатин и кальций. Пища должна быть богата витаминами E, C и D.

Также в большинстве случаев через 5-6 месяцев после перелома пятки пациенту показана ортопедическая обувь.

Профилактика

Чтобы не допустить такого вида травм, необходимо соблюдать общие правила безопасности:

Перед интенсивными занятиями спортом следует провести тщательную разминку;
Не прыгайте с большой высоты;
Для всех видов прыжков приземлитесь, поставив ступни вместе, а колени слегка согнуты;
При беге или при физических нагрузках следует носить только подходящую обувь. Обувь на тонкой подошве не подходит для занятий спортом;

Не бегайте и не прыгайте по твердой поверхности. Асфальт также не подходит для бега.

Источник

Рентгенография пяточной кости

Рентген пяточной кости является самым доступным, информативным и относительно безопасным способом исследования костных и мягких тканей стопы. Такое исследование часто применяется в травматологии, хирургии, ортопедии и помогает выявлять как механические повреждения пятки, так и различные врождённые или приобретённые патологии в этой области.

К преимуществам рентгенографии относят:

неинвазивность и точность;
минимальную дозу облучения при высоком качестве снимка.

При использовании цифрового рентгеновского оборудования снимки можно увеличивать для более подробного рассмотрения, а также записывать на электронный носитель.

Что такое рентген пяточной кости?

Из всех костей стопы пяточная имеет наибольший размер. При ходьбе, беге, прыжках на неё приходится большая нагрузка, с чем и связан повышенный травматизм. Рентгеновское исследование позволяет понять, насколько серьёзной является травма пятки, увидеть, есть ли перелом и какого он вида (со смещением или без).

Другой распространённой проблемой считается такое заболевание стопы, как пяточная шпора. Возникает оно по причине ношения неправильной обуви, развития артрита или артроза, но чаще всего из-за сформировавшегося плоскостопия. Если данную болезнь не лечить, она может вызывать такие осложнения, как подпяточный бурсит (воспаление слизистых сумок) и фасциит (воспаление мышечной ткани стопы). Основным методом диагностики перечисленных патологий является рентген, который сегодня можно сделать практически в каждой государственной или частной клинике.

Показания к проведению рентгенографии пятки

Рассмотрим случаи, когда может быть назначена рентгенография пяточной кости:

Травма стопы в области пятки. Причины возникновения разнообразны – травма на производстве, спортивная травма, перелом вследствие ДТП и так далее.
Сильная боль в области пятки. Проявляется в основном утром или после дневного сна, когда человек после некоторого времени отдыха встаёт и опирается на пятку.
Боли в области пятки при ходьбе.
Измененная походка (смещение центра тяжести на пальцы).
Подозрение на развитие болезней суставов – артрита, артроза.
Подозрение на наличие воспалительных заболеваний костной ткани – остеомиелита и др.
Подозрение на злокачественные и доброкачественные костно-суставные новообразования.

Рентген назначается в качестве первичной диагностической процедуры, когда стоит задача выявить правильный диагноз и назначить лечение. Также его проводят для мониторинга состояния пяточной кости, которая ранее подвергалась перелому, – врачи смотрят, насколько правильно и быстро происходит сращивание костной ткани. С помощью рентгена можно проследить в динамике течение различных заболеваний кости пятки и оценить эффективность проводимого лечения.

Что показывает рентген пяточной кости?

С помощью рентгена в первую очередь оценивается целостность пяточной кости. Затем анализируют её форму и расположение по отношению к другим костям стопы. При выявлении переломов пятки изучается их локализация и направленность. Если перелом оскольчатый, важно оценить, как расположены осколки, нет ли смещения.

На снимке довольно четко могут визуализироваться новообразования на кости пятки. В этом случае оцениваются: их размер и локализация, – после чего делается вывод о возможной природе отклонения.

Подготовка к рентгенографии

Рентген пяточной кости при переломе или других патологиях можно проводить без какой-либо подготовки. Главное, чтобы на стопе во время исследования не было металлических предметов.

Для защиты от лишнего рентгеновского облучения тело пациента закрывается специальными свинцовыми фартуками. Исследованию подвергается только интересующая область – стопа.

Как проводится обследование?

Рентген-фото пяточной кости может быть выполнено в различных проекциях.

Прямая рентгенография

Для съёмки в прямой проекции пациенту нужно лечь на спину на стол рентгеновского аппарата. Ноги сгибаются в коленях, а стопы упираются в стол.

Рентгенография с нагрузкой

Нагрузка на пяточную кость возникает тогда, когда человек стоит. Соответственно, для выполнения рентгенографии с нагрузкой пациенту необходимо встать и перенести вес на стопу.

Интерпретация результатов

Сразу после съёмки снимки проявляются, рентгенолог приступает к расшифровке. Рентгенограмма позволяет выяснить причину боли, определить характер патологического процесса. Для точной интерпретации результата врач может сравнивать снимки здоровой и больной пяток.

При выявленном заболевании плантарного фасциита (так называется пяточная шпора) специалист даёт подробное описание снимка, где отмечает наличие остеофита с указанием его длины и локализации. Обычно остеофиты на снимке видны в проекции верхнего края задней бугристости таранной кости.

Симптомы перелома пяточной кости

Первое, на что жалуется пациент при переломе пяточной кости, – это боль. Она может возникать в движении или сохраняться и в состоянии покоя. При осмотре могут быть выявлены отёки, которые распространяются до ахиллова сухожилия. Также среди симптомов перелома встречаются: уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы.

При пальпации в месте повреждения пациент чувствует резкую боль. В положении стоя он не может опереться на поврежденную стопу.

Противопоказания к рентгенографии пяточной кости

Современное оборудование делает процедуру рентгенографии максимально безопасной. Доза лучевой нагрузки минимальна и сопоставима с естественным фоном. Абсолютных противопоказаний к рентгенографии не выделяется, но проходить её следует только по назначению врача.

С осторожностью рентген пятки назначают беременным женщинам и детям в возрасте до 15 лет.

Источник