Перелом передней стенки гайморовой пазухи на рентгенограмме

Травмы придаточных пазух носа – это переломы стенок одного или нескольких параназальных синусов с возникновением косметического дефекта и функциональных нарушений. Основные симптомы: острая локальная боль, выраженный отек тканей, подкожные гематомы или раны, носовые кровотечения, деформация наружного носа и «проваливание» тканей в зоне проекции пазух. Постановка диагноза проводится на основе данных анамнеза, результатов физикального обследования, рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Основный метод лечения – хирургический, подразумевающий реконструкцию синусов.

Общие сведения

Травмы придаточных пазух носа – наиболее распространенный вариант повреждений ЛОР-органов. Согласно данным различных источников, они составляют от 45 до 55% среди всех травм в отоларингологии. Чаще всего наблюдается травматическое поражение лобной пазухи – порядка 60% от общего числа случаев.

Статистически чаще травмы околоносовых синусов встречаются у мужчин. Средний возраст пациентов колеблется в пределах 20-35 лет. Бактериальные осложнения развиваются преимущественно на фоне открытых, комбинированных повреждений. Более чем в 70% случаев внутричерепные гнойные процессы формируются после травм фронтальной пазухи.

Травмы придаточных пазух носа

Причины

Повреждения околоносовых синусов могут иметь различное происхождение. В современной травматологии с учетом условий, в которых была получена травма, выделяют несколько этиопатогенетических групп. В их список входят следующие травматические поражения:

Бытовые. К ним относятся случайные падения с высоты собственного роста, падения при эпилептических приступах, в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации, травмы криминального характера.
Спортивные. Повреждения параназальных пазух часто наблюдаются у профессиональных боксеров, мастеров различных видов единоборств.
Дорожно-транспортные. Сюда входят комбинированные травмы, которые характеризуются нарушением структурной целостности всего лицевого скелета и, как результат, околоносовых пазух.
Производственные. Это травмы, связанные с несоблюдением правил техники безопасности или техногенными катастрофами.
Военные. Нарушение целостности стенок синусов может быть обусловлено огнестрельными или осколочными ранениями, ударной волной при сильном взрыве.

Патогенез

Травмы околоносовых пазух типа 1 по Gruss возникают после прямого удара по спинке носа, который смещает носовые кости и срединные стенки орбиты в межорбитальное пространство. При этом фронтальный отросток верхней челюсти смещается назад и в сторону, образуя 1-2 обломка. Травмы 2 типа формируются при ударе по костно-хрящевой части носа и центральной области лица. Они дополняются деструкцией перпендикулярной пластинки, сошника и четырехугольного хряща, что приводит к седловидной деформации наружного носа.

Переломы 3-го типа являются сопутствующим явлением при тяжелых переломах лобной кости, глазницы, верхней или нижней челюсти. 4 тип характеризуется сочетанными переломами скуловых костей и верхней челюсти, вследствие чего нижняя стенки орбиты смещается вниз. Травмы 5-го типа – это открытые повреждения, при которых происходит обширное разрушение костной ткани и ее частичная утрата через кожные дефекты.

Классификация

Основываясь на механизме получения травмы и характере ранящего предмета, все травматические повреждения параназальных синусов можно разделить на два варианта:

Открытые. При них нарушается целостность кожных покровов, в результате чего образуются края, стенки и дно раны. В роли последнего чаще всего выступает одна из стенок синуса.
Закрытые. Характеризуются переломом костей без разрыва покрывающей их кожи.

Согласно классификации по Gruss J. S., выделяют пять клинических типов повреждений придаточных пазух носа:

Тип 1. Изолированное повреждение носо-глазнично-решетчатого комплекса.
Тип 2. Переломы вышеупомянутой анатомической структуры в сочетании с травмами верхних челюстей. На основе локализации переломов выделяют 3 подтипа: центральный, центральный и правый или левый боковой, центральный и двусторонний.
Тип 3. Массивное травматическое повреждение костного комплекса. Может комбинироваться с черепно-мозговыми травмами (подтип А) или переломами ФОР-1, ФОР-2 (подтип Б).
Тип 4. Переломы стенок пазух с дистопией и деформацией обриты. Имеет два подтипа: с глазо-глазничным смещением (вариант А) и с глазничной дистопией (вариант Б).
Тип 5. Травмы пазух, которые сопровождаются потерей костной ткани.

КТ ППН. Геморрагическое содержимое (красная стрелка) в левой в/челюстной пазухе, перелом (синяя стрелка) латеральной ее стенки.

Симптомы травм ППН

Сочетанные повреждения околоносовых пазух почти всегда сопровождаются сотрясением головного мозга. Клинически это проявляется разлитой головной болью, звоном в ушах, головокружением, тошнотой, рвотой или потерей сознания, обильным носовым кровотечением. Последнее требует немедленного проведения передней или задней тампонады носа. Тяжелые открытые травмы характеризуются разрывом кожи, выстоянием из раны костных обломков и визуализацией полостей синусов, быстро заполняющихся кровью.

Изолированные закрытые переломы стенок фронтальной или гайморовой пазухи могут наблюдаться и без сопутствующего сотрясения. Их основными симптомами являются ноющая боль в месте удара, которая усиливается при касании, ярко выраженный местный отек, нарушение носового дыхания, подкожные кровоизлияния и скудные кровянистые выделения из носа.

Общее состояние пациента остается удовлетворительным. Через некоторое время отечность тканей уменьшается, визуализируются внешние дефекты – углубления на лице, отвечающие западению передней стенки лобной или верхнечелюстной пазухи. В первые 24 часа температура тела может повышаться до субфебрильных цифр, затем при отсутствии бактериальных осложнений – возвращаться к нормальным показателям.

Осложнения

Все возможные осложнения делятся на две группы: гнойные и негнойные. Наиболее распространена первая группа, а именно – гнойно-полипозные воспаления лобной и решетчатой пазухи. Довольно часто встречаются гаймориты и сфеноидиты. Реже развиваются гнойные пахименингиты, эпидуральные и субдуральные абсцессы, вызванные травмами фронтального синуса. Также может наблюдаться остеомиелит костей лицевого черепа и острые гнойные поражения кожи в области травмы – рожистое воспаление, фурункулы, подкожная эмпиема.

Основная причина всех этих осложнений – отсутствие современной антибактериальной терапии. К негнойным последствиям травм относятся стойкая назальная ликворея, клапанная пневмоцефалия и склонность к регулярным кровотечениям из носа.

Диагностика

Подобные травмы диагностируются без особых сложностей. В подавляющем большинстве случаев для постановки диагноза достаточно объективного осмотра, анамнестических сведений и результатов рентгенографии. При полном обследовании, необходимом для точного определения характера травмы и возможных осложнений, используется:

Опрос пациента. Важнейшую роль играет определение условий и механизма получения травмы. Также уточняются первичные симптомы, наличие эпизодов потери сознания, характер носовых выделений.
Физикальный осмотр. При внешнем осмотре травматолог или отоларинголог определяет выраженность местного отека, наличие открытых ран или костной деформации. Проведение пальпации, как правило, невозможно из-за сильного болевого синдрома. При наличии глубоких ран в зонах проекции пазух осуществляется их зондирование с целью изучения глубины раневого канала и структурной целостности других стенок полости синуса.
Передняя риноскопия. Позволяет оценить выраженность отека слизистых оболочек носовой полости и общую деформацию носовых ходов, найти участки разрывов, источники кровотечения.
Рутинные лабораторные анализы. На фоне травм в общем анализе крови может возникать незначительное повышение уровня лейкоцитов и увеличение СОЭ. Развитие инфекционных осложнений сопровождается высоким нейтрофильным лейкоцитозом и СОЭ выше 15-20 мм/ч. При открытых травмах и массивных кровопотерях определяются признаки постгеморрагической анемии – снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
Рентгенография околоносовых пазух. Показана при всех вариантах травм придаточных синусов носа. Позволяет визуализировать нарушение структурной целостности костей, образование костных обломков, их размеры и характер смещения, формирование гематом, заполнение полостей пазух кровью, наличие инородных тел. При недостаточной информативности рентгенограммы или подозрении на повреждение внутримозговых структур используется КТ и МРТ.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Проведение КТ лицевого скелета позволяет детализировать обнаруженные изменения, выявить минимальные скопления крови в пазухах и маленькие костные фрагменты, идентифицировать эмфизему орбиты и пневмоцефалию. МРТ головного мозга с контрастным усилением используется для диагностики сопутствующих повреждений головного мозга и разрывов регионарных кровеносных сосудов, поиска рентгенонегативных костных обломков.

КТ придаточных пазух носа. Тотальное снижение пневматизации правой в/челюстной пазухи на фоне нарушения целостности и элевации ее дна (красная стрелка) вблизи корней 1-го моляра (синяя стрелка).

Лечение травм ППН

Основное лечение – хирургическое. Его суть заключается в устранении наружного дефекта, восстановлении функциональных возможностей синусов и проходимости носовой полости, профилактике внутричерепных осложнений. Все используемые мероприятия разделяются на следующие группы:

Первая медицинская помощь. Оказывается пострадавшему непосредственно на месте происшествия, включает в себя остановку кровотечения путем наложения повязки на рану, тампонаду носа, приложение к области травмы пакетов со льдом, введение обезболивающих препаратов.
Оперативное вмешательство. Хирургическая тактика варьируется в зависимости от характера повреждений и присутствующих неврологических нарушений. В ходе операций проводится удаление некротизированных тканей, репозиция костных отломков, восстановление нормальной формы полости пазух, установка дренажных систем и другие ситуативные мероприятия. При легких закрытых изолированных травмах допускается консервативное лечение путем пункционной аспирации крови из пораженной пазухи.
Медикаментозное лечение. Заключается в системной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия, местном использовании антисептических растворов, вазоконстрикторов, антигистаминных и гемостатических средств. Сильный болевой синдром купируется введением наркотических анальгетиков. При сопутствующем сотрясении головного мозга показана дегидратационная и седативная терапия.

Прогноз и профилактика

Исход во многом зависит от степени тяжести травматических повреждений, своевременности и полноценности проведенного лечения, характера развившихся осложнений. При своевременно оказанной первой помощи, правильно проведенной операции и адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Приблизительный срок потери трудоспособности – до 1 месяца с момента оперативного вмешательства. Профилактика включает предотвращение травматизации черепно-лицевой области, соблюдение техники безопасности на производстве, использование средств индивидуальной защиты при управлении транспортом и др.

Травмы придаточных пазух носа – лечение в Москве

Источник

(Новости лучевой диагностики 1998 4: 8-9)

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний околоносовых пазух.

Станкевич Н. Я.

Республиканская больница патологии слуха, голоса и речи.

Поздняя диагностика остро или хронически протекающих заболеваний лорорганов чревата серьезными последствиями для их функционирования, но иногда и для жизни пациента. 7% взрослого населения даже высокоразвитых стран страдает хроническим поражением околоносовых пазух (ОНП). Визуализация ОНП и соседних с ними структур является актуальной, но одновременно, и сложной задачей. По данным Республиканской клинической больницы патологии слуха, голоса и речи количество рентгенологических исследований ОНП составляет 16,6% в общем количестве рентгенологических исследований.

Благодаря появлению и внедрению в клиническую практику современного оборудования возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений ОНП значительно расширились. Однако, с учетом диагностических возможностей каждого из методов, а также технических параметров имеющегося в распоряжении врача оборудования актуальна проблема обоснованности (целесообразности) назначений того или иного метода. Применение метода компьютерной томографии (КТ), обладающего возможностями одновременно визуализировать как костные так и мягкие ткани, проводить их прямую денситометрию с целью объективизации получаемой информации, несомненно, во многих случаях является предпочтительным.

У пациентов с механической травмой ОНП на КТ-граммах удается увидеть как прямые признаки повреждения, так и вторичные проявления: скопление крови в воздухоносной пазухе, пневмоцефалию и др. Нередко при лобно-лицевых повреждениях возникают локальные переломы с образованием небольших трещин задней стенки лобной пазухи и решетчатой пластинки, а также фрагментацией петушиного гребня. Такие переломы на обычных снимках определяются недостаточно четко. Для достоверного выявления подобных повреждений в области передней черепной ямки необходимо томографическое исследование. Но наиболее четко особенности лобно-лицевых травм распознаются на КТ. Пример тому разрывные (гидродинамические) переломы в наиболее тонких участках костных стенок глазниц, возникающие при ударах тупыми предметами. Рентгенологически разрывные переломы глазниц непосредственно не выявляются, а определяются лишь косвенные признаки: затемнение околоносовых пазух вследствие гемосинуса, уплотнение ткани глазницы из-за кровоизлияния и отека, наличие воздуха в мягких тканях глазниц (интрапальпебральная или интраорбитальная эмфизема). КТ позволяет изучить характер повреждений наиболее детально, при этом можно определить даже ущемление мышц глаза. С помощью денситометрического анализа на КТ-граммах можно отличить скопление в ОНП крови и спинномозговой жидкости у пациентов с назальной ликвореей.

Таким образом, при переломе костей основания черепа, стенок ОНП предпочтительным является применение КТ, а не традиционных методик, тем более, что при помощи КТ удается одновременно оценить состояние соседних с ОНП областей, прежде всего – головного мозга. Хотя при заведомо легкой травме все же сразу прибегать к КТ-исследованию не следует.

При бактериальных синуитах по информативности КТ не превышает традиционное рентгенологическое исследование, а для дифференциации характера патологического субстрата в сложных случаях все равно приходится прибегать к синусографии (Рис. 1). Поэтому, при достаточно четких рентгенологических признаках, подтверждающих клиническую картину острого воспаления, прибегать к КТ нецелесообразно.

Полипы по данным КТ удается правильно распознать в 94,6%. Но практически невозможно дифференцировать полипы, расположенные в альвеолярных бухтах, от одонтогенных кист. Существенную помощь в дифференциальной диагностике полипоза оказывает синусография (Рис. 2) – даже на традиционных рентгенограммах и томограммах на фоне рентгенконтрастного вещества хорошо видна поверхность полипозно измененной слизистой ОНП.

Особо тщательную дифференциальную диагностику приходится проводить при наличии симптомов «ремоделирования» пазухи, т.е. изменения формы и объема. Ремоделирование пазухи обычно отражает медленное увеличение мягкотканного образования, развивающегося в синусе. Полипозные массы в гайморовой пазухе, в большинстве случаев, ремоделируют медиальную стенку, проникая через естественные отверстия в полость носа. Начинать исследование в данном случае необходимо с синусографии, а если полученных данных недостаточно – прибегать к КТ.

Что касается ячеек решетчатого лабиринта, то полипы выполняют, как правило, весь объем, вызывая истончение перегородок. В противоположность этому, при хронических воспалительных процессах в решетчатом лабиринте наблюдается не истончение, а реактивное утолщение медиальной стенки орбиты. В то же время ремоделирование решетчатого лабиринта происходит при эстезионейробластоме, аденокарциноме, а по литературным данным, и при фибросаркоме. Агрессивная костная деструкция более характерна для плоскоклеточного рака, ангиосаркомы, меланомы. Поэтому, обнаружение ремоделирования пазухи, особенно в сочетании с деструкцией ее стенок на традиционных томограммах и на КТ является прямым показанием к биопсии.

Полипозно-гнойный процесс трудно дифференцировать с опухолью даже по данным КТ (не говоря о традиционной томографии), если имеется деструкция костных стенок и перегородок ОНП. Наличие этих признаков считается показанием к безотлагательной биопсии.

Особенно показана КТ в наиболее сложных диагностических случаях – при развитии патологического процесса в пазухах, ремоделированных после оперативных вмешательств, когда по рентгенограммам и даже томограммам дать точную характеристику состояния синуса затруднительно из-за невозможности законтрастировать пазуху, особенно, если операция проводилась на аномально развитой пазухе.

Для новообразований ОНП ведущими симптомами заболевания и на традиционных томограммах и на КТ-граммах являются агрессивная костная деструкция и наличие мягкотканного патологического образования, которое при выраженном экспансивном росте за пределы пазухи вызывает изменение структуры окружающих тканей. Ремоделирование пазухи при злокачественных опухолях происходит не только в зонах анатомического истончения стенок синуса, но может наблюдаться, в отличие от доброкачественного ремоделирования при воспалительных процессах, в любом ее отделе. Но только КТ позволяет выявить минимальные признаки костной деструкции, которые не находят отражения на рентгенограммах и традиционных томограммах.

При доброкачественных новообразованиях ОНП, таких как менингиомы, ангиофибромы и нейрофибромы, дифференциация их от злокачественных опухолей затруднительна, поскольку и они сопровождаются экспансивным ростом и костной деструкцией – необходима биопсия патологической ткани. С помощью КТ удается гораздо точнее, чем при рентгенографии, визуализировать и локализовать остеомы лобных пазух, развившиеся из задней стенки синуса.

Выводы.

КТ-исследование является методом выбора в распознавании наиболее сложных случаев повреждений и заболеваний ОНП.

Применительно к типичным клиническим ситуациям (острый синуит, одиночные полипы и кисты в ОНП, опухолевая деструкция) информативность традиционной рентгенодиагностики лишь незначительно уступает КТ-исследованию.

Источник