Перелом основания черепа на рентгене
Рентгенодиагностика повреждений черепа Практикум для врачей интернов и ординаторов Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики ЯГМА
Наши ошибки при рентгенодиагностике переломов костей свода и основания черепа составляют 30% Мы недооцениваем свою роль в судебномедицинской экспертной оценке
Причины ошибок • Сложная рентгеноанатомическая картина черепа • Многообразие вариантов строения костей свода черепа • Методические трудности рентгеновского исследования • Несоответствие клинической и рентгенологической картины
Многообразие рентгеновской картины • • • Метотопические швы Непостоянные кости Истончение кости Дефекты кости Разнообразие сосудистого рисунка
Сложность анатомии
Мозговой череп – 8 костей
Лицевой череп 14 костей
Варианты строения черепа
Рентгенография мозгового черепа
Тактика комплексного рентгеновского исследования строго зависит от клинической картины ЧМТ
Трудности рентгеновского исследования • Исследование в вынужденном положении, на палатном аппарате, при наличии сочетанной травмы • Невозможность выполнить все необходимые методики ВЫХОД- правильная тактика исследования
Сотрясение головного мозга (перелома костей свода и основания нет) • Обзорная рентгенография черепа в двух проекциях • При наличии показаний рентгенография лицевого скелета, костей носа
Рентгенография мозгового черепа в боковой проекции • При всех исследованиях черепа
Рентгенография мозгового черепа в прямой проекции • При всех исследованиях черепа
Ушиб головного мозга (наличие или отсутствие переломов 50/50) • Обзорная рентгенография в двух проекциях (с учетом очаговой симптоматики) • Рентгенография затылочной кости • Передний полуаксимальный снимок • Рентгенография лицевого скелета • Касательный, контактный снимок
Рентгеновская семиотика переломов костей свода и основания черепа • – Прямые признаки Линия перелома симптом яркости симптом зигзагообразности симптом петлеобразования
Симптомы петлеобразования и зигзагообразности
Симптомы петлеобразования, зигзагообразности
Продолженные переломы
Линейный перелом
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности • Линейный перелом теменной кости справа с признаками перехода на левую половину черепа
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности • Множественные линейные переломы костей свода черепа слева с переходом на его правую половину и на основание черепа в области границы передней и средней черепной ямы
Переломы лобной или затылочной костей (схема)
Передняя аксиальная проекция • Рентгенография затылочной кости и области задней черепной ямы
Перелом затылочной кости • На рентгенограмме затылочной кости определяется линейный перелом без признаков перехода на основание черепа
Дырчатые и вдавленные переломы костей свода черепа Импрессионный перелом Депрессионный перелом
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности, деформации • Импрессионный перелом теменной кости
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности, деформации • Депрессионный перелом теменной кости
Множественные линейные переломы
Перелом основания черепа • Обзорная рентгенография в двух проекциях (с учетом очаговой симптоматики) • Передняя черепная ямы – передний полуаксиальный снимок • Задняя черепная яма – задний аксиальный снимок, рентгенография височных костей по Стенверсу • Средняя черепная яма – рентгенография височных костей по Шюллеру
Перелом основания черепа
Линейный перелом височной и затылочной костей
Перелом основания черепа
Перелом основания черепа • Перелом основания черепа на границе средней и передней черепной ямы (передние клиновидные отростка)
Перелом основания черепа • Перелом основания черепа на границе средней и задней черепной ямы
Рентгеновская семиотика переломов свода и основания черепа Косвенные признаки • Переломы, продолженные на основание черепа • Снижение воздушности придаточных пазух носа
• Перелом основания черепа • Несимметричное снижение воздушности сосцевидного отростка и височной кости
Рентгенография основания черепа
Рентгенография основания черепа (по Шюллеру, Стенверсу)
Субдуральная, внутримозговая гематома • Рентгенография черепа для выявления вероятных повреждений костей свода и основания
Варианты рентгенографии лицевого скелета а а б в
Это мы должны делать • Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях
Это мы должны делать • Рентгенография верхней части лицевого скелета
Рентгенография лицевого черепа
Повреждение лицевого скелета • • • Рентгенография лицевого скелета Рентгенография костей носа Рентгенография скуловой кости Рентгенография нижней челюсти Рентгенография в связи с вероятным переломом верхней челюсти
Рентгенография лицевого скелета в прямой проекции
Рентгенография лицевого скелета в прямой проекции
Схема основных переломов скуловой кости
Глазница
Перелом скуловой кости и края орбиты
Рентгеновская анатомия костей носа
Перелом костей носа
Перелом спинки носа
Переломы края орбиты
Перелом верхней челюсти
Фор1 -2 -3
Перелом верхней челюсти ФОР -1
Перелом верхней челюсти (Фор 1)
Перелом верхней челюсти (Фор 2)
Перелом верхней челюсти (Фор 3)
Перелом верхней челюсти
Перелом верхней челюсти
Перелом передней стенки в/челюстной пазухи
Виды переломов нижней челюсти
Двойной ангулярный перелом нижней челюсти
Открытый косой ментальный перелом
Открытый косой ментальный перелом
Перелом основания суставного отростка нижней челюсти справа
Вывих в нижнечелюстном суставе
Состояние после трепанации черепа
Костно-пластическая трепанация
Резекционная трепанация
Остеолиз по краям дефекта
«Старый» перелом
Примерные описания
82
• На рентгенограмме костей свода и основания черепа в левой боковой проекции определяется: линейный перелом теменной и височной костей 83
• На краниограмме в левой боковой проекции определяется: линейный перелом теменной и височной костей слева с признаками перехода на основание в области средней черепной ямы и на правую половину черепа. 84
• На фрагменте рентгенограммы черепа в правой боковой проекции определяется: вдавленный импрессионный перелом правой височной кости, сопровождающийся возникновением множественных, радиально расположенных линейных переломов. Убедительных признаков перехода повреждения на основание черепе не получено (радиальные линии не распространяются до уровня проекции основания). Основная пазуха воздушна. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму черепа в передней проекции и касальныйц снимок зоны повреждения для оценки степени смещения костных фрагментов в полость черепа.
• На рентгенограмме черепа в правой боковой проекции определяется: признаки неполностью визуализированного вдавленного перелома теменной кости, сопровождающегося множественными линейными повреждениями, расходящимися радиально от зоны основного повреждения и переходящие на левую теменную кость, лобную кость справа и, вероятно, правую височную кость. Убедительных признаков перехода повреждений на основание черепа не отмечается. • Основная пазуха воздушна. Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму черепа в передней проекции. В случае необходимости будет показан контактный и касательный снимки зоны повреждения.
• На рентгенограмме затылочной кости (задняя полуаксиальная проекция) определяется: линейный косой перелом затылочной кости в виде линии перелома высокой яркости с симптомом петлеобразования без признаков перехода на основание черепа. Большое затылочное отверстие не деформировано. Воздушность височных костей сохранена и симметрична с обеих сторон.
• На обзорной рентгенограмме черепа в правой боковой проекции определяется: не полностью визуализированный вдавленный, импрессионный перелом теменной кости со смещением внутренних краев костных отломков в полость черепа, с признаками продолженных, линейных повреждений, переходящих через сагиттальный шов на левую теменную кость. Данных за распространение повреждения на основание черепа не отмечается. Основная пазуха воздушна. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму черепа в прямой проекции и касательный снимок зоны повреждения.
• На рентгенограмме лицевого черепа в передней проекции определяется: двойной перелом скуловой кости слева в области лобного и носового отростков ее с переходом нижний и наружный края левой орбиты, с деформацией края орбиты за счет умеренного смещения костных отломков. Полное отсутствие воздушности левой верхнечелюстной пазухи, вероятно, за счет гемосинуса, частичное снижение воздушности решетчатого лабиринта слева. Признаков пневмоэнцефалон не отмечается.
• На рентгенограмме костей носа в левой боковой проекции определяется: поперечный перелом спинки носа на уровне средней трети ее со смещением отломков по ширине м выраженной деформацией спинки. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму костей носа в правой боковой проекции, а также снимок лицевого скелета. • Прошу уточнить наличие клинических симптомов перелома верхней челюсти по Фор-2.
• На рентгенограммах нижней челюсти в передней и левой боковой проекциях определяется: косой, ментальный, открытый перелом левой ветви нижней челюсти в зоне 3. с умеренным смещением отломков по ширине. Признаки поперечного перелома 1 зуба справа на истмальном уровне. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму нижней челюсти в правой боковой проекции.
• На рентгенограмме черепа в передней проекции определяется: двойной перелом нижней челюсти косой открытый ментальный перелом нижней челюсти слева на уровне 3 -4 со смещением отломков по ширине и выраженной деформацией края нижней челюсти, косой перелом основания суставного отростка справа со смещением отломков по ширине Для уточнения показана рентгенография нижней челюсти в прямой и двух боковых проекциях.
• На рентгенограмме серепа в левой боковой проекции определяется: состояние после костно-пластической трепанации свода черепа в области правой теменной кости. Положение костного трепанационного фрагмента правильное. Костных деструктивных и иных воспалительных изменений в зоне трепанации не отмечается.
• На рентгенограмме черепа в правой боковой проекции определяется: состояние после костно-пластической трепанации теменной кости справа. Явления выраженного остеолиза по краям костного трепанационного фрагмента и смежных участков костей свода черепа. Костных деструктивных, секвестральных и иных воспалительных изменений не отмечается. Металлические инородные тела в проекции зоны трепанации – хирургические швы.
Источник
Своевременная диагностика переломов основания черепа с наступлением теплого времени года становится еще более актуальной задачей в связи с усилением движения транспорта, особенно мотоциклистов, вследствие чего учащаются дорожно-транспортные происшествия. Также в это время активизируется криминогенная прослойка общества, и, как следствие, растет число «уличных» травм, а также травм, полученных вследствие террористических актов. Черепно-мозговые травмы нередко встречаются у пострадавших во время природных и техногенных катастроф.
Диагностика переломов основания черепа
При поступлении, особенно массовом, больных с черепно-мозговыми травмами необходимо учитывать при планировании тактики их обследования и лечения такие основные факторы, как:
- тяжесть состояния;
- данные осмотра хирургом;
- неврологическую симптоматику;
- механизм возникновения травмы.
Очередность и методика обследования
Очередность, объем и методика обследования определяются тяжестью состояния больного. При массовых поступлениях обязательна медицинская сортировка.
Пациенты в тяжелом состоянии
В первую очередь обследование проводится тяжелобольным, лицам, находящимся в коматозном состоянии или со спутанным сознанием, в двигательном возбуждении. В последнем случае целесообразно для купирования возбуждения ввести внутривенно 10-15 мл 0,5% новокаина за 10-15 минут до проведения рентгенографии.
Рентгенография производится лишь в минимально необходимом объеме, то есть фронтальная + боковые краниограммы. При этом нельзя резко поворачивать голову больного, а для правильности проекции нужно перемещать рентгеновскую трубку и кассету. При этом зачастую применяется передвижной (палатный) рентген аппарат, в котором не предусмотрено применение отсеивающих растров, что обуславливает более низкое качество снимков, чем на стационарных аппаратах.
Пациенты c травмами средней и легкой степеней тяжести
Во вторую очередь обследуются больные с черепно-мозговыми травмами средней и легкой степеней тяжести и, желательно, сразу же на стационарном рентген аппарате, с применением отсеивающих решеток (растров). При возможности сразу же помимо обязательных 2-х обзорных краниограмм желательно выполнить дополнительные снимки в специальных проекциях (в зависимости от симптоматики) для более точной локализации хода линии перелома и, следовательно, выявления вероятного повреждения черепных нервов, сосудов и прочих структур.
По окончании «аврального» графика работы отделения скорой помощи больным первой очереди необходимо провести на стационарном рентген аппарате дополнительные исследования в специальных проекциях (орбиты, височных костей, височно-нижнечелюстного сустава, придаточных пазух носа, аксиальные и полуаксиальные проекции) для уточнения локализации линии перелома, причем первые три из них обязательно попарно (для контрлатеральных зон) при одинаковых режимах работы рентген аппарата и проявления.
Ход линии перелома основания черепа
В общем случае ход линии перелома по основанию черепа можно представить таким же, какой он был бы при ударе по соответствующему краю полусферической фарфоровой чашки. Наиболее типичны следующие варианты:
| Место приложения травмирующей силы | Ход линии перелома |
|---|---|
| Затылок | Вдоль продольной оси основания черепа с возможными ответвлениями к большому затылочному отверстию |
| Лоб | По диагонали спереди назад с возможным пересечением гипофизарной ямки |
| Подбородок | Вдоль границ средней черепной ямы с высокой вероятностью образования замкнутого овала, вытянутого в поперечном направлении |
| В переносицу и под основание носа | Повреждение передней черепной ямы, решетчатой кости в сочетании с переломами верхней челюсти по Ле Фор-2, -3 |
| Падение с высоты на вытянутые ноги | Замкнутое кольцо линии перелома вокруг большого затылочного отверстия с возможным внедрением этого костного сегмента внутрь структур головного мозга |
Таблица рентгеновских укладок для диагностики переломов основания черепа
Существенную помощь в определении тактики исследования может оказать следующая сводная таблица рентгеновских укладок для диагностики переломов основания черепа:
| Симптоматика | Повреждение черепной ямы | Вероятное повреждение пары черепных нервов | Рентгеновская укладка |
|---|---|---|---|
| Из носа: кровотечение, ликворея, выхождение мозгового детрита; кровоизлияния под конъюнктиву глаза, выпячивание и смещение глаза, подкожная эмфизема орбит и век, нарушение обоняния, эйфория, неадекватность поведения, снижение чувствительности в области надбровья | Передней | 1-й | Обзорные краниограммы, передняя полуаксиальная, аксиальная, по Резе |
| Из уха: кровотечение, ликворея, выхождение мозгового детрита; рвота кровью, эмфизема области сосцевидного отростка, ограничение открывания рта, слепота или (чаще) снижение зрения на 1 глаз, птоз верхнего века, диплопия, асимметрия лица, диэнцефальные нарушения, снижение слуха на оба или (чаще) на одно ухо | Средней | Со 2-ой по 6-ю | Обзорные краниограммы, височно-челюстного сустава, по Шюллеру, по Майеру |
| Очень тяжелое состояние, голова запрокинута, затылочные мышцы напряжены, ослабление рвотного и кашлевого рефлексов, осиплый голос, отклонение языка в сторону, головокружение, нарушение статики, припухлость тканей позади сосцевидного отростка, а также подкожная эмфизема | Задней | С 10-й по 12-ю | Обзорные краниограммы, задняя полуаксиальная, по Стенверсу |
В случае предъявления претензий по поводу возможного превышения основных пределов доз на пациента в связи с выполнением целой серии рентгенограмм «НРБ-99» и «СанПиН-99» в пунктах 3.1.3. и 9.10. дают разъяснение: «пределы доз облучения пациентов с ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ целями — не устанавливаются», однако рентгенлаборант обязан всегда, даже при массовом поступлении больных, применять комплекс мероприятий, направленных на снижение лучевой нагрузки на пациентов и персонал.
Клинические симптомы перелома основания черепа
Изолированные переломы основания черепа встречаются реже, чем сочетанные с переломами свода либо с продолженными линейными из свода на основание черепа и пирамиды височных костей.
Нарушение целостности мозговых оболочек проявляется ликвореей из носа или ушей, проникновением воздуха в полость черепа (пневматоцеле) в виде четкоконтурного просветления от плоского воздушного пузыря.
Кроме перечисленных клинических симптомов, могут иметь место и другие изменения на краниограммах:
| Локализация | Характеристика |
|---|---|
| Переломы передней черепной ямы | Вертикальные линей? |