Перелом пальца рентген фото

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе и вывихе пальца кисти

а) Определения:

• Контрактура Вайнштейна: повреждение центрального пучка сухожилия разгибателя у или около прикрепления на средней фаланге; приводит к сгибанию проксимального межфалангового сустава + разгибанию дистального межфалангового сустава

• Палец тренера: вывих проксимального межфалангового сустав, обычно тыльный; ± повреждение ладонного апоневроза

• Большой палец егеря (лыжника): повреждение локтевой коллатеральной связки 1-го запястно-пястного сустава:

о Связан с чрезмерным отведением

о ± отрывной перелом

• Молоткообразный (бейсбольный, каплеобразный) палец: форсированное сгибание разогнутого дистального межфалангового сустава с повреждением терминального сухожилия разгибателя ± отрывной перелом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Разрыв кортикального слоя фаланги

(Слева) На боковой рентгенограмме определяется многооскольчатый открытый перелом дистальной фаланги в результате огнестрельного ранения. Следы воздуха в дистальном межфаланговом суставе указывают на открытый сустав.

(Справа) На боковой рентгенограмме определяется свежий тыльный вывих я дистального межфалангового сустава. Вывих этого сустава встречается реже, чем вывих проксимального межфалангового сустава. Для выявления малозаметных переломов необходима рентгенография после вправления.


(Слева) На боковой рентгенограмме виден отрыв конца сухожилия разгибателя у тыльного края основания дистальной фаланги и малозаметный серповидный отломок у ладонного края основания средней фаланги, соответствующий отрыву ладонного апоневроза.

(Справа) На сагиттальной MPT Т1ВИ определяется оскольчатый перелом дистальной фаланги в результате повреждения газонокосилкой. Обратите внимание на то, что к ладонному отломку перелома прикреплен глубокий сгибатель пальцев, а к тыльному фрагменту прикреплен конец сухожилия разгибателя.


(Слева) На боковой рентгенограмме после вправления вывиха проксимального межфалангового сустава визуализируется мелкий треугольный отломок с ладонной стороны сустава в результате отрыва дистального прикрепления ладонного апоневроза/ Этот перелом не был виден на первичном изображении.

(Справа) На боковой рентгенограмме определяется центральное западение суставной поверхности основания средней фаланги и скашивание переднего и заднего суставных краев. Это перелом пилона, который возникает в результате повреждения осевой нагрузкой.

2. Рентгенография при переломе и вывихе пальца:

• Повреждения дистальной фаланги:

о Кончик: простой или оскольчатый перелом:

– Деформация мягких тканей может свидетельствовать о повреждении ногтевого ложа

о Диафиз: продольный или поперечный перелом

о Внутрисуставное (дистальный межфаланговый сустав) повреждение:

– Повреждение пальца при удерживании футболки: повреждение дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца; ± ладонный отрыв отломка; невозможность согнуть дистальный межфаланговый сустав

– Молоткообразный палец: сгибание дистального межфалангового сустава вследствие повреждения конца сухожилия разгибателя; ± тыльный отрыв фрагмента

о Вывих дистального межфалангового сустава: обычно тыльный или боковой:

– Часто ассоциирован со значительным повреждением мягких тканей в связи с плотной муфтой мягких тканей в дистальных фалангах

о Повреждения эпифизов:

– Дети: Салтера-Харриса I или II типа

– Подростки: Салтера-Харриса I или II типа

• Повреждения средних/проксимальных фаланг

о Внутрисуставное (проксимальный межфаланговый сустав) повреждение:

– Мыщелковый; одномыщелковый, двухмыщелковый или оскольчатый перелом:

Клинически может быть пропущен, поскольку палец все еще сгибается

– Основание: отрывной или вдавленный перелом:

Повреждение Вайнштейна: сгибание проксимального межфалангового сустава с разгибанием дистального межфалангового сустава вследствие повреждения центрального пучка сухожилия разгибателя; ± тыльный отрыв основания средней фаланги

Повреждение ладонного апоневроза: обычно повреждается дистальный ладонный апоневроз; ± ладонный отрыв основания средней фаланги

Повреждение коллатеральной связки: асимметричное расширение сустава; лучевая коллатеральная связка > локтевая коллатеральная связка, ± латеральный отрывной перелом

Оскольчатый вдавленный (пилон) перелом: центральное западение со скашиванием суставных краев

Латеральный перелом плато: обычно захватывает основание средней фаланги

– Вывих: чаще всего тыльный проксимальный межфаланговый сустав:

Палец тренера: тыльный вывих основания средней фаланги на головке проксимальной фаланги; ± повреждение ладонного апоневроза

о Внесуставные переломы:

– Субкапитальный: часто у детей; нередко пропускается:

Отломок головки может сместиться и повернуться на 90° в тыльную сторону

– Спиральный/косой перелом: чаще всего проксимальная фаланга

– Поперечный перелом: чаще всего средняя фаланга

• Повреждение пястно-фаланговых суставов пальцев:

о Тыльный вывих/подвывих проксимальной фаланги; ± отрывной или костно-хрящевой перелом по типу сдвига:

– ± расширение суставной щели; медиальное или латеральное угловое отклонение

– Ищут сесамовидную кость, интерпонированную в пястно-фаланговый сустав

• Повреждение пястно-фалангового сустава большого пальца:

о Подвывих или расширение сустава свидетельствует о повреждении коллатеральной связки:

– Асимметричное расширение медиального или латерального сустава >30° при сгибании/разгибании

– Разница между поврежденным и неповрежденным суставом >15° свидетельствует о повреждении связки

– Повреждение локтевой коллатеральной связки встречается в 10 раз чаще, чем повреждение лучевой коллатеральной связки

– Ищут сопутствующий отломок перелома обычно от локтевого края основания проксимальной фаланги

о Молоткообразный большой палец: встречается редко; разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца; ± тыльный отрыв

(Слева) На боковой рентгенограмме визуализируется мелкий отломок перелома, исходящий из тыльного края основания средней фаланги. Отломок ротирован >90° и слегка оттянут, поскольку он остается связанным с центральным пучком сухожилия разгибателя.

(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием определяется перелом по типу пилона основания средней фаланги со скашиванием суставной поверхности и мелкий отломок с тыльной стороны головки проксимальной фаланги, указывающий на сопутствующий отрыв центрального пучка.


(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется вывих проксимального межфалангового сустава с наложением средней фаланги на проксимальную фалангу. Имеются признаки перелома.

(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется тыльное смещение средней фаланги безымянного пальца, которая нависает над тыльным краем головки проксимальной фаланги. Этот вывих известен как палец тренера и обычно наблюдается при видах спорта, где требуется владение мячом, как например, бейсбол, футбол и баскетбол.


(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяются переломы Салтера-Харриса II типа проксимальных фаланг безымянного пальца и мизинца. Легкое угловое отклонение обычно сопровождается повреждением ростковой пластинки в пальцах.

(Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется косой одномыщелковый перелом головки проксимальной фаланги указательного пальца. При первичном клиническом обследовании эти переломы могут быть пропущены в связи с тем, что пациент все еще может сгибать поврежденный палец.

3. КТ при переломе и вывихе пальца:

• Визуализация мелких переломов ± внутрисуставных патологических изменений

• Оценивают срастание ± металлическую конструкцию

4. МРТ при переломе и вывихе пальца:

• Обычно не используется для оценки повреждения:

о Оценивают нерепонируемые переломы и невправимые вывихи:

– е.д., тыльный вывих проксимального межфалангового сустава с разрывом и ущемлением ладонного апоневроза

– е.д., вывих 1-го пястно-фалангового сустава с ущемлением головки пястной кости между головками короткого сгибателя пальца

5. УЗИ при переломе и вывихе пальца:

• Позволяет оценить сухожилия и связки в динамике

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография

• Рекомендация по протоколу:

о Стандартные рентгенологические проекции: истинная заднепередняя и боковая проекция интересующего пальца, косая:

– Истинная передне-задняя и боковая проекция большого пальца:

Стандартная позиция при рентгенографии кисти приводит к одинаковому расположению большого пальца во всех проекциях

– После репозиции перелома или вправления вывиха пальца необходима контрольная рентгенография:

Оценивают сопоставление

Выявляют мелкие переломы, которые не видны до репозиции/вправления

о МРТ: малое поле зрения; специальные магнитные катушки:

– Ключевой момент – выбор правильной плоскости:

Фронтальные и сагиттальные проекции кисти не соответствуют анатомическим плоскостям большого пальца

Методика исследования большого пальца: для локализации используют осевое изображение; фронтальная плоскость соответствует линии, проведенной через латеральные края мыщелка головки 1-й пястной кости

(Слева) На передне-задней рентгенограмме указательного пальца после укуса собаки определяется косой перелом дистального диафиза средней фаланги с легким смещением.

(Справа) На боковой рентгенограмме у этою же пациента определяется значительное тыльное угловое отклонение перелома. Мыщелки интактны, как и дистальный межфаланговый сустав. Перелом произошел вследствие локального сдавливания. Повреждения в виде укусов всегда следует лечить как открытые раны с риском развития инфекционных осложнений.


(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется оскольчатый перелом проксимальной фаланги указательною пальца. Заметен косой перелом проксимальной трети диафиза проксимальной фаланги мизинца. Это контрактура Вайнштейна безымянною пальца, свидетельствующая о разрыве центрального пучка сухожилия разгибателя.

(Справа) На боковой рентгенограмме большою пальца определяется перелом проксимальной фаланги. Это косой перелом произошел в результате торсионной травмы и является необычным для большого пальца, учитывая ею гибкость.


(Слева) На косой рентгенограмме большою пальца определяется субмыщелковый перелом проксимальной фаланги со значительной ротацией мыщелков и дистальной фаланги. Захват суставной поверхности в таких случаях лучше оценивается при КТ. Однако в этом случае КТ не выполнялась.

(Справа) На фронтальной МРТ в режиме STIR определяется острый перелом хряща центральной суставной поверхности головки 3-й пястной кости с подлежащим отеком костною мозга у пациента, который получил травму кисти. Рентгенограммы были нормальными.

г) Патология:

1. Стадирование, градации и классификация перелома и вывиха пальца кисти:

• Классификация отрыва сухожилия глубокого сгибателя пальцев:

о I тип: сухожилие глубокого сгибателя пальцев сокращается в ладонь

о II тип: сухожилие глубокого сгибателя пальцев ± оторванный отломок сокращается в проксимальный межфаланговый сустав

о III тип: сухожилие глубокого сгибателя большого пальца прикрепляется к большому оторванному отломку; сокращается в дистальную часть влагалища проксимальной фаланги

о IV тип: оторванный отломок удерживается во влагалище средней фаланги пальца; сухожилие глубокого сгибателя пальцев оторвано от отломка, сокращается в проксимальном направлении

• Повреждения ладонного апоневроза:

о I тип: переразгибание; отрыв дистального конца ладонного апоневроза; стабильный

о II тип: тыльный вывих; отрыв дистального конца ладонного апоневроза; полное разделение в коллатеральные связки; может быть нестабильный

о III тип: переломовывих; разрыв ладонного апоневроза; коллатеральные связки остаются с ладонным апоневрозом; большой суставной дефект; нестабильный

• Мыщелковые переломы фаланг:

о I тип: стабильный без смещения

о II тип: одномыщелковый, нестабильный

о III тип: двухмыщелковый или оскольчатый

• Одномыщелковые переломы фаланг:

о I класс: косой ладонный

о II класс: длинный сагиттальный

о III класс: тыльный фронтальный

о IV класс: ладонный фронтальный

2. Механизмы повреждения:

• Переломы:

о Кисточковый/оскольчатый: повреждение раздавливанием

о Спиральный/косой перелом: торсионные силы

о Поперечный перелом: прямой удар

о Перелом пилона: осевое давление

о Отрывной перелом: чрезмерное сгибание или разгибание;

± вывих

о Повреждения зоны роста дистального межфалангового сустава:

– Конец сухожилия разгибателя прикрепляется к эпифизу; сухожилие глубокого сгибателя пальцев – к метафизу

– Чрезмерное сгибание приводит к тыльному смещению эпифизарного отломка при сгибании кончика фаланги

о Повреждение зоны роста в проксимальном межфаланговом суставе или пястно-фаланговом суставе:

– Коллатеральные связки проксимальной фаланги прикрепляются только к эпифизу

– Связки средней фаланги прикрепляются к эпифизу и прилежащему метафизу

– Обычно охватывает мизинец с медиальным угловым отклонением

• Вывих:

о Тыльный вывих проксимального межфалангового сустава: переразгибание с продольным сдавливанием (соударение с мячом)

о Ладонный вывих проксимального межфалангового сустава: ротационное продольное сдавливание (захват пальца работающей центрифугой для отжима белья)

о Вывих пястно-фалангового сустава большого пальца: резкое форсированное лучевое отклонение в результате падения на вытянутую руку с отведенным большим пальцем (например, при удерживании лыжной палки)

д) Клинические особенности:

1. Течение и прогноз:

• Многие переломы пальцев ведутся консервативно

• Повреждения могут рассматриваться как незначительные и поэтому ими пренебрегают, что приводит к:

о Деформации и неподвижности:

– Контрактура Вайнштейна: проксимальный межфаланговый сустав согнут при разогнутом дистальном межфаланговом суставе; разрыв центрального пучка разгибателя

– Деформация по типу шеи лебедя: проксимальный межфаланговый сустав разогнут с согнутым дистальным межфаланговым суставом после разрыва глубокого сгибателя пальцев (молоткообразный палец)

• Влияние возраста на исход:

о Внесуставной перелом:

– В возрасте 0-20 лет восстанавливается 88% нормальной подвижности

– В возрасте 60-70 лет восстанавливается <60% нормальной подвижности

• Другие аспекты, отрицательно влияющие на прогноз:

о Внутрисуставные переломы с размером отломка > 2 мм

о Оскольчатые переломы

о Нестабильные переломы со значительной деформацией

о Повреждение муфты из мягких тканей

2. Лечение перелома и вывиха пальца кисти:

• Часто достаточно закрытой репозиции/вправления, наложения шины и смежной фиксации (со смежным пальцем)

• Хирургическое вмешательство при:

о Нерепонируемых или открытых переломах

о Значительном смещении или патологическом вращении

о Спортсмены, которым необходимо вернуться в спорт

• Потенциальные осложнения:

о Несрастание

о Неправильное срастание с укорочением ± угловым отклонением

о Потеря подвижности

о Задержка разгибания проксимального межфалангового сустава

о Инфекция

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• «Укус борца»: прокалывающее повреждение с разрывом зубами кожи тыльной суставной капсулы пястно-фалангового сустава:

о Может привести к септическому артриту

о Чаще всего 3-й пястно-фаланговый сустав

2. Советы по интерпретации изображений:

• Вывих может быть временным, и частично вправляется при получении изображения

• Определяют источник оторванного отломка

3. Рекомендации по отчетности:

• Оценивают сопоставление: угловое отклонение, смещение, ротацию, длину диафиза

• Внутрисуставные переломы: определяют процент поврежденной суставной поверхности

• Выявляют повреждение ногтевого ложа

ж) Список использованной литературы:

1. Freilich AM: Evaluation and treatment of jersey finger and pulley injuries in athletes. Clin Sports Med. 34(1):151-66, 2015

2. Prucz RB et al: Finger joint injuries. Clin Sports Med. 34(1):99-116, 2015

3. Williams CS 4th: Proximal interphalangeal joint fracture dislocations: stable and unstable. Hand Clin. 28(3):409-16, xi, 2012

4. Lisle DA et al: MR imaging of traumatic and overuse injuries of the wrist and hand in athletes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):639-54, vi, 2009

– Также рекомендуем “Признаки разрыва внутренней связки кисти”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2020