Перелом основи черепа перша допомога

Медичні терміни: А Б В Г Д Е Є Ж З І Ї Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я

Статистика

На порталі: 1

З них гостей: 1

І користувачів:

Що таке перелом основи черепа?

Перелом основи черепа – особлива форма перелому черепа, часто зустрічається під час автопригод, під час удару об переднє скло; така травма можлива і при падінні з великої висоти. Підстава черепа відокремлює мозкову частину від лицьової частини черепа. У зв’язку з чим при переломі основи черепа пальпацією, на противагу іншим переломів черепа, не вдається виявити відламки кісток, тому людина, яка надає першу допомогу, може припускати наявність перелому основи черепа, спираючись лише на симптоми травми і механізм аварії. Проте заходи по наданню першої допомоги при переломі основи черепа та інших переломах черепа майже не відрізняються. Підстава черепа утворюють решітчаста, клиноподібна та потилична кістки. Проте підстава черепа – це утворення різних за товщиною кісток. Крім того, в підставі черепа багато отворів, через які проходять черепно-мозкові нерви і кровоносні судини. Отже, при переломі основи черепа можуть бути уражені нерви, кровоносні судини або навіть головний мозок.

Симптоми перелому основи черепа

Сама слабка частина основи черепа – його передня частина, отже, тут і розташовується лінія перелому. Людина, що надає допомогу, повинен перевірити у потерпілого очі, ніс і вуха.

Втрата пам’яті. Залежно від ступеня струсу мозку людина не здатна пригадати, що відбувалося до моменту травми.
Нудота, блювання.
Запаморочення.
Затемнення свідомості або повна втрата пам’яті.
При крововиливі в мозок і його здавлюванні може підвищитися внутрішньочерепний тиск, а пульс сповільнитися до 20 уд/хв.
Зіниці розширені неоднаково, різна і їх реакція на світло.

У певних випадках можуть виникати симптоми паралічу кінцівок.
Якщо пошкоджені кровоносні судини, то у потерпілого спостерігається кровотеча з носа, рота і вух. При пошкодженні мозкових оболонок з носа і вух може закінчуватися прозора рідина (ліквор). Характерний симптом для перелому основи черепа – симптом «окулярів». Це синці навколо очей (при крововиливі в підшкірні тканини нижнього і верхнього століття навколо очей з’являються круги). У медичній літературі цей симптом іноді називають «очі єнота». Однак цей симптом з’являється через кілька годин після травми. Синці виникають і за вухами.

При переломі основи черепа також, як і при переломі лицьового черепа, є небезпека порушення дихання. Тому людина, яка надає першу допомогу, повинен стежити за життєво важливими функціями потерпілого. При сильному кровотечі у потерпілого може розвинутися шок.

Перша допомога при переломі основи черепа

Допомога залежить від тяжкості стану потерпілого.

Надання допомоги потерпілому, який знаходиться без свідомості

При наявності дихання потерпілого необхідно укласти на бік.
Постійно перевіряти дихання і пульс потерпілого.
Укутати її в ковдру.
При зупинці дихання або порушенні дихання необхідно негайно почати виконувати штучне дихання.
Викликати швидку медичну допомогу.

Надання допомоги потерпілому, який перебуває у свідомості

Потерпілого необхідно покласти на бік. Під голову підкласти подушку, голову підтримувати.
Заспокоїти потерпілого і ні в якому разі не дозволяти йому встати.
Спостерігати за життєво важливими функціями, накрити ковдрами, щоб уникнути переохолодження, викликати швидку допомогу.

При переломі основи черепа не можна накладати пов’язки на вуха і ніс потерпілого, поміщати тампони в носові та вушні отвори. Якщо є кровотеча, кров повинна текти вільно, щоб уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску.

Категорія: Перша допомога |
Переглядів: 3976

| Рейтинг: 0.0/0
Поділіться статтею з іншими:

Источник

Зміст

Що таке перелом основи черепа?
Причини перелому основи черепа
Тяжкість травми
Наслідки перелому основи черепа
Симптоми перелому основи черепа
Діагностика травми
Лікування перелому основи черепа
Перша допомога при переломі основи черепа

Перелом основи черепа – це одна з найбільш небезпечних травм, адже порушується цілісність кісток, захищають найвразливішим і важливий орган – головний мозок. В залежності від тяжкості, локалізації та особливостей перелому він може обернутися або легким струсом мозку, або мати найважчі наслідки: кому, параліч, смерть.

Що таке перелом основи черепа?

Черепна коробка з усіх боків оточує головний мозок, захищаючи його від будь-яких зовнішніх впливів. Але вона але вона не моноліту, а складається з декількох частин, сформованих окремими кістками. Умовно його поділяють на основу і склепіння.

Підстава черепа – це досить велика частина, сформована чотирма кістками:

Потилична. Непарна кістка, яка розташовується в потиличній зоні. Нижче неї розташовується сам хребет.

Скроневі. Парні кістки, які формують бічні поверхні черепа.

Клиноподібна. Непарна кістка, формує вилиці і крила носа.

Решітчаста кістка. Непарна кістка, відокремлює носову порожнину від черепної коробки.

Таким чином, підстава черепа – це нижня частина черепної коробки, що складається з п’яти зрощених кісток.

Череп складається з безлічі окремих кісток

Причини перелому основи черепа

Перелом основи черепа – це досить рідкісна травма. У загальній структурі черепно-мозкових травм він становить близько 30% Отримати таке пошкодження можна в бійці, при сильному ударі в скроневу область або в ніс, при падінні з великої висоти.

Але найбільш поширена причина перелому основи черепа – це автомобільні аварії, в особливості, що відбулися на високій швидкості.

Незважаючи на те, що в звичайному житті перелом основи черепа – досить рідкісна травма, вона є однією з найбільш поширених причин загибелі автогонщиків. Усього за історію змагань було зафіксовано кілька десятків подібних подій. Тепер всі машини, які беруть участь у таких перегонах, в обов’язковому порядку використовують спеціальні пристрої, що захищають голову і шию від травм.

Тяжкість травми

Черепно-мозкові травми вважаються одними з найбільш небезпечних і важких з-за великої кількості різноманітних наслідків.

Мозок – це дуже складний і ніжний орган, найменші ушкодження якого може мати фатальні наслідки. Тому він захищений відразу декількома будами.

Черепна коробка надійно захищає його від фізичного впливу навколишнього середовища, але він не прикріплений до неї. Тим самим мозком і її стінками є додатковий захисний шар – мозкові оболонки, а також ліквор. Мозок ніби підвішений в цій рідині, виконує роль буфера. Але крім цього мозкові оболонки і ліквор захищають тканини мозку від попадання в нього патогенних мікроорганізмів. До того ж, навколишні його тканини пронизані щільною мережею кровоносних судин, що забезпечують мозок киснем і живильними речовинами.

Тому небезпека перелому основи черепа визначається трьома факторами:

Механічне пошкодження тканин мозку: струс або проникнення осколків.

Порушення цілісності мозкових оболонок, потрапляння всередину хвороботворних мікроорганізмів, запальні процеси.

Кровотечі, особливо, при переломі решітчастої кістки.

В залежності від особливості перелому, наслідки можуть бути самими різними. Якщо мозкові оболонки не ушкоджені, а кістки не зміщені, то наслідком може бути просто струс мозку.

Основна причина загибелі Айротона Сени — перелом основи шиї

Наслідки перелому основи черепа

Цей вид травми відносять до вкрай тяжких із-за особливостей локалізації. Сприятливий прогноз можливий лише у випадках, коли немає зміщення кісток і запалення. Але можливі й ускладнення:

Струс мозку. Супроводжує травму в більшості випадків. Його тяжкість може варіювати від легкої до важкої, залежно від тяжкості і локалізації удару.

Запалення. Часто при пошкодженнях кісток основи черепа цілісність мозкових оболонок порушується, з-за чого порожнину мозку може отримати повідомлення з носової, ротової або вушними каналами. Через них проникають мікроорганізми, які можуть призвести до менінгіту та енцефаліту. Тому перелом основи черепа – одна з найбільш частих травматичних причин цього захворювання.

Кровотеча. При деяких формах такого перелому можливі важкі внутрішні кровотечі. А першу чергу це стосується руйнування скроневої кістки, при якій може пошкодитися внутрішня сонна артерія.

Головні болі. У людей, що перенесли такий перелом, у деяких випадках виникають важкі головні болі, мігрені.

Епілепсія. Це захворювання також може стати наслідком травми головного мозку.

Кома. При важких ушкодженнях досить висока ймовірність настання коми.

Смерть. При важких переломах смерть може наступити протягом декількох годин після травми.

Ймовірність того чи іншого результату залежить від маси факторів, в першу чергу – точного місця удару, його виду та сили.

Симптоми перелому основи черепа

Існує ряд характерних ознак, які дозволяють судити про перелом основи черепа:

Симптом Бэттла. Він означає крововилив у соскоподібний відросток – трохи виступаючу область за вухом.

Очі єнота. Також його називають «симптом окулярів» або «травматичні окуляри». При цьому виникає крововилив у окологлазную клітковину, з-за чого навколо обох очей виникають крововиливи. Але це ж ознака може супроводжувати і інші стани, зокрема, травми надбрівних дуг, перенісся або чола.

Ликворея. Так називають витікання ліквору (спинномозкової рідини) в область вушного каналу або носову порожнину. Це відбувається при порушеннях цілісності мозкових оболонок і може стати причиною важких ускладнень, зокрема, запалення мозку.

Кровотеча з вух або носа.

Погіршення слуху, порушення зору.

При появі подібних ознак на тлі травми голови необхідно негайно викликати швидку допомогу.

Синці навколо очей — основний ознака перелому основи черепа

Діагностика травми

Як правило, визначення перелому основи черепа для лікаря не представляє особливої складності. Якщо в найближчому анамнезі є травма голови, біль на місці удару, гематоми навколо очей і за вухами, ознаки струсу головного мозку, то відповідь очевидна. Тим не менш, для підтвердження діагнозу, а також уточнення особливостей перелому може знадобитися проведення рентгена, а в деяких випадках – МРТ.

Але первинну інформацію лікар може отримати вже з первинного обстеження, при якому він звертає увагу на наступні показники:

Опитування. В першу чергу лікар запитує пацієнта, якщо він знаходиться у свідомості, щоб з’ясувати обставини травми, а також особливості його самопочуття.

Перевірка рефлексів. Лікар визначає реакцію зіниць на світло, найпростіші рефлекси, зокрема, рівномірність посмішки і відхилення мови від середньої лінії.

Огляд місця травми, визначення кровотечі і витікання ліквору з вух або носа.

Рентгенівське дослідження проводиться як можна швидше. За нормативами потрібно зробити його у двох проекціях, щоб точніше визначити зміщення кісток.

З підозрою на перелом основи черепа необхідно звертатися у швидку допомогу або травматологію. Пацієнтів з підозрою на нього направляють у стаціонар до нейрохірурга, в особливості, якщо потрібне проведення оперативного втручання. Крім цього може знадобитися консультація та обстеження у ЛОРа.

Лікування перелому основи черепа

Схема лікування перелому основи черепа залежить від маси параметрів, в першу чергу – тяжкості травми.

Якщо кістки черепа при переломі не зміщені і немає порушення цілісності мозкових оболонок, то лікування проводять консервативне:

На рану накладається стерильна пов’язка.

Пропонується строгий постільний режим, дуже важливо, щоб голова лежала на узвишші, що покращує відтік ліквору.

Проводиться терапія сечогінними препаратами, щоб знизити кількість ліквору.

У деяких випадках призначають регулярні люмбальні пункції, щоб вивести надлишок ліквору і знизити тиск на головний мозок.

Особливу увагу приділяють профілактиці та лікуванню запальних захворювань тканин головного мозку і його оболонок. Для цього робляться наступні кроки:

Санація вушного каналу, носової порожнини та пазух. Для цього їх профілактично обробляють бактерицидними розчинами.

Тампонада. Якщо утворилося сполучення між носовою порожниною і вушними каналами, то після їх санації проводять їх тампонаду, тобто, перекривають доступ для мікроорганізмів із навколишнього середовища.

Антибіотики широкого спектру. У профілактичних цілях призначають антибактеріальні препарати, що впливають на більшість видів бактерій.

Якщо ці заходи не допомагають і з’являються ознаки запалення, призначається більш агресивне лікування, зокрема, введення антибіотиків безпосередньо в спинномозковий канал, через який вони з струмом ліквору потрапляють до мозку.

Але також може знадобитися і хірургічне лікування: якщо кістки черепа роздроблені, якщо вони зміщені, якщо пошкоджені мозкові оболонки, якщо сформувалася велика гематома. У цьому випадку нейрохірург розробляє план операції індивідуально в кожному окремому випадку.

Лікування ускладнень переломів основи черепа підбирається індивідуально, залежно від тяжкості та характеру ушкодження.

Лікування перелому основи черепа проводиться на основі даних рентгеноскопії

Перша допомога при переломі основи черепа

При підозрі на перелом основи черепа необхідно виконати наступну послідовність дій:

Викликати швидку допомогу! При травмах головного мозку медичну допомогу необхідно надати як можна швидше.

Промити рану. Якщо на місці удару залишилася рана, її необхідно промити чистою водою або перекисом водню, а також накласти на неї стерильну пов’язку.

Обмежити пересування. При таких травмах не можна пересуватися, найкраще – відразу лягти й чекати швидкої допомоги.

Покласти потерпілого. Якщо він знаходиться у свідомості, то необхідно укласти на спину так, щоб голова перебувала на піднесенні. Якщо ж він непритомний, то необхідно укласти на непострадавший бік або на спину, але повернувши голову на бік. Це необхідно, щоб при блювоті він не захлинувся блювотними масами.

Розстебнути одяг, забезпечити доступ свіжого повітря.

Полегшити болі можна, якщо прикласти до місця удару пакет з льодом.

Такі дії допоможуть знизити ймовірність додаткових травм, але не скасовують необхідність отримання повноцінної і кваліфікованої медичної допомоги.

Источник

Перелом основи черепа: симптоми та перша допомога, методи лікування травми, ускладнення

Причини травми
Види переломів основи черепа
Симптоми і ознаки перелому основи черепа
Перша допомога при переломі основи черепа
Лікування перелому основи черепа
Хірургічне лікування переломів основи черепа
Консервативне лікування переломів
Ускладнення і наслідки перелому
Відновлення після травми

Перелом основи черепа – це серйозна (а нерідко — загрозлива життя) травма, при якій порушується цілісність кісток, що захищають головний мозок.

Згідно зі статистикою, на таку травму припадає близько 10% усіх черепно-мозкових травм. Найбільш часто порушення цілісності кісток черепа трапляється в результаті дорожньо-транспортних пригод і падінь з великої висоти. Наслідки перелому дуже часто стають причиною інвалідності людини.

Причини травми

Найпоширеніша причина перелому основи черепа – це дорожньо-транспортні пригоди. Особливо це стосується аварій, що сталися через перевищення швидкості. Саме тому дане пошкодження так широко поширене серед авто/мотогонщиків.

Друга за поширеністю причина перелому основи черепа – це падіння з великої висоти. Це може статися на виробництві (наприклад, на споруджуваному об’єкті).

Перелом кісток черепа може статися в результаті удару по голові важким предметом, що нерідко трапляється під час бійки. Треба відзначити, що найчастіше такі травми трапляються тоді, коли людина перебуває в стані алкогольного або наркотичного сп’яніння.

Небезпека травми пов’язана з тим, що в результаті перелому виникає загроза ушкодження головного мозку. Це може статися по одному з наступних механізмів:

Механічний вплив на тканину мозку кістковими відламками.
Внутрішні крововиливи.
Ушкодження мозкових оболонок і подальше їх інфікування.

Види переломів основи черепа

Класифікація переломів основи черепа досить обширна. Вона включає в себе наступні характеристики:

По механізму виникнення травми і розташування кісткових відламків відносно один одного:

Втиснутий. Дуже небезпечний вид перелому, так як при цьому ушкоджуються всі мозкові оболонки, і відбувається здавлювання мозку.
Лінійний. Вважається прогностично сприятливим і не небезпечним варіантом травми.
Осколковий. Супроводжується травматизацією мозкових оболонок, судин речовини головного мозку. Якщо осколки кісток зашкодять мозкові синуси, результат травми буде летальним.
Дірчастий. Відбувається внаслідок вогнепальних поранень черепа. Має вкрай несприятливий прогноз.

По локалізації лінії зламу:

Переломи в області задньої черепної ямки. Супроводжуються появою завушних гематом та пошкодження слухового нерва.
Переломи в області середньої черепної ямки. Трапляються в 50% випадків. Лінія зламу нерідко переходить на піраміду скроневої кістки.
Переломи в області передньої мозкової ямки. Для даної травми характерний так званий «симптом окулярів» — кільцеподібна гематома навколо очного яблука, яка зазвичай з’являється на 2-3 добу після травми.

За зовнішнім виглядом лінії зламу переломи бувають:

Поперечні. Формуються внаслідок удару в потиличну частину голови.
Поздовжні. Формуються при ударі в голову збоку.
Діагональні;
З відривом верхівки піраміди скроневої кістки.

Симптоми і ознаки перелому основи черепа

Ознаки перелому черепа багато в чому залежать від локалізації травми та її тяжкості. Разом з тим можна виділити ряд загальних симптомів перелому основи черепа:

Інтенсивний головний біль. Нерідко вона носить розпираючий, і навіть пульсуючий характер і посилюється при щонайменшої спроби повернути головою. Наростання головного болю прогресує паралельно з набряком головного мозку.
Анізокорія, або неоднаковий діаметр зіниць. Даний симптом дуже характерний для переломів, що ускладнилися внутрішньомозковим крововиливом.
Запаморочення.
Нудота і блювота, після якої не настає поліпшення самопочуття.
Порушення свідомості. Даний ознака може зустрічатися в різних формах, починаючи від легкого оглушення і закінчуючи комою.
Ликворея. Так у медичній літературі називається витікання спинномозкової рідини. Ликворея може бути вушної і назальної. Іноді в спинномозковій рідині простежуються прожилки крові.
Мимовільне сечовипускання і дефекація.
При пошкодженні довгастого мозку може спостерігатися порушення дихання, кровообігу та інших життєво важливих функцій.
Підшкірна емфізема. Ця ознака спостерігається при проникненні бульбашок повітря в підшкірну жирову клітковину. При цьому при пальпації (обмацуванні шкіри) під пальцями буде виникати характерне відчуття, що нагадує хрускіт снігу.

Для перелому, що виник в області передньої черепної ямки, характерна параорбитальная гематома. Це кольцевидный синець навколо очей. Медики називають це «симптом окулярів» або «очима єнота».

Перша допомога при переломі основи черепа

При найменшій підозрі на травму голови потрібно терміново викликати швидку допомогу. Перелом основи кістки черепа становить безпосередню загрозу життю і здоров’ю людини, тому дорога кожна хвилина.

До приїзду бригади швидкої допомоги потерпілому необхідно надати долікарську допомогу. Вона включає в себе наступні заходи:

Якщо у людини є затемнення свідомості, потрібно подбати про те, щоб надати тілу стабільне положення на боці. Це потрібно для того, щоб уникнути аспірації (заковтування) блювотних мас.
Огляньте рану. Якщо є кровотеча, то його треба спробувати зупинити. У більшості випадків для цього достатньо давлючої пов’язки.
Важливо забезпечити потерпілому приплив свіжого повітря. З цією метою треба розстебнути комір (розв’язати краватку, шарф тощо).
Якщо є можливість, потрібно провести первинний туалет рани обробити її розчином антисептика (наприклад, пероксид водню). Якщо під рукою нічого немає, ранову поверхню треба прикрити сухою чистою серветкою.
Важливо простежити за тим, щоб людина не рухався. В іншому випадку може статися вторинне зміщення кісткових уламків і тяжкість травми посилиться.
В якості знеболюючого засобу можна використовувати грілку з льодом. Перш ніж прикладати до шкіри, її треба обов’язково загорнути в сухе рушник, щоб уникнути обмороження.

Лікування перелому основи черепа

Лікуванням перелому основи черепа займаються нейрохірурги. Лікувальна тактика залежить від характеру травми, її тяжкості, наявності ускладнень, а так само від індивідуальних особливостей пацієнта.

Лікування перелому переслідує наступні цілі:

Профілактика набряку головного мозку.
Зупинка кровотеч і ліквореї (витікання спинномозкової рідини).
Профілактика інфікування ран з використанням антибіотиків широкого спектра дії.

В цілому можна виділити дві стратегії лікування: консервативне і оперативне.

Хірургічне лікування переломів основи черепа

Оперативне лікування переломів черепа показано в наступних випадках:

Розтрощення травми.
Формування внутрішньочерепних гематом.
Переломи, що викликали здавлювання мозку (вдавлені переломи).
Безперервна ликворея.
Рецидивуючі (повторювані) гнійні ускладнення.

Найчастіше хірургічне лікування має на увазі під собою трепанацію черепа, яку обов’язково виконують під наркозом. В ході втручання лікар виробляє декілька отворів у черепі, через які він зупиняє кровотечу, видаляє кісткові відламки і чужорідні тіла.

При наростання внутрішньочерепного тиску може бути проведена одна або кілька люмбальних (спинномозкових) пункцій.

Консервативне лікування переломів

Консервативна тактика спрямована на запобігання набряку головного мозку і вторинного інфікування.

Для недопущення набряку мозку пацієнтам вводяться діуретичні (сечогінні) препарати. Залежно від тяжкості стану це може бути манітол, фуросемід або діакарб. Режим дозування і тривалість введення підбираються індивідуально для кожного випадку.

З метою профілактики інфікування рани використовуються антибіотики широкого спектру дії. У деяких ситуаціях необхідно ендолюмбального введення препарату, тобто безпосередньо в спинномозковий канал.

Під час лікування хворий повинен дотримувати строгий постільний режим, інакше всі зусилля лікарів підуть нанівець. Голова пацієнта повинна весь час трохи підніматися над рівнем тулуба, щоб покращувати відтік ліквору (спинномозкової рідини). Тривалість постільного режиму визначається тяжкістю травми і загальним самопочуттям потерпілого.

У відновлювальному періоді пацієнту призначають курси вазоактивної та ноотропної терапії, поліпшують процеси мікроциркуляції та обміну речовин у головному мозку. З цією метою використовуються такі препарати, як билобил, цинаризин, вінпоцетин, мексидол,актовегін, вінпоцетин і т. д. Спочатку вони вводяться внутрішньовенно або внутрішньом’язово (зазвичай 10-12 процедур), а потім приймаються у вигляді таблеток.

Ускладнення і наслідки перелому

Ускладнення і наслідки перелому черепа часто стають причиною інвалідності людини та істотно знижують якість життя. Деякі особливо серйозні пошкодження можуть привести до летального результату.

Перелом основи черепа може ускладнитися наступними станами:

Інфікування рани і розвиток запальних захворювань: менінгіт, енцефаліт, менінго-енцефаліт, абсцеси головного мозку і т. д. Виникає внаслідок пошкодження кістковими відламками мозкових оболонок і м’яких тканин.
Струс головного мозку.
Кровотеча. Формування внутрішньочерепних гематом. Дане ускладнення може виникнути відразу після травми, так і через деякий час.
Головні болі. Мігрені.
Посттравматична епілепсія.
Постійні запаморочення.
Порушення рівноваги. Виникає при пошкодженні вестибулярного апарату.
Порушення сприйняття запахів (патосмия).
Порушення мови (дизартрія).
Порушення тактильної функції та чутливості.
Порушення рухової функції (паралічі і парези).
Зниження пам’яті та інтелектуальних функцій (деменція).

Відновлення після травми

Відновлення після такої травми, перелом основи черепа, проходить довгостроково. Не завжди відновлення відбувається в повній мірі. Поєднані пошкодження нерідко залишають після себе певний неврологічний дефіцит (втрата або порушення будь-якої функції). Найчастіше це порушення рухової функції (парез або параліч), зниження пам’яті, слуху, порушення мови і т. д.

Разом з тим успіх реабілітації багато в чому залежить від самого пацієнта. Зокрема, від того, наскільки точно і правильно він виконує лікарські приписи. У цьому плані важливу роль відіграє підтримка близьких людей і родичів.

В комплекс реабілітації обов’язково повинна входити лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні методи лікування, масаж, заняття на спеціальних тренажерах.

Деколи для відновлення після травми потрібна допомога висококваліфікованого психолога. Це не дивно, адже кожна людина дуже важко переживає з приводу серйозних проблем зі здоров’ям, особливо якщо вони стали причиною інвалідності і порушили звичний уклад життя.

Источник статьи: https://diagnoza.net.ua/travmatologiya/perelom-osnovi-cherepa-simptomi-ta-persha-dopomoga-metodi-likuvannya-travmi-uskladnennya.html

Источник