Перелом пищевода

Повреждения пищевода разделяют на закрытые, которые наносятся со стороны слизистой оболочки, и открытые, которые наносятся снаружи при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.

Этиология и патогенез. Закрытые повреждения пищевода возможны во время диагностических и лечебных мероприятий при эзофагоскопии, блокировании пищевода, кардиодилатации, а также при попадании в него инородных тел. Пролежни стенки пищевода могут возникать при длительном нахождении в нем жесткого зонда. Перфорация стенки пищевода возможна при различных его заболеваниях – опухолях, пептической язве, химических ожогах. Травма пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.

Наблюдаются случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами, предрасполагающими к этому, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота, резкое повышение внутрибрюшного напряжения при подъеме тяжестей, родах. Разрыв пищевода может возникать при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации функции верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Повышение давления в желудке и пищеводе в случае закрытия к этому моменту верхнего пищеводного сфинктера приводит к продольному разрыву его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой. Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на стенку желудка.

Разрыв слизистой оболочки фундального отдела желудка называется синдромом Мэллори-Вейса. Он проявляется сильным кровотечением, которое в ряде случаев приходится останавливать хирургическим путем. Спонтанный разрыв пищевода иногда возникает выше места перехода пищевода в желудок (синдром Бурхаве). Разрыв пищевода сопровождается выделением его содержимого в средостение, что приводит к медиастиниту. В случае повреждения плеврального листка возникает эмпиема плевры.

Открытые травмы пищевода наблюдаются при проникающих ранениях шеи, груди или живота, в мирное время встречающихся редко. Обычно они сочетаются с множественными повреждениями соседних органов -щитовидной железы, трахеи, легких, сердца, органов брюшной полости, крупных сосудов и др.

Клиническая картина и диагностика. Закрытые повреждения шейного отдела пищевода сопровождаются болями в области повреждения, выделением слюны и крови из раны, слюнотечением. Для повреждений грудного отдела пищевода характерны боли в области мечевидного отростка, иррадиирующие в левое плечо. Больные жалуются на слюнотечение, боли при глотании. При полном разрыве стенки пищевода наблюдается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема.

Наружные травмы шейного отдела пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Если хирургическая помощь не будет оказана в ранние сроки, то через 12-20 ч развиваются периэзофагит, гнилостная флегмона шеи, медиастинит.

При повреждении грудного отдела пищевода превалируют симптомы, обусловленные проникающим ранением грудной клетки, повреждением легких, рлшивающимся вслед за этим гемо- и пневмотораксом. На этом тяжелом фоне больные отмечают резкую боль за грудиной, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе.

Ранения брюшного отдела пищевода являются лишь составной частью повреждений внутренних органов брюшной полости. Проникающие ранения брюшной полости часто осложняются перитонитом, резко ухудшаю щим общее состояние больного. Температура тела принимает гектический характер, нарастает одышка и тахикардия, увеличиваются лейкоцитоз и СОЭ, развивается синдром системной реакции на воспаление, который может перерасти в сепсис и полиорганную недостаточность. При несвоевременном или неадекватном лечении больные погибают в ближайшие дни.

Таким образом, диагностика повреждений пищевода основывается на данных анамнеза и объективного исследования больного. При рентгенологическом исследовании грудной клетки трудно выявить повреждение пищевода, так как симптомы проникающего ранения груди и живота в виде эмфиземы средостения, расширения его тени, гемопневмоторакса не являются патогномоничными только для повреждений пищевода. Известную помощь может оказать исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. Вытекание контрастного вещества за пределы пищевода может служить доказательством нарушения целости его стенки. В сомнительных случаях используют эзофагоскопию.

Лечение. Консервативное лечение используют при закрытых повреждениях, особенно при неполном разрыве стенки пищевода. Пострадавшим не разрешается принимать пищу через рот, назначают парентеральное питание и антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, плевральной полостью.

Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно лишь в течение первых суток с момента его повреждения. После экономного иссечения краев раны дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Средостение и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков.

Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и плевральной полости) показаны при ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В последнее время при перфорации пищевода получил распространение метод активного (с аспирацией) герметичного дренирования средостения. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода используют чресшейную медиастинотомию. К месту перфорации подводят двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне от операционной раны. Через дренаж аспирируют экссудат и вводят антибиотики.

При закрытых ранениях грудного отдела пищевода с повреждением ме-диастинальной плевры показано чресплевральное дренирование средостения и плевральной полости, а при повреждениях нижнегрудного и абдоминального отделов к месту повреждения чрезбрюшинно подводят дренаж; в желудок трансназально вводят тонкостенный силиконовый зонд для кормления больного

Внутренние дефекты появляются из-за лечебных и исследовательских процедур при эндоскопическом обследовании, эзофагоскопии, кардиодилатации, бужировании, гастроскопии, проникновении инородных предметов. Травма может также возникнуть при хирургическом вмешательстве, во время лечения легких и органов средостения. Перфорация стенки пищевого канала возникает при различных патологиях: химических ожогах, новообразованиях, пептической язве и др. Возможно развития некротического процесса в тканях пищевода, если в нем долго находится жесткий зонд.

Причины и симптомы повреждения пищевода

По причине появления различают химические, механические, спонтанные, термические нарушения целостности пищевого канала.

Наиболее распространены механические факторы. Их появление вызвано ранением огнестрельным или холодным оружием, попаданием инородных предметов, неосторожностью во время оперативного вмешательства, тяжелой закрытой травмой, направленной струей сжатого газа. Химическое и термическое повреждение слизистой пищевода (ожоги) возникают в случае употребления химических веществ или горячих жидкостей.

Внезапная рана появляется при резком скачке внутриэзофагеального давления. Повышение бывает спровоцировано употреблением чрезмерного количества алкогольных напитков или перееданием, из-за чего развивается тяжелая рвота. Она сопровождается выбросом содержимого желудка и скопившихся газов в обратном направлении, спазмом эзофагального сфинктера. Пищеводный разрыв происходит в самом уязвимом отделе над диафрагмой при попытке сдержать рвоту. Еще одной причиной такого повреждения может стать подъем тяжестей, эпилептический приступ, сильный кашель.

Признаки повреждения пищевода:

• крепитация, рвота с примесью крови, одышка;
• дисфагия (трудности, неприятные ощущения или невозможность совершить акт глотания);
• подкожная эмфизема, формирующаяся из-за попадания воздуха в подкожно-жировую клетчатку;
• чрезмерное напряжение шейных мышц при пассивных движениях;
• болевые ощущения в области шеи или грудины, чрезмерное выделение слюны (гиперсаливация);
• боль, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании, напряжении пресса (иногда иррадирует в поясничную область или плечо);
• потемнение кожных покровов на кончиках пальцев, губах, лице, общая бледность.

Разрыв пищевода происходит при проникающем ранении в область груди. При этом чаще страдает левая часть наддиафрагмальной области пищевого тракта, после чего появляется свищ между ним и плевральной полостью. При таком сильном повреждении пищевода симптомы включают шоковое состояние, снижение перфузии тканей, тяжелую форму интоксикации, эмпиему плевры, гемо- и пневмоторакс.

Если разрыв локализуется в шейном отделе, возникает околопищеводная или запищеводная флегмона (гнойное воспаление клетчатки), брюшном – перитонит (воспаление брюшины), грудном – медиастинит (воспаление тканей в средостении).

Более поздними признаками нарушения целостности становятся одышка, интоксикация, общее ухудшение состояния пострадавшего, повышение температуры, озноб, учащенное сердцебиение, шок.

Чаще всего к ожогу пищевода приводит попадание в него растворов кислот или едких щелочей. Различают три степени ожогов пищевода. Сначала пациенты испытывают жжение в глотке и во рту. Затем возникают болевые ощущения, усиливающиеся при глотании. Затем отмечается расстройство глотательной функции. Больных с ожогами пищевода нужно срочно госпитализировать и лечить стационарно.

Причины возникновения и течение болезни

Очень часто причиной ожога пищевода становятся растворы кислот или едких щелочей. В зависимости от объёма выпитой жидкости, её концентрации и вязкости глубина повреждений может быть различной и соответствует следующим степеням ожогов:

• I степень – происходит повреждение поверхностного слоя эпителия;
• II степень – возникает сначала поражение, а потом и омертвение глубоких слоев слизистой оболочки и подслизистого слоя;
• III степень – некроз практически всех слоев стенки пищевода.

Патологические изменения, которые развиваются при ожоге пищевода, делят на четыре стадии.

На первой стадии слизистая оболочка в месте ожога выглядит отёчной и разрыхленной, наблюдается резкая гиперемия (покраснение).

На второй стадии возникает некроз стенки пищевода, которая на некоторых участках отторгается. В результате образуются язвы различной глубины: поверхностные достаточно быстро эпителизируются, а глубокие затягиваются с образованием грануляций.

На третьей стадии появившаяся соединительная ткань постепенно образует рубцы и сморщивается. Рубцы в зависимости от степени ожога бывают поверхностными, глубокими и склерозированными (очень плотной консистенции). Весь процесс сопровождается сужением просвета пищевода.

На последней, четвертой стадии, в нескольких местах могут образоваться глубокие рубцы, которые потом сморщиваются, достаточно часто вовлекая в процесс окружающую клетчатку. Наблюдается сращение и деформация пищевода. Продолжительность стадий рубцевания и сужения может составлять от 2-х недель до нескольких лет.

Клиническая картина

Сначала лор пациенты испытывают жжение в глотке, во рту и пищеводе. Потом возникают умеренные боли, которые усиливаются при глотании. Боли могут возникать за грудиной, в спине и эпигастральной области. Через некоторое время возникает дисфагия (расстройство глотательной функции), усиливается слюноотделение (гиперсаливация), рвота с примесью крови. У пациентов наблюдается сильная жажда, охриплость, повышение артериального давления и температуры тела.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Также в организме возникают такие серьезные нарушения, как:

• Шок;
• Коллапс (острая сосудистая недостаточность);
• Внутрисосудистый гемолиз (массивное кровотечение и свёртывание крови);
• Структурные и функциональные поражения почек и печени;
• Нарушение обмена веществ;
• Повреждаются центральные и периферические звенья нервной регуляции пищевода, что способствует возникновению спазма и сужению просвета пищевода.

У больного падает давление, он бледнеет, наблюдается урежение частоты пульса. Как следствие острой сосудистой недостаточности и шокового состояния может наступить смерть. Возможна перфорация пищевода или желудка, которые могут быть осложнены другими заболеваниями. Также может развиться отёк гортани, который потребует трахеотомии (рассечения передней стенки трахеи), а также выраженная интоксикация (почечная недостаточность).

При благоприятном течении заболевания, спустя 10-15 дней после получения ожога боль при глотании значительно уменьшается или совсем исчезает. Наблюдается восстановление проходимости пищевода, температура нормализуется и как следствие значительно улучшается общее состояние больного. Но если не проводить лечение, то уже через 1-2 месяца дадут о себе знать признаки сужения пищевода.

Диагностика

Ставя диагноз ожог пищевода, необходимо учитывать данные анамнеза, из которых упорная дисфагия будет стоять на первом месте. Если травма свежая, то следует обратить внимание на ожоги лица, глотки и ротовой полости. Рентгеновское исследование проводят с использованием контрастного вещества, что позволяет обнаружить отёчность слизистой оболочки в начальной стадии, локальные спазмы в пищеводе и атонию (вялость), а гораздо позднее – сужение пищевода.

Лечение

Больные с ожогом пищевода должны быть срочно госпитализированы в лор отделение, либо в отделение абдоминальной хирургии. В случае угрозы жизни больного, проводятся все необходимые лечебные мероприятия. Назначают лечение, которое предупредит образование рубцов, а значит и стеноз пищевода.

Прогноз

В целом благоприятный, но все зависит от тяжести и времени оказания ургентной (неотложной) медицинской помощи.